1、浙江大学医学院邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科感染科 俞云松俞云松我国面临的耐药问题我国面临的耐药问题u曾提出曾提出“金砖四国金砖四国”概念的英国经济学概念的英国经济学家吉姆家吉姆奥尼尔指出，奥尼尔指出，2016年北京将举办年北京将举办G20峰会，中国应将抗生素耐药感染列入讨峰会，中国应将抗生素耐药感染列入讨论内容。论内容。u如果我们不采取相应措施，所有人都将如果我们不采取相应措施，所有人都将受到抗生素耐药性致死威胁，而这一威胁受到抗生素耐药性致死威胁，而这一威胁将使得中国在过去十年取得的经济成就及将使得中国在过去十年取得的经济成就及未来巨大的发展潜力都
2、处于危险之中。未来巨大的发展潜力都处于危险之中。全球细菌耐药的严重性全球细菌耐药的严重性u“到到2050年为止，滥用抗生素导致的感年为止，滥用抗生素导致的感染将会令中国损失染将会令中国损失20万亿美元，而更加令万亿美元，而更加令人震惊的是，这将还会导致每年一百万人人震惊的是，这将还会导致每年一百万人口的死亡。口的死亡。u到到2050年因耐药感染导致的死亡将令全年因耐药感染导致的死亡将令全球球GDP下降下降2.0至至3.5个百分点，并造成全球个百分点，并造成全球范围内每年一千万人口的死亡。范围内每年一千万人口的死亡。细菌耐药性的形成细菌耐药性的形成 Resistant bacteriaMutat
3、ionsXXSusceptible bacteriaResistant bacteriaGene transfer 参加单位参加单位上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院上海儿科医院上海儿科医院湖北同济医院湖北同济医院广州医学院一附院广州医学院一附院上海市儿童医院上海市儿童医院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院浙江邵逸夫医院浙江邵逸夫医院甘肃省人民医院甘肃省人民医院新疆医大一附院新疆医大一附院昆明医学院一附院昆明医学院一附院中国医大一附院中国医大一附院天津医科大学总院天津医科大学总院四川大学华西医院四川大学华西医院内蒙古医科大学一
4、附院内蒙古医科大学一附院浙江大学医学院邵逸夫医院定植感染未感染耐药菌患者感染耐药菌患者个体因素：抗生素使用 年龄原发疾病 定植免疫系统 合并疾病医疗机构因素：洗手 手套,隔离衣,口罩的使用 患者/家属对隔离的态度 病房拥挤 定植患者的隔离 护士/患者比率 环境清洁护工的依从 Harris et al.CID 2006:43(Suppl 2)（院内感染播撒：定植到感染）（院内感染播撒：定植到感染）浙江大学医学院邵逸夫医院 耐药革兰阴性菌对临床耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁造成严重威胁v CRE被列为被列为“紧急威胁紧急威胁”v MDRAB、MDRPA “严重威胁严重威胁”浙江大学医学院邵逸夫医
5、院年份年份销售额销售额（百万元百万元）2009200979787978201020101036810368201120111044210442201220121237712377201320131317213172销量排名前销量排名前几位的抗菌药物种类：几位的抗菌药物种类：l氟苯尼考氟苯尼考l多西环素多西环素l阿莫西林阿莫西林l恩诺沙星恩诺沙星l粘菌素粘菌素E El杆菌肽锌杆菌肽锌中国兽药产业发展报告中国兽药产业发展报告,2013 年份年份销售额（百万元）销售额（百万元）20092009104104201020106565201120117676201220121151152013201395
6、9520132013年年,销量排名前二位销量排名前二位(销售额超千万元销售额超千万元)的进的进口兽用抗菌药制剂：口兽用抗菌药制剂：l头孢噻呋晶体注射液头孢噻呋晶体注射液(EXCEDE)(EXCEDE)l盐酸头孢噻呋注射液盐酸头孢噻呋注射液(EFICUR)(EFICUR)（引自：中国农大沈建忠教授）（引自：中国农大沈建忠教授）浙江大学医学院邵逸夫医院（引自：中国农大沈建忠教授）（引自：中国农大沈建忠教授）抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用u非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染u围手
7、术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染u侵入性诊疗操作患者抗菌药物的预防应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物的预防应用 根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预 防用药提出了建议防用药提出了建议 2022-12-19Dr.HU Bijie13手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第
8、一、二代头孢菌素；第一、二代头孢菌素；头孢曲松头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，第一代头孢菌素，可加用甲硝唑可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素第二代头孢菌
