1、餐后血糖的重要性与胰岛素强化治疗方案餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献的贡献胰岛素强化方案胰岛素强化方案意大利糖尿病门诊3284名2型糖尿病患者在一周内9次SMBG中出现餐后高血糖的频率*全血中(10 mmol/L 血浆）绝对餐后血糖水平8.89 mmol/L(160 mg/dL)iBonora E,et al.Diabetologia.2006;49(5):846.餐后餐后血糖血糖升高的升高的次数次数*患者比例患者比例(%)HbA1c 7%HbA1c 7%
2、0/9 28.3 8.4 1-3/9 33.3 19.2 4-6/9 23.9 28.1 7-9/9 14.5 44.2 2型糖尿病患者的餐后高血糖患病率很高型糖尿病患者的餐后高血糖患病率很高84%的参与者在同一周内的3天出现9次监测中有1次以上餐后读数*偏高;HbA1C10.2%）,PPG对高血糖的影响仍超过对高血糖的影响仍超过25%随着随着HbA1c下降，下降，PPG对高血糖的影响增加（对对高血糖的影响增加（对HbA1c 水平水平7.3%的患者影响接近的患者影响接近70%），），表示表示PPG水平是获得中等到良好血糖控制的重要组成部分水平是获得中等到良好血糖控制的重要组成部分1008060
3、4020010.2HbA1cFPGPPGppg对高血糖的影响（对高血糖的影响（%）控制餐后血糖更有助于实现控制餐后血糖更有助于实现HbA1c 达标达标空腹空腹为期为期12周的治疗前周的治疗前 一天的时间一天的时间*早餐前早餐前血糖血糖(mmol/L)13.911.18.35.6HbA1c 7%HbA1c 7%血糖血糖(mmol/L)为期为期12周的治疗后周的治疗后 13.911.18.35.6*三次餐前检测分别在三次餐前检测分别在7:00,13:00,和和 19:00;三次餐后检测在每顿饭结束后三次餐后检测在每顿饭结束后90分钟，睡前检测在分钟，睡前检测在23:00Woerle H,et al
4、.Diabetes Res Clin Pract.2007;77(2):280-285.早饭后早饭后午饭前午饭前午饭后午饭后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡时睡时空腹空腹一天的时间一天的时间*早餐前早餐前早饭后早饭后午饭前午饭前午饭后午饭后晚饭前晚饭前晚饭后晚饭后睡时睡时和和HbA1c7%的患者相比，达到的患者相比，达到HbA1c7%的患者餐后血糖显著较低的患者餐后血糖显著较低164例患者，基线例患者，基线HbA1c8.7%，治疗，治疗3个月后结果比较个月后结果比较 餐后血糖达标明显提高总体血糖达标率餐后血糖达标明显提高总体血糖达标率HbA1C达标率达标率*(%)Woerle HJ,et al.Di
5、abetes Research and Clinical Practice2007;77:280*HbA1c7.0%为达标IDF2014版餐后血糖管理指南：版餐后血糖管理指南：餐后血糖有害，必须受到关注餐后血糖有害，必须受到关注餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献的贡献胰岛素强化方案胰岛素强化方案符合生理配比符合生理配比有效安全降糖有效安全降糖简约强化方案简约强化方案预混胰岛素类似物较预混人胰岛素对控制PPG效果更好比较内容比较内容预混胰岛素类似物预混胰岛素类
6、似物或预混人胰岛素或预混人胰岛素证据强度证据强度*FBG水平PPG 水平HbA1c 水平低血糖体重全因死亡率,CVD死亡率,CVD发病率效果相似效果相似效果相似效果相似倾向于预混胰岛素类似物尚无结论高高高中中低CVD=心血管疾病*证据强度定义:高=未来的研究很难改变我们对这一预估结果的信心；中=未来的研究可能会对我们对这一预估结果的信心产生重要影响且可能会改变原先的预估结果；低=未来的研究可能会对我们对这一估计结果的信心产生重要影响且非常有可能会改变原先的预估结果Qayyum R,et al.Ann Intern Med.2008;149(8):549-559.非糖尿病患者餐时/基础生理性分泌
7、比例约为1:1非糖尿病患者的基础胰岛素分泌量大约是全天胰岛素总量的50%推测的基础胰岛素占全天胰岛素分泌比例：健康正常人：健康正常人：50.13.1%肥胖正常人：肥胖正常人：45.22.2%Polonsky KS et al.J Clin Invest 1988;81:442-4824小时胰岛素分泌曲线小时胰岛素分泌曲线(每隔每隔15-30分钟采血一次分钟采血一次)健康正常人健康正常人(n=14)肥胖正常人肥胖正常人(n=15)204060801001201401600080012001600200024000400胰岛素水平（胰岛素水平（U/ml）时间（时间（hours）优泌乐50：符合生理
