1、1ppt课件美国医师学会（美国医师学会（ACPACP）美国医师协会经常发表指导性的临床实践指南 用于规范统一临床诊疗ACP指南是为临床医生及住院的成年患者所 制定。这些推荐应用ACP指南等级系统，通过对已发表的临床研究数据进行系统的回顾分析而得出。2ppt课件 美国医师学会（美国医师学会（ACPACP）发表了对）发表了对住院患者采用强化胰岛素治疗进行血糖住院患者采用强化胰岛素治疗进行血糖控制的临床实践指南，控制的临床实践指南，旨旨在总结对于合并或未合并糖尿病的住院患者，强化胰岛素治疗实现不同血糖控制目标，与患者健康转归的相关性。该指南发表于2011年内科医学年鉴（Ann Intern Med）
2、杂志。3ppt课件 指南推荐依据主要来自Medline和医学文献数据库中发表的相关文献，源于相关研究、综述、述评及专家综述和文献列表中的文章，或登录ClinicalTrial.gov网查阅的尚未公布的研究。关注的主要转归为短期死亡率和关注的主要转归为短期死亡率和低血糖发生率。低血糖发生率。指南基于ACP临床实践指南评分系统对证据和推荐进行分级。4ppt课件推荐推荐1:1:无论是否合并糖尿病，对于非外科无论是否合并糖尿病，对于非外科/内内科科ICUICU患者，患者，ACPACP均不推荐，强化胰岛素疗法均不推荐，强化胰岛素疗法严严格控制血糖格控制血糖（推荐等级：强烈；证据级别：中（推荐等级：强烈；
3、证据级别：中级）。级）。推荐推荐2:2:无论是否合并糖尿病，对于外科重症监无论是否合并糖尿病，对于外科重症监护病房护病房 SICUSICU和内科重症监护病房和内科重症监护病房 MICUMICU患者，患者，ACPACP均不推荐，强化胰岛素治疗使血糖正常化均不推荐，强化胰岛素治疗使血糖正常化（推荐等级：强烈，证据级别：高级）（推荐等级：强烈，证据级别：高级）.推荐推荐3:3:若若SICUSICU或或MICUMICU患者采用胰岛素治疗，患者采用胰岛素治疗，ACPACP推荐，其目标血糖为推荐，其目标血糖为7.811.17.811.1（140200 140200 mg/dlmg/dl）（推荐等级：弱，证
4、据级别：中级）（推荐等级：弱，证据级别：中级）。5ppt课件 ACPACP认为认为,无论是糖尿病还是非糖尿无论是糖尿病还是非糖尿病患者，入院时血糖升高的情况十分常见。病患者，入院时血糖升高的情况十分常见。估计在估计在40%40%左右。左右。血糖控制不佳与患者的致血糖控制不佳与患者的致残率、致死率以及花费增残率、致死率以及花费增 加均密切相关。加均密切相关。高血糖与免疫功能下降、心血管高血糖与免疫功能下降、心血管 事件增加、事件增加、血栓形成、感染加重、伤口不愈等问血栓形成、感染加重、伤口不愈等问 题密题密切关联。切关联。对住院患者进行严格的血糖控制于对住院患者进行严格的血糖控制于 医护人员而言
5、是强化劳动，在医护人员而言是强化劳动，在IITIIT (intensive insulin therapy)(intensive insulin therapy)实施过程实施过程中突显中突显 出建立院内多学科团队进行协作的出建立院内多学科团队进行协作的必要性。必要性。6ppt课件7ppt课件已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病院内相关高血糖院内相关高血糖已知糖尿病：住院前已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗接受降糖治疗新诊断糖尿病：住院新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出尿病诊断标准并在出院后进一步确诊院后进一步确诊院内
6、相关高血糖：住院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在院期间血糖升高但在出院后恢复正常出院后恢复正常Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:17981807ADA 20108ppt课件住院患者中，住院患者中，38%38%的患者的患者FBGFBG 7.0mmol/L7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L3 3其中，其中，67%67%已知糖尿病病史，已知糖尿病病史，33%33%未诊为糖尿病未诊为糖尿病住院患者中糖尿病患者比例住院患者中糖尿病患者比例美国12-25%1中国15.1%21.Boord JB,et al.Journal of H
7、ospital Medicine 2009;4(1):35442.广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志 2006.86(12):815-8183.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789829ppt课件中国心脏调查中国心脏调查2 2(n=3,513)(n=3,513)77%77%冠心病患者合冠心病患者合并高血糖并高血糖欧洲心脏调查欧洲心脏调查1 1 (n=3,444)(n=3,444)75%75%冠心病患者冠心病患者合并高血糖合并高血糖已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病(FPGFPG检测检测)血糖正常血糖正常糖尿病前
8、期糖尿病前期新诊断糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)(OGTT)33%33%3%3%23%23%24%24%17%17%44%44%10%10%21%21%25%25%1.Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090 2.2.Hu DY,et al.Eur Heart J 2006;27:2573910ppt课件Chen YX,et al.Journal of Human Hypertension 2008;22:346351N=89811ppt课件高血糖是多种疾病的危险因素高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率危重患者死亡率心肌梗死心肌梗死中风中风手术并
