1、第二十四章第二十四章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药 利尿药按照其作用部位分为：1碳酸酐酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitors）主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。2渗透性利尿药（osmotic diuretics）也称为脱水药（dehydrant agents）。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。3.袢利尿药（loop diuretics）又称为高效能利尿药（high efficacy diuretics）或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。4噻嗪类利尿药（
2、thiazide diuretics）又称为中效能利尿药（moderate efficacy diuretics）或Na+-C1-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。5保钾利尿药（potassium-retaining diuretics）又称为低效能利尿药（low efficacy diuretics）。主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。第一节第一节 利尿药（利尿药（diureticsdiuretics）一类直接作用于肾脏，影响尿液生成过一类直接作用于肾脏，影响尿液生成过程，促进电解质和水的排出，消除水肿的程，促进电解质和水
3、的排出，消除水肿的药物。药物。利尿药也用于高血压等某些非水肿性疾利尿药也用于高血压等某些非水肿性疾病的治疗。病的治疗。为了便于理解利尿药的作用及其机制，为了便于理解利尿药的作用及其机制，先了解与利尿药作用有关的肾脏泌尿生理先了解与利尿药作用有关的肾脏泌尿生理学知识及各类利尿药的作用部位。学知识及各类利尿药的作用部位。受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响，乙酰唑胺的利尿作用较弱，而且易致的影响，乙酰唑胺的利尿作用较弱，而且易致代谢性酸中毒，现已代谢性酸中毒，现已少作少作利尿药使用。利尿药使用。髓袢类高效利尿药通过抑制髓袢类高效利尿药通过抑制Na+
4、Na+，K+-2Cl-K+-2Cl-共同转运载共同转运载体，不但抑制了尿液的稀释过程，并且由于抑制了体，不但抑制了尿液的稀释过程，并且由于抑制了Na+Na+、ClCl-的重吸收，髓质的高渗无法维持，抑制了肾的重吸收，髓质的高渗无法维持，抑制了肾对尿液的浓缩过程，从而排出大量低渗尿，故所以利对尿液的浓缩过程，从而排出大量低渗尿，故所以利尿作用尿作用强大强大低效利尿药螺内酯通过拮抗醛低效利尿药螺内酯通过拮抗醛固酮，间接抑制固酮，间接抑制K+-Na+K+-Na+交换，交换，排排Na+Na+留留K+K+而产生利尿作用。而产生利尿作用。低效利尿药氨苯蝶啶等则通过直低效利尿药氨苯蝶啶等则通过直接抑制位于该
5、段的钠通道，减少接抑制位于该段的钠通道，减少Na+Na+和水的重吸收而利尿。和水的重吸收而利尿。3 3）远曲小管和集合管还可分泌）远曲小管和集合管还可分泌H+H+，并进行，并进行H+-Na+H+-Na+交换，进入管交换，进入管腔中的腔中的H+H+可与肾小管上皮细胞产可与肾小管上皮细胞产生的生的NH3 NH3 结合，生成结合，生成NH4+NH4+从尿中从尿中排出，阿米洛利可抑制该处排出，阿米洛利可抑制该处H+-H+-Na+Na+交换。交换。主要抑制远曲小管的主要抑制远曲小管的Na+-Na+-ClCl-共同转运载体，影响共同转运载体，影响尿液的稀释过程，产生尿液的稀释过程，产生中等强度中等强度的利
6、尿作用。的利尿作用。二、常用利尿药二、常用利尿药（一）高效利尿药（一）高效利尿药也称为髓袢利尿药，常用药物有呋塞米、依他也称为髓袢利尿药，常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等。尼酸、布美他尼、托拉塞米等。呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿）【体内过程体内过程】由于由于吲哚美辛和丙磺舒吲哚美辛和丙磺舒与此药相互竞争近曲小与此药相互竞争近曲小管有机酸分泌途径，同用时会影响后者的排泄管有机酸分泌途径，同用时会影响后者的排泄和作用。和作用。【药理作用药理作用】1 1利尿利尿 作用强大、迅速而短暂。作用强大、迅速而短暂。易引起易引起低血钾、低盐综合征低血钾
7、、低盐综合征。促进。促进Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+排出，长期使用产生排出，长期使用产生低低Mg2+Mg2+血症血症。一般不引起。一般不引起低钙血症。使低钙血症。使尿酸排出减少。尿酸排出减少。2 2扩张血管扩张血管 能扩张能扩张肾血管肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；量，改变肾皮质内血流分布；扩张扩张全身小静脉全身小静脉，左室充盈压，左室充盈压，减轻肺水肿。，减轻肺水肿。【临床应用临床应用】1 1急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 i.vi.v治疗治疗急性肺水肿急性肺水肿的主要机制是：的主要机制是：扩张扩张血管，降低外周阻力，减轻心