9、素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢，反复感染者第二代头孢，反复感染者可选曲松或哌酮或哌酮可选曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，环丙沙星，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松，头孢曲松妇科手术妇科
10、手术第一、二代头孢第一、二代头孢或曲松或噻肟；涉及阴道可加用甲硝唑或曲松或噻肟；涉及阴道可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 预防预防SSI的的bundle 根据指南预防性使用抗菌药物根据指南预防性使用抗菌药物 术前术前0.51小时使用抗生素小时使用抗生素 24小时内停用抗生素小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种正确选择抗生素品种 正确脱毛方法：正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平围术期血
11、糖控制正常水平 缩短术前住院时间：缩短术前住院时间：手术当天入院比例高手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率强制性向公众报告感染率你会如何处理？你会如何处理？患者女性，患者女性，51岁，既往体健，因血尿岁，既往体健，因血尿1天，发天，发现右输尿管结石。住某院，经输尿管钬激光碎石，现右输尿管结石。住某院，经输尿管钬激光碎石，支架植入。术前及术后支架植入。术前及术后2天使用磺苄西林？天使用磺苄西林？术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血压降低，尿量减少。白细胞明显升高，压降低，尿量减少。白细胞明显升高，CRP明显明显升高，升高，PCT大于大于30（正常为（
12、正常为0.5），同时血糖增高。），同时血糖增高。使用泰能使用泰能0.5 Q8H？取出支架。？取出支架。血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄西林耐药，其余抗菌药物均敏感。西林耐药，其余抗菌药物均敏感。第三天体温正常，第三天体温正常，CRP明显下降，明显下降，PCT1.6 诊断是什么？诊断是什么？你会如何处理？你会如何处理？术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天四天38.3，第五天体温，第五天体温39度。白细胞又上升（达度。白细胞又上升（达1.3万），万），CRP又上升，又上升，PCT没有明显变化。泰能没有明显变
13、化。泰能改改1.0 Q8H.如何处理？如何处理？你会如何处理？你会如何处理？u 感染了新的病原体或出现新的感染感染了新的病原体或出现新的感染u病原体对抗菌药物敏感性不够，很快出现病原体对抗菌药物敏感性不够，很快出现耐药耐药u药物热（如对青霉素是否过敏更容易出现？）药物热（如对青霉素是否过敏更容易出现？）你会如何处理？你会如何处理？u 无咳嗽，咽部无充血，肺无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常正常u 尿常规正常，支架已取尿常规正常，支架已取u 深静脉置管已拔深静脉置管已拔u 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？）心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？）u 肝区轻叩痛（肝脓肿？）肝区轻叩痛（肝脓肿？）u 杨梅舌：念珠
14、菌感染？杨梅舌：念珠菌感染？你会如何处理？你会如何处理？u 心超心超u 肝脏、肾周肝脏、肾周CT或或B超超u 复查血常规、复查血常规、CRP、PCT如何设计抗菌治疗方案？如何设计抗菌治疗方案？u 泰能改泰能改0.5 Q6Hu 万古霉素或替考拉宁或斯沃万古霉素或替考拉宁或斯沃u 氟康唑针氟康唑针200mg QD不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体口腔口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道尿道大肠杆菌，变
15、形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道下呼吸道(社区社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道下呼吸道(院内院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响特别是先期抗菌药物对细菌学的影响评价抗菌药物预防有效性的两个重要指标评价抗菌药物预防有效性的两个重要指标 比值比比值比（Odds ratio，OR）等于抗生素使等于抗生素使用组用组SSI发生率除以未用抗
16、生素组发生率除以未用抗生素组SSI发生发生率。率。OR值小于值小于1，则抗生素预防感染有效。，则抗生素预防感染有效。OR值越小，预防效果越好值越小，预防效果越好 需要治疗数需要治疗数（Numbers needed to treat，NNT）NNT含义为每预防含义为每预防1例例SSI所需要预所需要预防性使用抗生素的例次。防性使用抗生素的例次。NNT越小，预防价越小，预防价值越高值越高 NNT是成本效益分析中一个重要参数，但与是成本效益分析中一个重要参数，但与OR不成比例不成比例2022-12-19Dr.HU Bijie23常见手术围术期抗生素预防性应用的效果常见手术围术期抗生素预防性应用的效果