8、配比的预混胰岛素优泌乐优泌乐5050%赖脯胰岛素赖脯胰岛素+50%精蛋白锌赖脯胰岛素精蛋白锌赖脯胰岛素餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献的贡献胰岛素强化方案胰岛素强化方案符合生理配比符合生理配比有效安全降糖有效安全降糖简约强化方案简约强化方案Rosenstock J,et al.Diabetes Care 2008;31:20-25 24时间（周）时间（周）甘精胰岛素口服降糖药物甘精胰岛素口服降糖药物血糖控制不佳的血糖控制不佳的2型糖尿病患者型糖尿病患者*P
9、PT 组：优泌乐组：优泌乐 MIX50 TID n=187随机分组随机分组BBT组：甘精胰岛素组：甘精胰岛素QD+优泌乐优泌乐TID n=187240*血糖控制不佳定义为HbA1c 7.5%但 12%所有患者至少注射甘精胰岛素90天(30 IU/天)研究设计优泌乐优泌乐50 TID（Prandial Premixed Therapy,PPT）和甘精胰岛素和甘精胰岛素/优泌乐优泌乐(Basal Bolus Therapy,BBT)16*p0.05(PPT终点终点 vs BBT终点终点)研究结果：研究结果：8点血糖谱点血糖谱Rosenstock J,et al.Diabetes Care 2008
10、;31:20-25 Data on file,2006 Eli Lilly&Company06121824*优泌乐 MIX50 TID+OAMs Basal/Bolus+OAMs*p=0.026.006.507.007.508.008.509.009.50时间时间（周）（周）6.78%*6.95%*p=0.02研究结果：HbA1C变化基线水平研究终点HbA1C（%）18日总胰岛素用量（Unit）P0.002123 69u146 85u52 24u55 28uPPT VS BBT 方案：方案：研究终点时研究终点时BBT组胰岛素用量显著高于组胰岛素用量显著高于PPT组组Rosenstock J,e
11、t al.Diabetes Care 2008;31:20-25 Data derived from Rosenstock J,et al.Diabetes Care 2008;31:20-25 2.8 mmol/L(50 mg/dL)3.3 mmol/L(60 mg/dL)4 mmol/L(72 mg/dL)5.97.388.288.280.279.145.0 46.561.555.619.320.80204060801000204060801005.9发作次数/每年/每人88.280.279.146.555.620.8基础/餐时+OAMs 优泌乐MIX50TID+OAMs 88.261.5
12、45.019.3PPT VS BBT 方案：证实的低血糖发生率相同24周的研究中发生过一次以上证实的低血糖的患者比例(%)4 mmol/L(72 mg/dL)3.3 mmol/L(60 mg/dL)2.8 mmol/L(50 mg/dL)20PPT VS BBT 方案：方案：研究终点两组患者的体重增加相似研究终点两组患者的体重增加相似研究终点时的体重增加（Kg）4.0 4.2kg4.5 4.4kgP=0.224Rosenstock J,et al.Diabetes Care 2008;31:20-25 餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖：一个越来越重要的问题餐后高血糖的患病率和危害餐后
13、高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：对餐后高血糖的重要性：对HbA1c的贡献的贡献胰岛素强化方案胰岛素强化方案符合生理配比符合生理配比有效安全降糖有效安全降糖简约强化方案简约强化方案给药次数越少患者依从性越高Diabetes Care 31:415419,2008平均剂量服药依从性平均剂量服药依从性(%)79696551020406080100QD BID TID QID 患者依从性差导致HbA1c控制不佳Lancet 1997;350:150510依从性指数依从性指数(胰岛素剂量胰岛素剂量/年年)因糖尿病酮症酸中毒入院患者因糖尿病酮症酸中毒入院患者未因糖尿病酮症酸中毒入院未因糖尿病酮症酸
14、中毒入院0200400600800100012004567891011121314R2=0.39P0.001HbA1c依从性差的患者死亡风险升高3.2倍Diabetes Care 31:415419,2008患者生存率患者生存率%1.000.750.500.250.00051015依从性差组依从性差组HR3.2胰岛素正常使用胰岛素正常使用胰岛素使用少于处方剂量胰岛素使用少于处方剂量随访年随访年随访随访11年年三针预混胰岛素强化治疗方案被正式推荐2007版中国2型糖尿病防治指南：在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射(餐时基础胰岛素)2010、2013版中国2型糖尿病防治指南：每日多次皮下注射可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗2型糖尿病胰岛素治疗途径
