1、NVL-2012-5NVL-2012-5简单起始简单起始 及早达标及早达标胰岛素在社区医院的起始胰岛素在社区医院的起始NVL-2012-5目目 录录 社区糖尿病管理的优势、现状及挑战社区糖尿病管理的优势、现状及挑战 胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益 如何在社区起始胰岛素治疗如何在社区起始胰岛素治疗NVL-2012-5我国城镇大面积开展社区卫生服务工作我国城镇大面积开展社区卫生服务工作1.http:/ 2NVL-2012-5社区糖尿病管理干预提高血糖达标率社区糖尿病管理干预提高血糖达标率 HbA1c7%的患者比例的患者比例(%)Gannon M,et
2、al.American Journal of Medical Quality.2010;25(1)6-12美国宾夕法尼亚州的社区数据美国宾夕法尼亚州的社区数据 社区糖尿病管理干预社区糖尿病管理干预n=427n=399n=346NVL-2012-5美国社区健康中心数据美国社区健康中心数据 加强社区糖尿病管理可降低并发症发生率加强社区糖尿病管理可降低并发症发生率Huang ES,et al.Health Serv Res.2007;42(6 Pt 1):2174-93NVL-2012-5河南省河南省33个城市社区慢性病综合防治网络监测点的个城市社区慢性病综合防治网络监测点的9196例糖尿病患者数据
3、例糖尿病患者数据我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升李莹,等.中国慢性病预防与控制 2010;18(5):451-453.患者率患者率 (%)(%)*与2007年比较，经2检验，P0.01NVL-2012-5全国全国49家市级中心医院家市级中心医院共共2702例例2型糖尿病患者型糖尿病患者我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低Pan C,et al.Curr Med Res Opin.2009;25(1):39-45.李彬,等.中华全科医师杂志 2011;10(11):796-801.北京北京15个城区社区个城区社区共共32
4、97例例2型糖尿病患者型糖尿病患者胰岛素治疗率胰岛素治疗率48.8%单纯单纯OAD治疗率治疗率51.2%胰岛素治疗率胰岛素治疗率21.0%单纯单纯OAD治疗率治疗率65.2%生活方式干预生活方式干预13.8%NVL-2012-5我国社区糖尿病患者我国社区糖尿病患者尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟李彬,等.中华全科医师杂志 2011;10(11):796-801.多种口服药治疗患者中血糖不达标但多种口服药治疗患者中血糖不达标但仍未用胰岛素治疗比率达仍未用胰岛素治疗比率达52.1%HbA1c7%HbA1c7%北京北京15个城区社区共个城区社区共3
5、297例例2型糖尿病患者型糖尿病患者NVL-2012-5小小 结结 加强社区糖尿病管理提高血糖达标率，降低并发症发生率加强社区糖尿病管理提高血糖达标率，降低并发症发生率 我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升 我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低；尽管口服药联合控制不我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低；尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟佳，胰岛素使用常被延迟NVL-2012-5目目 录录 社区糖尿病管理的优势、现状及挑战社区糖尿病管理的优势、现状及挑战 胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益 如何在社区起始胰岛素
6、治疗如何在社区起始胰岛素治疗NVL-2012-5权威指南强调：权威指南强调：胰岛素胰岛素治疗对糖尿病管理具有重要意义治疗对糖尿病管理具有重要意义医生从糖尿病患者诊断时就应向其解释医生从糖尿病患者诊断时就应向其解释胰岛素是治胰岛素是治疗糖尿病的一种方法，是最有效也是最终必需的控疗糖尿病的一种方法，是最有效也是最终必需的控制血糖方法制血糖方法，尤其是实现血糖长期控制。，尤其是实现血糖长期控制。IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes.Brussels:International Diabetes
7、Federation,2012 :56NVL-2012-5随着病程进展，胰岛素治疗是必需的随着病程进展，胰岛素治疗是必需的Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19肥胖肥胖 糖耐量异常糖耐量异常糖尿病糖尿病不可控制的高血糖不可控制的高血糖 相应功能相应功能(%)25020015010050胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平细胞功能受损细胞功能受损正常正常2型糖尿病病程型糖尿病病程血糖血糖(mmol/L)10252015105053020141210864餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖正常正常1618（年
8、）（年）NVL-2012-5ADA/EASD立场声明指出：立场声明指出：胰岛素是降低胰岛素是降低HbA1c最有效的药物最有效的药物Nathan et al.,Diabetes Care 2009;32:193-203.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012:1-16-3.0-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂HbA1c下降值下降值(%)TZDs胰岛素胰岛素磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类二甲双胍二甲双胍0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5NVL-2012-5适时起始适时起始胰岛素胰岛素治疗治疗显著降低显著降低2型糖尿病型糖尿病患者患者HbA1c水平水平Calvert