8、脏负荷。血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。利尿利尿作用使血容量减少，回心血量也减少，左室舒作用使血容量减少，回心血量也减少，左室舒张末期压力因而降低。张末期压力因而降低。治疗治疗脑水肿脑水肿则是由于利尿后血液浓缩，血浆则是由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，利于脑水肿的消除。渗透压增高，利于脑水肿的消除。2 2严重水肿严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于其对各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的他利尿药无效的顽固性水肿顽固性水肿和和严重水肿严重水肿。3 3急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭 用于用于早期防治早期防治。大剂量。大剂量可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加。但可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加。但
9、禁用于禁用于无无尿患者。尿患者。4 4高血钾症和高血钙症高血钾症和高血钙症 可增加可增加K+K+排出，抑制排出，抑制Ca2+Ca2+重吸收，降低血钾重吸收，降低血钾和血钙。和血钙。5 5加速毒物排出加速毒物排出 主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒。比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒。【不良反应不良反应】1 1水和电解质紊乱水和电解质紊乱 低血容量、低血钠、低血容量、低血钠、低血钾低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。应注意及时补钾。加服留低血镁及低氯性碱中毒。应注意及时补钾。加服留钾利尿药有一定预防作用。钾利尿药有一定预防作用。2
10、 2耳毒性耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生，应耳聋。肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生，应避免与避免与氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素等有耳毒性的药物合用。等有耳毒性的药物合用。3 3高尿酸血症高尿酸血症 长期用药减少尿酸排泄所致。长期用药减少尿酸排泄所致。4 4其他其他 过敏，偶致骨髓抑制胃过敏，偶致骨髓抑制胃严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用慎用。（二）中效利尿药（二）中效利尿药噻嗪类（噻嗪类（thiazidesthiazides）临床广泛应用的一类临床广泛应用的一
11、类口服口服利尿药和降压药利尿药和降压药代表药物：代表药物：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、氯噻氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、氯噻酮、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、美托拉宗。酮、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、美托拉宗。作用部位及作用机制相同，药理作用相似，作用部位及作用机制相同，药理作用相似，效能基本一致，毒性小，安全范围较大，仅效能基本一致，毒性小，安全范围较大，仅所用剂量不同，但均能达到相似效果。所用剂量不同，但均能达到相似效果。【体内过程体内过程】该类药物该类药物脂溶性较高脂溶性较高，口服吸收迅速而完全，与，口服吸收迅速而完全，与尿酸的分泌产生竞争，使尿酸的分泌产生竞争，使尿酸的分泌速率降低尿酸的分泌速率降低。尿毒症患者对
12、其的清除率下降，半衰期延长。尿毒症患者对其的清除率下降，半衰期延长。【药理作用药理作用】1 1利尿利尿 作用温和而持久。作用温和而持久。2 2抗利尿抗利尿 使尿崩症患者尿量明显减少，口渴症使尿崩症患者尿量明显减少，口渴症状减轻。状减轻。3 3降压降压 初期初期通过利尿，血容量通过利尿，血容量降压，降压，后期后期排钠排钠，血管平滑肌对儿茶酚胺敏感性，血管平滑肌对儿茶酚胺敏感性降压。降压。【临床应用临床应用】1 1轻、中度水肿轻、中度水肿 首选药首选药。对。对肾性水肿肾性水肿的疗效的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差；对与肾功能有关，肾功能不良者疗效差；对肝性肝性水肿水肿与螺内酯合用疗效增加，可
13、避免血钾过低与螺内酯合用疗效增加，可避免血钾过低诱发肝昏迷。但有加重肝昏迷的危险，应慎用诱发肝昏迷。但有加重肝昏迷的危险，应慎用2 2高血压高血压 轻、中度单用或与其他降压药合用轻、中度单用或与其他降压药合用3 3尿崩症尿崩症 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差【不良反应不良反应】1 1电解质紊乱电解质紊乱 长期引起长期引起低血钾低血钾、低血镁、低、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾表现为疲倦、氯性碱中毒及低血钠症。低血钾表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用留钾利尿药软弱、眩晕或轻度胃肠反应