9、发症（感染，伤口愈合延迟）手术并发症（感染，伤口愈合延迟）12ppt课件Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):3001300913ppt课件病死率11.011.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率杨艳敏等.中华医学杂志 2009;89(18):12301233*与血糖4.55.5mmol/L相比，*P0.05P=0.01P=6.5%）的比例胰岛素(n=223)胰岛素+OAD(n=59)OAD(n=140)生活方式(n=27)#*#*#*#与胰岛素组相比，P0.01*与胰岛素+OAD相比，P0.0
10、1与OAD组相比，P215mg/dL215mg/dL（11.9mmol/L11.9mmol/L），采用胰岛素治疗），采用胰岛素治疗强化组：血糖强化组：血糖110mg/dL110mg/dL（6.1mmol/L6.1mmol/L），采用胰岛素治疗），采用胰岛素治疗并且血糖维持在并且血糖维持在8080110mg/dL110mg/dL（4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L）研究对象：研究对象：2000.2.22001.1.182000.2.22001.1.18之间，外科监护病房的之间，外科监护病房的15481548例病人例病人设计：设计：人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 强化治疗组强
11、化治疗组 765 80765 80110mg110mgdldl（4.4-4.4-6.1mmol/L 6.1mmol/L）常规治疗组常规治疗组 783 180783 180200mg200mgdldl（10-10-11.1mmol/L11.1mmol/L）van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136726ppt课件强化治疗达到80110mg/dL的血糖范围，减少死亡率(-34%)、败血症(-46%)、透析(-41%)、输血(-50%)和多元神经疾病(-44%)降低率降低率(%)(%)死亡死亡败血症败血症透析透析多元神经疾病多元神经疾病输
12、血输血34%34%46%46%41%41%44%44%50%50%N=1,548van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136727ppt课件需要在ICU住院2周以上的患者减少39P=0.003P=0.01ICU住院天数住院天数151231287020406080100120140住院大于住院大于5天天住院大于住院大于14天天患者患者常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136728ppt课件住进监护病房后天数住进监护病房后天数住进病房后
13、天数住进病房后天数住院生存率（住院生存率（%）ICU中的生存率（中的生存率（%）转出转出ICU患者生存率患者生存率住院患者生存率住院患者生存率van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136729ppt课件强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg110 mgdl(6.1mmol/l)dl(6.1mmol/l)的水平的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136730ppt课件Moghissi
14、ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119113131ppt课件32ppt课件生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:1283129733ppt课件7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%传统血糖控制组组传统血糖控制组组强化治疗组强化治疗组低血糖发生率低血糖发生率（p0.001）NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:1283129734ppt课件 两组患者的两组患
15、者的ICUICU住院天数、总住院天数、总的住院天数及住院期间的住院天数及住院期间 的死亡率等均的死亡率等均无统计学差异，无统计学差异，强化治疗组患者强化治疗组患者90 d90 d死死亡率反而高于常规治疗组亡率反而高于常规治疗组(27.5%vs(27.5%vs 24.9%,P=0.02)24.9%,P=0.02)。35ppt课件以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004;1:13514336ppt课件试验T2DM患者平均治
16、疗时间结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率（%）常规强化常规强化UKPDS新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类胰岛素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.91.64ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.637ppt课件复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年龄心血管病史ORp值值01234p0.001p0.001p0.001p0.001p0.0