17、2022-12-19Dr.HU Bijie24常见手术围术期抗生素预防性应用的效果常见手术围术期抗生素预防性应用的效果特殊诊疗操作抗菌药物预防使用建议特殊诊疗操作抗菌药物预防使用建议诊疗操作诊疗操作预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物血管造影术、成形术、血管造影术、成形术、支架植入术及导管内溶支架植入术及导管内溶栓术栓术不建议常规使用，对于不建议常规使用，对于7天内再次行血管介入手天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或术者、需要留置导管或导管鞘超过导管鞘超过24小时者，小时者，建议使用建议使用第一代头孢菌素第一代头孢菌素肿瘤物理消融术（包括肿瘤物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）射频、微
18、波和冷冻等）不推荐预防使用不推荐预防使用隧道式血管导管或药盒隧道式血管导管或药盒置入术置入术不推荐预防使用不推荐预防使用经内镜逆行胰胆管造影经内镜逆行胰胆管造影术术建议使用一次建议使用一次第二代头孢菌素或头孢第二代头孢菌素或头孢曲松曲松不按照规定使用的病历中需说明理由不按照规定使用的病历中需说明理由抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则u诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物u尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物u按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药
19、物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药u综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案抗菌药物联合应用基本原则抗菌药物联合应用基本原则关于抗菌药物的合理应用n 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。n 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。n 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。n 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量
20、可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B和氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。病人是否发热？病人是否发热？感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫G GG G疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯停药或降阶梯调调 整整根据耐药状况、病情严重程度根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗经验性治疗取相应取相应标本进标本进行病原行病原学检测学检测根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素Yes 思维思维 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。的高级形
21、式。临床思维临床思维 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。、鉴别判断，做出决策。是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。疾病的思维过程。是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行进行正确决策正确决策的能力。的能力。发热的定义：发热的定义：人体正常体温范围：人体正常体温范围：1
22、919世纪，世纪，Carl Reinhoid August Carl Reinhoid August WunderlichWunderlich对对2500025000人进行了近人进行了近100100万次的腋温测量万次的腋温测量 平均体温平均体温37.0 37.0，波动范围，波动范围36.236.237.537.5早晨早晨6 6点最低，午后点最低，午后4 46 6点最高点最高 发热的定义发热的定义:当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热发热（FeverFeve
23、r）口温高于口温高于37.337.3，肛温高于，肛温高于37.637.6，或一日体温变，或一日体温变动超过动超过1.2 1.2 病史是关键病史是关键u有一病人反复发热有一病人反复发热5年伴肝脾明显年伴肝脾明显肿大肿大 追问病史：追问病史：5年前的工作：年前的工作：养奶牛养奶牛10年年u全科病人发热近全科病人发热近2月，从余杭转来月，从余杭转来追问病史：卖羊肉串的追问病史：卖羊肉串的u在越南做生意，近在越南做生意，近1周畏寒、高热周畏寒、高热白细胞正常，白细胞正常，CRP增高增高全面的体检是重要手段全面的体检是重要手段u患者，女性，患者，女性，82岁，发热岁，发热1月余，白细胞月余，白细胞 2.