14、，合用留钾利尿药可防治。可防治。2 2代谢异常代谢异常 血糖血糖升高。升高。2 23 3 个月后出现，停药后自行恢个月后出现，停药后自行恢复。糖尿病患者应慎用。复。糖尿病患者应慎用。高脂血高脂血症。高脂血症患者不宜使用。症。高脂血症患者不宜使用。高尿酸高尿酸血症。痛风患者慎用。血症。痛风患者慎用。3 3过敏过敏 偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。（三）低效利尿药（三）低效利尿药螺内酯（螺内酯（spironolactonespironolactone，安体舒通，安体舒通，antisteronea
15、ntisterone）是人工合成的抗醛固酮药。是人工合成的抗醛固酮药。【药理作用药理作用】结构与醛固酮相似，竞争远曲小管远端和集合结构与醛固酮相似，竞争远曲小管远端和集合管醛固酮受体，拮抗醛固酮的管醛固酮受体，拮抗醛固酮的排钾保钠排钾保钠作用，作用，促进促进Na+Na+和水的排出。和水的排出。其作用特点：其作用特点：作用作用弱弱，起效，起效慢慢，维持时间，维持时间长长。作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，对伴作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，对伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水，有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水，利尿作用较明显；对切除肾上腺的动物无效。利尿作用较明显；对切除肾上腺的动
16、物无效。【临床应用临床应用】1.用于醛固酮增多的顽固性水肿，较少单用，用于醛固酮增多的顽固性水肿，较少单用，常与噻嗪类利尿药合用，也用于原发性醛常与噻嗪类利尿药合用，也用于原发性醛固酮增多症。固酮增多症。2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭【不良反应不良反应】较少，久用致高血钾；少数出现消化道反应较少，久用致高血钾；少数出现消化道反应及头痛、困倦、精神错乱；有性激素样副及头痛、困倦、精神错乱；有性激素样副作用，如男性乳房发育、女性多毛、月经作用，如男性乳房发育、女性多毛、月经不调等，停药后可消失。肾功能不全及血不调等，停药后可消失。肾功能不全及血钾过高者钾过高者禁用禁用。氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（tri
17、amterenetriamterene）作用于远曲小管远端和集合管，阻滞钠通道，作用于远曲小管远端和集合管，阻滞钠通道，减少减少Na+Na+的重吸收，同时抑制的重吸收，同时抑制K+K+的分泌，从而的分泌，从而产生产生排钠留钾排钠留钾利尿作用。利尿作用。治疗治疗各类水肿，单用效差，常与噻嗪类合用。各类水肿，单用效差，常与噻嗪类合用。不良反应不良反应少，久用致高血钾；偶见嗜睡及恶心、少，久用致高血钾；偶见嗜睡及恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。严重肝、肾功能不呕吐、腹泻等消化道症状。严重肝、肾功能不全，有高血钾倾向者全，有高血钾倾向者禁用禁用。第二节第二节 脱水药（脱水药（dehydrantdehyd
18、rant agents agents）又称渗透性利尿药（又称渗透性利尿药（osmotic diureticsosmotic diuretics），），能提高血浆渗透压而使组织脱水。能提高血浆渗透压而使组织脱水。特点：特点：i.vi.v后后不易透过不易透过毛细血管进入组织，迅速提毛细血管进入组织，迅速提高血浆渗透压。高血浆渗透压。易经易经肾小球滤过，肾小球滤过，不易不易被肾小管重吸收，可被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。体内体内不易不易被代谢。被代谢。包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。甘露醇（甘露醇
19、（mannitolmannitol）临床上用其临床上用其20%20%的高渗水溶液。的高渗水溶液。【药理作用药理作用】1 1脱水脱水 口服不吸收，只发挥泻下作用。口服不吸收，只发挥泻下作用。i.vi.v不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。颅内压和眼内压显著产生组织脱水作用。颅内压和眼内压显著。2 2利尿利尿 i.vi.v后产生的脱水作用，可使循环血后产生的脱水作用，可使循环血量量，肾小球滤过率，肾小球滤过率。在肾小管内几乎不被。在肾小管内几乎不被吸收，使原尿渗透压升高，肾小管对水的重吸吸收，使原尿渗透压升高，肾小管对水的重吸收减少。更
20、为重要的是该药还可间接抑制收减少。更为重要的是该药还可间接抑制Na+Na+，K+-2Cl-K+-2Cl-共同转运载体，使共同转运载体，使Na+Na+、ClCl-等重吸收等重吸收减少而增加尿量。减少而增加尿量。【临床应用临床应用】1 1脑水肿及青光眼脑水肿及青光眼 降低颅内压安全有效，为降低颅内压安全有效，为首选药首选药，也用于青光眼急性发作和患者术前应，也用于青光眼急性发作和患者术前应用，降低眼内压。用，降低眼内压。2 2预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 少尿时，通过脱水作少尿时，通过脱水作用可减轻肾间质水肿，同时维持足够尿量，使用可减轻肾间质水肿，同时维持足够尿量，使肾小管内有害物质稀释，防止肾小管萎缩坏死。肾小管内有害物质稀释，防止肾小管萎缩坏死。可改善肾血流，预防急性肾功能衰竭。可改善肾血流，预防急性肾功能衰竭。【不良反应不良反应】少见。少见。i.vi.v太快可引起一过性头太快可引起一过性头痛、眩晕、视力模糊及注射部位疼痛。因增加痛、眩晕、视力模糊及注射部位疼痛。因增加循环血容量而加重心脏负荷，循环血容量而加重心脏负荷，禁用于禁用于慢性心功慢性心功能不全者和尿闭者。活动性颅内出血者能不全者和尿闭者。活动性颅内出血者禁用。禁用。