17、014p0.0014p0.0024p0.0024p0.0180p0.0180心血管不利因素心血管保护因素n=1791n=1791随访57.557.5年数据来源：ADA2008年会38ppt课件 纳入来自42家医院的 6104名ICU患者(37%外科ICU，63%内科ICU)。所有患者在入院时随机接受常规胰岛素治疗(血糖10.0mmol/L时开始接受持续静脉输注胰岛素,血糖控制目标为8.0-10.0 mmol/L)，或强化治疗(血糖6.0 mmol/L时开始接受持续 静脉输注胰岛素，血糖控制目标为血糖控制目标为4.5-6.0 mmol/L4.5-6.0 mmol/L)。39ppt课件1.Cook
18、 CB,et al.J Hosp Med.2007;2:2032112.Cook CB,et al.J of Diabetes Science and Technology 2008;2(6):925-93140ppt课件在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L80110mg/dl4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行风险很可能通过放宽控制
19、目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低而降至最低较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比80110mg/dl更高的强化降糖目标Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119113141ppt课件危重患者：7.8-10mmol/L7.8-10mmol/L非危重患者：餐前7.8mmol/L7.8mmol/L随机10mmol/L10mmol/LMoghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119113142ppt课件静脉胰岛素治疗为危重患者的首选皮下胰岛素治疗为非危重患者的首选大部分
20、患者不适合使用口服降糖药大部分患者不适合使用口服降糖药Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119113143ppt课件44ppt课件住院高血糖的胰岛素治疗住院高血糖的胰岛素治疗45ppt课件由于进食状况和其他治疗情况不断变化，由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择生理性胰岛素治疗方案是更好的选择Wesorick D,et al.J Hosp Med.2008;3(Suppl 5):17-2846ppt课件20010007 8 9 101112 1
21、 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.7550250Basal insulinInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day47ppt课件Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492餐时胰岛餐时胰岛素可以以素可以以任意比例任意比例与基础胰与基础胰岛素联合，岛素联合，为患者提为患者提供更生理供更生理的个体化的个体化治疗治疗48ppt课件4:0016:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素 餐时
22、胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素n 基础基础餐时胰岛素强化治疗：餐时胰岛素强化治疗：n 更好的控制更好的控制HbAHbA1c1c，减少，减少HbAHbA1c1c波动波动n 餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，更好减少日内血糖餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，更好减少日内血糖波动波动n 速效胰岛素类似物模拟胰岛素早时相分泌，更好的减少日内血糖波动速效胰岛素类似物模拟胰岛素早时相分泌，更好的减少日内血糖波动Mayfield JA.American Family Physician 2004;70(3):399-50049ppt课件短效胰岛素：短效胰岛素：餐后早期高血糖餐后早期高血糖餐前
23、低血糖注射时间不方便中效胰岛素：中效胰岛素：基础胰岛素提供不完全形成胰岛素峰导致低血糖形成胰岛素峰导致低血糖生物学利用度变异大50ppt课件basal insulin basal insulin analogueanalogue51ppt课件速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物更好控制餐后血糖更好控制餐后血糖提供更方便灵活的给药时间提供更方便灵活的给药时间减少低血糖减少低血糖超长效胰岛素超长效胰岛素类似物类似物:提供平稳的基础胰岛素水平提供平稳的基础胰岛素水平减少低血糖减少低血糖预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物:保留了速效胰岛素类似物的特点，保留了速效胰岛素类似物的特点，同时提供基础胰岛同时提供基
24、础胰岛素分泌素分泌52ppt课件(2010(2010中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南)胰岛素强化 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标 每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标多次皮下注射胰岛素 需要使用胰岛素泵 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者持续皮下胰岛素输注（CSII）53pp