9、et al.Br J Gen Pract 2007;57:455460*p0.001OAD,口服降糖药口服降糖药109876-1.0%*-0.5%*+0.2%-1.3%*2 OADs3 OADs4 OADs胰岛素胰岛素平均平均bA1c(%)治疗前治疗前治疗后治疗后NVL-2012-5应用品质精良的胰岛素注射装置（如诺和笔应用品质精良的胰岛素注射装置（如诺和笔 4 配合一体化诺和针配合一体化诺和针）进行治疗能够进行治疗能够1,2：提高患者的治疗依从性提高患者的治疗依从性 帮助减小患者对注射疼痛的困扰帮助减小患者对注射疼痛的困扰 提供灵活、方便的治疗方式，大大简化注射过程提供灵活、方便的治疗方式，
10、大大简化注射过程 极大改善生活质量极大改善生活质量1.Rex J,et al.Clinical Drug Investigation,2006;26(7):367-4012.Lee WC et al,Clinical Therapeutics,2006;28(10):1712-1725品质精良的注射装置品质精良的注射装置使胰岛素注射更简单方便使胰岛素注射更简单方便NVL-2012-5起始胰岛素治疗显著降低总医疗费用起始胰岛素治疗显著降低总医疗费用Rosenblum MS,et al.J Managed Care Pharm.2003;9(4):309-16.起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗医疗费用
11、（医疗费用（$）回顾性队列研究，纳入1177例2型糖尿病患者*P0.001 vs 起始胰岛素治疗前2月；#P=0.002 vs 起始胰岛素治疗前2月疾病相关费用包括糖尿病治疗药物、辅助药物、诊断及与糖尿病相关的设备费用；总医疗费用包括糖尿病相关或不相关的所有治疗药物、诊断及设备费用NVL-2012-5必要：随着病情的进展患者需要胰岛素治疗必要：随着病情的进展患者需要胰岛素治疗有效：胰岛素治疗有很多获益有效：胰岛素治疗有很多获益方便：先进的注射装置使得胰岛素注射变得简单方便方便：先进的注射装置使得胰岛素注射变得简单方便经济：胰岛素治疗显著降低总医疗费用经济：胰岛素治疗显著降低总医疗费用胰岛素治疗
12、胰岛素治疗是一种有效且简便易行的血糖达标方法是一种有效且简便易行的血糖达标方法NVL-2012-5目目 录录 社区糖尿病管理的优势、现状及挑战社区糖尿病管理的优势、现状及挑战 胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益 如何在社区起始胰岛素治疗如何在社区起始胰岛素治疗NVL-2012-5胰岛素的起始时机胰岛素的起始时机2010版中国2型糖尿病防治指南NVL-2012-52010版中国2型糖尿病防治指南中国新版指南推荐：中国新版指南推荐：多种口服药物联合治疗后血糖不达标时，应及时启动胰岛素治疗多种口服药物联合治疗后血糖不达标时，应及时启动胰岛素治疗NVL-201
13、2-5 中国中国T2DM患者的胰岛素分泌缺陷更为严重患者的胰岛素分泌缺陷更为严重1 胰岛素治疗应模拟生理性胰岛素分泌模式有效控制全天血糖胰岛素治疗应模拟生理性胰岛素分泌模式有效控制全天血糖 预混胰岛素补充基础和餐时胰岛素，是适合中国人的起始方案预混胰岛素补充基础和餐时胰岛素，是适合中国人的起始方案 1.李光伟等。中华内分泌代谢杂志。2008；24（3）：256260.预混胰岛素是适合中国人的胰岛素起始方案预混胰岛素是适合中国人的胰岛素起始方案NVL-2012-5每日每日2次预混胰岛素全面控制血糖次预混胰岛素全面控制血糖一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，一种胰岛素可同时提供基础
14、和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性减少注射次数，平衡疗效与方便性4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间 预混预混胰岛素胰岛素 预混预混胰岛素胰岛素生理胰岛素分泌生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线预混胰岛素药代模拟曲线短效短效/速效成分速效成分中效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐示意图NVL-2012-5起始剂量：起始剂量：每日每日0.4-0.6单位单位/公斤体重公斤体重进餐前进餐前30分钟注射分钟注射剂量分配：剂量分配：l早餐前早餐前30分钟剂量分钟剂量1/2日剂量日剂量l晚餐
15、前晚餐前30分钟剂量分钟剂量1/2日剂量日剂量2010版中国2型糖尿病防治指南剂量调整：剂量调整：根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量3-5 天调整一次，每次调整的剂量为天调整一次，每次调整的剂量为 1-4 单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标（以诺和灵（以诺和灵 30R/50R为例）为例）每日每日2次预混胰岛素的起始剂量及剂量调整次预混胰岛素的起始剂量及剂量调整NVL-2012-5中国血糖监测临床应用指南2011年版监测项目监测项目空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐午餐后后晚餐晚餐前前晚餐后晚餐后睡前睡前每日每日两次两次预混预混胰