24、0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤淋巴瘤u患者，男性，患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗腰穿：结核性脑膜炎抵抗腰穿：结核性脑膜炎u患者患者37岁，反复发热岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂音月余，查体发现：心脏杂音非特异性感染相关实验室指标非特异性感染相关实验室指标 CBC:白细胞计数白细胞计数+分类分类 体液白体液白(有核有核)细胞计数细
25、胞计数+分类分类 NAP积分积分 ESR CRP PCT ADA IL-6.CRP是急性炎症活动度指标是急性炎症活动度指标 与感染严重程度有一定相关性与感染严重程度有一定相关性（1）CRP值为值为10-50 mg/L表示轻度炎症表示轻度炎症（2）CRP值升为值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病左右表示较严重的疾病（3）CRP值大于值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重，炎症活动明显，细菌感染严重 CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：的测定，可用来对下列情况治疗监测：（1）在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据
26、。（2）在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。（3）在在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。下降至正常时，中断抗菌药物治疗。血清降钙素血清降钙素(CT)的前肽物质的前肽物质分子量：分子量：14.5 kDa由由116个氨基酸个氨基酸组成的糖蛋白质组成的糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素Jin M,Khan A I.Procalcitonin:
27、uses in the clinical laboratory for the diagnosis of sepsisJ.Lab Medicine,2010,41(3):173-177.前降钙素原，由前降钙素原，由116个氨基酸组成个氨基酸组成降钙素降钙素编码前降钙素原的基因编码前降钙素原的基因CALC-1的转录是组织特的转录是组织特异性的。无感染发生时，异性的。无感染发生时，在非神经内分泌组织中表在非神经内分泌组织中表达被抑制，仅在甲状腺达被抑制，仅在甲状腺C细胞中表达；而感染发生细胞中表达；而感染发生时，非神经内分泌组织中时，非神经内分泌组织中CALC-1基因转录增多基因转录增多PCT的临
28、床使用的临床使用(ICU)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时小时后后監監测测PCT，然后是然后是每每日日監監测测在在6-24小时小时后后監監测测PCT，然后是然后是每每日日監監测测每每日
29、日監監测测PCTPCT is a better marker of sepsis than CRP.The course of PCT shows a closer correlation than that of CRP with the severity of infection and organ dysfunction.A total of 800 patient days were classified into the four categories:negative,systemic inflammatory response syndrome,localized infecti
30、on,and sepsis group(sepsis,severe sepsis,or septic shock)The median plasma PCT concentrations in noninfected and localized-infection patient days were 0.4 and 1.4 ng/mL(p.0001);the median CRP plasma concentrations were 79.9 and 85.3 mg/L(p=.08).The area under the receiver operating characteristic cu
31、rve was 0.756 for PCT(95%confidence interval CI,0.675-0.836),compared with 0.580 for CRP(95%CI,0.488-0.672)(p.01).The median plasma PCT concentrations in nonseptic(systemic inflammatory response syndrome)and septic(sepsis,severe sepsis,or septic shock)patient days were 0.4 and 3.65 ng/mL(p.0001),whe
32、reas those for CRP were 79.9 and 115.6 mg/L(p.0001).The area under the receiver operating characteristic curve was 0.925 for PCT(95%CI,0.899-0.952),compared with 0.677 for CRP(95%CI,0.622-0.733)(p.0001)Luzzani A,Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis.Crit Care Med.20
33、03 Jun;31(6):1737-41.Significantly higher PCT levels could differentiate G-sepsis from G+and fungemia.In contrast to CRP,PCT is a good discriminative biomarker in different bloodstream infections.One hundred and sixty-six septic patients with positive blood cultures were examined on C-reactive prote