25、t课件01020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰岛素胰岛素(mU/l)生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌皮下注射皮下注射门冬胰岛素门冬胰岛素+NPH进餐进餐J.Brange,et al.Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-335一天的时刻一天的时刻晚餐晚餐NPH早餐早餐午餐午餐速效胰岛素类似物在餐时速效胰岛素类似物在餐时/餐后给药的优势使得能够餐后给药的优势使得能够更好的更好的根据患者的进食量根据患者的进食量调整胰岛素剂量，更好的调整胰岛素剂量，更好的避免低血糖的发生
26、避免低血糖的发生54ppt课件MDIMDICSIICSII门冬胰岛素门冬胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素人胰岛素人胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素门冬胰岛素人胰岛素人胰岛素186186例内科危重症患者，胰岛素强化治疗例内科危重症患者，胰岛素强化治疗7 7天，天，血糖控制目标：血糖控制目标：4.4-8.3mmol/L4.4-8.3mmol/L黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.55ppt课件时间时间 (h)(h)0 00 06 61212181824240.5 0.5 1.5 1.5 2.5 2.5 1.0 1.0 2.0 2.0 Klein et al.Diab Obes Met
27、ab 2007;9:2909Heise et al.Diabetes 2004;53:161420地特胰岛素地特胰岛素药效学药效学作用曲线平稳，作用时间作用曲线平稳，作用时间2424小时小时地特胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素0.4 U/kg0.4 U/kg0.3 IU/kg0.3 IU/kg NPHNPH胰岛素胰岛素 2 2型糖尿病型糖尿病葡萄糖输注率葡萄糖输注率(mg/kg/min)(mg/kg/min)56ppt课件黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.57ppt课件黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.58ppt课件研究方法：随机、开放、平行
28、研究按1:1比例随机接受门冬胰岛素+地特胰岛素和NPH胰岛素+人胰岛素治疗比较两种治疗方案的有效性和耐受性。595595位位1 1型糖型糖尿病患者尿病患者（20208484岁）岁）门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素组地特胰岛素组人胰岛素人胰岛素+NPH+NPH胰岛素胰岛素组组治疗治疗1818周周Hermansen et al.Diabetologia.2004;47:622-62959ppt课件门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素常规人胰岛素常规人胰岛素+NPH+NPH P0.001P0.001Hermansen et al.Diabetologia 2004;47:622-62960pp
29、t课件门冬胰岛素+地特胰岛素NPH+常规人胰岛素n=595Hermansen K,et al.Diabetologia.2004;47:622-6291818周时两组平均周时两组平均HbAHbA1c1c相差相差0.23%0.23%61ppt课件Hermansen et al.Diabetologia.2004;47:622-629低血糖低血糖次数患者年次数患者年0 0202040406060全部低血糖事件全部低血糖事件夜间夜间低血糖事件低血糖事件门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素 人胰岛素人胰岛素+NPH+NPH风险降低风险降低55%55%*P=0.036P=0.036*P P 0.0
30、010.0011 1型糖尿病患者型糖尿病患者n=595n=59537.137.148.248.24.04.09.29.2风险降低风险降低21%21%62ppt课件门冬胰岛素+地特胰岛素NPH+常规人胰岛素Hermansen K,et al.Diabetologia.2004;47:622-6291型糖尿病患者n=595，t=18周63ppt课件特殊情况下胰岛素的应用特殊情况下胰岛素的应用 初诊糖尿病患者的高血糖初诊糖尿病患者的高血糖 围手术期围手术期 感染感染胰岛素类似物联合应用胰岛素类似物联合应用是个较好的治疗选择是个较好的治疗选择64ppt课件门冬胰岛素：全天总量的20%早餐前*未应用过胰
31、岛素治疗：0.5U/kg/天正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变门冬胰岛素：全天总量的20%午餐前*门冬胰岛素：全天总量的20%晚餐前*地特胰岛素：全天总量的40%睡前*如需要可餐后立即使用潘长玉主译.Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社,2005:5,p6842010版中国2型糖尿病防治指南n根据睡前和三餐前后血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整一次，每次调整14单位起始剂量起始剂量剂量分配剂量分配剂量调整剂量调整65ppt课件从从ACPACP指南的美国及中国国内广泛存在住指南的美国及中国国内广泛存在住院患者过高血糖院患者过高血糖严重高血糖常伴有更高的死亡率和并发症严重高血糖常伴有更高的死亡率和并发症控制高血糖的同时应避免低血糖的发生控制高血糖的同时应避免低血糖的发生住院患者的高血糖控制目标应该个体化住院患者的高血糖控制目标应该个体化胰岛素类似物联合应用有效控制住院患者胰岛素类似物联合应用有效控制住院患者血糖，显著降低低血糖的发生率血糖，显著降低低血糖的发生率66ppt课件谢 谢！67ppt课件