16、岛胰岛素素未达标未达标每周每周3天天复诊前复诊前1天天已达标已达标每周每周3次次复诊前复诊前1天天 每日每日2次预混胰岛素治疗血糖监测方案次预混胰岛素治疗血糖监测方案NVL-2012-52010版中国2型糖尿病防治指南 交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感等交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感等 中枢神经症状：神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷中枢神经症状：神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷 老年患者：行为异常或其他非典型症状老年患者：行为异常或其他非典型症状 屡发者：可表现为无先兆症状低血糖昏迷屡发者：可表现为无先兆症状低血糖昏迷低血糖的定义：低血糖的定义：糖尿病患者的低血糖标准为糖尿病患者的低
17、血糖标准为3.9 mmol/L（70 mg/dl）低血糖的临床表现：低血糖的临床表现：糖尿病治疗过程中的不良反应糖尿病治疗过程中的不良反应低血糖低血糖NVL-2012-5每每15分钟监测血糖一次分钟监测血糖一次怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断口服15-20 g糖类食品（葡萄糖为佳）意识清楚者意识清楚者无法测定血糖时暂按低血糖处理给予50%葡萄糖液20 ml静推意识障碍者意识障碍者再给予15g葡萄糖口服血糖血糖3.9 mmol/L（70 mg/dl）血糖在血糖在3.9 mmol/L（70 mg/dl）以上，）以上，但距离下一次就餐时间但距离下一次就餐时
18、间在一个小时以上在一个小时以上给予含淀粉或蛋白质食物继续给予50%葡萄糖60ml血糖仍血糖仍3.0 mmol/L（54 mg/dl）l了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标l注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病l建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖l对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训l持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素l注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注l意识恢复后至少监测血糖24-48小时低血糖已纠正低血糖已纠正低血糖未纠正低血糖未纠正
19、2010版中国2型糖尿病防治指南低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程NVL-2012-5诱因诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应 减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少未按时进食或进食过少运动量增加运动量增加酒精摄入，尤其空腹饮酒酒精摄入，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治
20、疗方案或适当调高血糖控制目标调整治疗方案或适当调高血糖控制目标预防措施预防措施2010版中国2型糖尿病防治指南低血糖的诱因与预防措施低血糖的诱因与预防措施NVL-2012-5 注射部位包括腹部、大腿前侧及外侧、臀部以及上臂上臂侧面及稍向后面大腿前侧及外侧腹部臀部中华医学会糖尿病学分会，中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范胰岛素注射部位轮换：胰岛素注射部位轮换：不同注射部位间轮换不同注射部位间轮换注射部位的左右轮换注射部位的左右轮换同一注射部位的区域轮换同一注射部位的区域轮换 在任何部位注射时，与上次注射点距离在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上以上腹部有腹部有硬结、瘢痕、脐周硬结、瘢痕
21、、脐周5cm内不可注射内不可注射胰岛素注射管理胰岛素注射管理注射部位的选择及轮换注射部位的选择及轮换NVL-2012-5不同胰岛素产品的有效期和对储存的要求参照不同产品说明书不同胰岛素产品的有效期和对储存的要求参照不同产品说明书正在使用的胰岛素可在室温下正在使用的胰岛素可在室温下（不超过（不超过25 /30）保存保存尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存（28）保存胰岛素时应避免受热及阳光照射，也不能冷冻保存胰岛素时应避免受热及阳光照射，也不能冷冻胰岛素注射管理胰岛素注射管理胰岛素的保存胰岛素的保存中华医学会糖尿病学分会，中国糖
22、尿病患者胰岛素使用教育管理规范NVL-2012-5重复使用针头的危害：重复使用针头的危害：增加注射疼痛感断针的几率增加增加感染机会胰岛素注射剂量不准确增加胰岛素漏液的几率增加胰岛素注射时的阻力造成脂肪增生或萎缩使用前使用前使用六次使用六次BMJ.1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults withdiabetes mellitus,2nd edition，2006,page 36-48King L,et al.Nursing Standard.2
23、003;17:45-52所有胰岛素注射针头均为一次性使用！所有胰岛素注射针头均为一次性使用！胰岛素注射管理胰岛素注射管理避免重复使用针头避免重复使用针头NVL-2012-5诺和诺德诺和诺德是糖尿病一体化专业服务的优质保证是糖尿病一体化专业服务的优质保证NVL-2012-5总总 结结 我国大力支持社区糖尿病管理，致力于提高血糖达标率，降低并发症我国大力支持社区糖尿病管理，致力于提高血糖达标率，降低并发症的发生的发生 及时起始胰岛素治疗，是一种有效且简便易行的血糖达标方法及时起始胰岛素治疗，是一种有效且简便易行的血糖达标方法 社区起始胰岛素治疗简单方便社区起始胰岛素治疗简单方便 依据新版指南及时起始、调整胰岛素治疗方案 依据中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范做好胰岛素注射管理NVL-2012-5