34、in(CRP)and PCT on the same date of blood culture evaluation.The median(interquartile range,IQR)of CRP and PCT in G+,G-,and fungal cohorts and comparison of measured values between groups were made using the Kruskal-Wallis test with subsequent Bonferronis corrections,with p 0.05.In 83/166(50%)of bloo
35、d cultures,G+microbes,78/166(47%)G-rods,and 5/166(3%)fungi were detected.PCT concentrations(ng/ml)were significantly higher in G-compared to other cohorts:8.90(1.88;32.60)in G-,0.73(0.22;3.40)in G+,and 0.58(0.35;0.73)in fungi(p 0.00001).CRP concentrations did not differ significantly in groups.感染病科感
36、染病科2014年年30例血培养阳性患者例血培养阳性患者PCT、CRP检测结果检测结果细菌细菌PCT ng/mlPCT ng/mlCRP mg/LCRP mg/LG-G-4.08(0.2;15)4.08(0.2;15)81.86(23.1;247.6)81.86(23.1;247.6)G+G+1.34(0.05;8.6)1.34(0.05;8.6)68.18(11.3;225.9)68.18(11.3;225.9)F F1.5(0.05-4.1)1.5(0.05-4.1)25.73(2.9;46.3)25.73(2.9;46.3)2013.7-2014.10我院血培养为大肠埃希菌或肺我院血培养为
37、大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌患者炎克雷伯菌患者42例例腹腔镜下阑尾切除术后腹腔镜下阑尾切除术后ERCP术后术后胆总管结石感染（胆总管结石感染（PCT5.9ng/ml）3692405101520253010PCT35161802468101214161820100CRP 2014年我科出院诊断为非感染性疾病患者年我科出院诊断为非感染性疾病患者43例例（以发热待查入院）（以发热待查入院）入院时入院时炎症指标炎症指标范围范围均值均值PCT(PCT(ngng/ml)/ml)0.05-3.71401-14073.673.61225510510152025302PCT(ng/ml)41210170510152
38、0100CRP(mg/L)311181105101520100ESR(mm/h)43例非感染性疾病患者炎症指标情况例非感染性疾病患者炎症指标情况Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519PCT快速、高特快速、高特异性的增长异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其小时即可检测到其水平的增长水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时,可以快速反映治疗可以快速反映治疗效果效果CRP价值价值 半衰期为半衰期为19小时小时 CRP值的升高滞后炎值的升高滞后炎症活动变化症活动变化12小时小时左右左右 抗感染
39、治疗的种类抗感染治疗的种类 经验性治疗：经验性治疗：根据病史、症状、体根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。后使用抗菌药物。目标治疗：目标治疗：感染部位、病原菌及药感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。敏已明确，针对性地使用抗菌药物。尽一切可能将经验治疗转为目标治疗尽一切可能将经验治疗转为目标治疗如何保证选择恰当的抗菌药物？如何保证选择恰当的抗菌药物？1、是否是感染？感染部位？、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？、最可能的病原菌？3、病原菌的耐药性如
40、何？、病原菌的耐药性如何？4、感染的严重程度？、感染的严重程度？5、抗菌药物的、抗菌药物的PK/PD及不良反应？及不良反应？(分层治疗、个体化治疗分层治疗、个体化治疗)正确诊断是合理抗感染治疗的前提正确诊断是合理抗感染治疗的前提u感染的诊断感染的诊断 感染部位的诊断感染部位的诊断 临床症状、体征临床症状、体征 客观炎症指标客观炎症指标 病原体的评估与证实病原体的评估与证实 各类感染的特征各类感染的特征 实验室结果的获得实验室结果的获得 耐药性的评估与证实耐药性的评估与证实 危险因素评估危险因素评估 药敏谱（药敏谱（MIC）及耐）及耐药机制药机制 u感染严重程度的评估感染严重程度的评估 重症感染
41、与轻中度感染重症感染与轻中度感染 临床症状、体征临床症状、体征 客观炎症指标客观炎症指标 IDSA或专业学会指南或专业学会指南 患者，男性，患者，男性，65岁，浙江义乌人，退休工人，于岁，浙江义乌人，退休工人，于2015.9.24收住收住我院。我院。主诉：反复发热主诉：反复发热1月余月余1月余前患者无明显诱因下出现全身发冷，伴有寒战，乏力，感月余前患者无明显诱因下出现全身发冷，伴有寒战，乏力，感头部胀痛，不剧能忍，无盗汗，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳头部胀痛，不剧能忍，无盗汗，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻，痰，无胸闷气促，无恶心呕吐，无尿频
42、尿急尿痛，无腹痛腹泻，无全身关节疼痛，无淤血瘀斑，于当地诊所测量体温无全身关节疼痛，无淤血瘀斑，于当地诊所测量体温38；1月前患者就诊于余姚市第四人民医院，予查月前患者就诊于余姚市第四人民医院，予查“CBC：WBC 5.6*109/L，NE%57.9%。CRP 1.0mg/L；胸片示：支气管炎胸片示：支气管炎伴左肺感染伴左肺感染”，考虑肺部感染，予，考虑肺部感染，予“头孢西丁头孢西丁0.5g+甲磺酸左氧甲磺酸左氧氟沙星氟沙星0.2g静滴静滴 每天一次每天一次”抗感染，同时予抗感染，同时予地塞米松地塞米松治疗治疗6天后天后，体温可降至正常。体温降至正常后患者头痛症状可缓解，但多，体温可降至正常。
43、体温降至正常后患者头痛症状可缓解，但多于午后体温复升，体温波动在于午后体温复升，体温波动在37.4左右。左右。22天前患者就诊于余姚市人民医院，查天前患者就诊于余姚市人民医院，查“CT示：两肺散在感染灶，示：两肺散在感染灶，左肺陈旧性结核灶左肺陈旧性结核灶”，诊断为：发热待查：肺炎？肺结核？，予，诊断为：发热待查：肺炎？肺结核？，予“哌哌拉西林钠舒巴坦钠针拉西林钠舒巴坦钠针5g静滴每天两次静滴每天两次”抗感染，住院期间查抗感染，住院期间查T细胞检细胞检测定性阳性测定性阳性，定量，定量144.30pg/ml，抗结核抗体，抗结核抗体 弱阳性弱阳性，辅以，辅以“异烟异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
44、肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核治疗，治疗四联抗结核治疗，治疗9天后仍天后仍时有发热，多在午后体温逐渐上升，最高体温曾达时有发热，多在午后体温逐渐上升，最高体温曾达38.6，仍感头痛，仍感头痛、乏力明显，其后改予中药治疗、乏力明显，其后改予中药治疗12天后，患者体温仍有反复，体温波天后，患者体温仍有反复，体温波动在动在37.3左右左右。自病以来，神清，精神欠佳，胃纳欠佳，睡眠一般，大、小便无殊，自病以来，神清，精神欠佳，胃纳欠佳，睡眠一般，大、小便无殊，体重减轻体重减轻5kg。患者患者40余年前曾患余年前曾患“肺结核肺结核”，药物治愈，其后未复查。，药物治愈，其后未复查。查体无明显阳
45、性体征。查体无明显阳性体征。我院血常规示：白细胞我院血常规示：白细胞5.3*10E9/L,NE%64.6%,L%21.4%；CRP 0.2mg/L;PCT 39 C）病情重）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少血小板减少 CRP CRP，PCTPCT值值 升高程度升高程度重症感染需要及时有效治疗重症感染需要及时有效治疗Delay in treatment(hours)from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial(%)Each hour of delay car
46、ries 7.6%reduction in survivalKumar et al.Crit Care Med 2006;34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9%got effective antimicrobial therapyPSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分评分患者特征患者特征得分得分年龄 男性年龄-10 女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30 次/分+20收缩压90mmHg+20体温
47、低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分评分患者特征患者特征得分得分PH30mg/dl+20钠130 mEq+20葡萄糖250mg/dl+10红细胞压积30%+10PaO2 60 mmHg 或 O2 饱和度 90%+10胸膜渗出液+10危险I期年龄年龄50岁，无左侧表格所列体征岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是得分130V期门诊治疗门诊治疗观察观察24小时小时住院治疗，评住院治疗，评估疾病严重程估疾病严重程度度POLVERINO E et al.Minerva Anestesiol 2011;77:196-11 合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所合理评估感染患者病情
48、，选择恰当治疗场所(以以CAP为例为例)Crit Care Med,2013;41(2):580-6372012严重脓毒血症和感染性休克指南严重脓毒血症和感染性休克指南 2004，2008年指南基础上修订年指南基础上修订sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现全身感染表现severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注器官功能不全或组织低灌注septic shock：severe sepsis+液体复苏不液体复苏不能改善的持续低血压能改善的持续低血压浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫
49、医院811.一般变量一般变量体温体温38.3或或90气急气急精神状态改变精神状态改变显著浮肿或液体正平衡显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）2.炎症变量炎症变量WBC增多或减少（增多或减少（12000/ul或或10%CRP2倍以上倍以上PCT2倍以上倍以上3.血流动力学变量血流动力学变量 低动脉压：低动脉压：SBP90mmHg，MAP40mmHg4.器官功能障碍变量器官功能障碍变量 低氧血症低氧血症PaO2/FiO2300 急性少尿（急性少尿（2h液体复苏后尿量液体复苏后尿量44.2umol/l 凝血功能异常（凝血功能异常（I
50、NR1.5或或APTT60s 肠梗阻（无肠鸣音）肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（血小板减少（70umol/L）5.组织灌注变量组织灌注变量 高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再灌注下降毛细血管再灌注下降Crit Care Med.2013 Feb;41(2):580-637.定义：定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）任一条由感染导致）vSepsis导致的低血压：导致的低血压：SBP90mmHg，MAP40mmHgv乳酸升高乳酸升高v少尿：少尿：2h液体复苏后尿量液体复苏后尿量0.5ml/kg/hv急性肺损伤（无
