1、遵循指南，优化药物治疗遵循指南，优化药物治疗秦皇岛市第一医院秦皇岛市第一医院王文广王文广病史病史患者男性，患者男性，80岁岁发作性胸闷半月，加重发作性胸闷半月，加重9小时小时发作性胸闷，伴胸骨后烧灼样疼痛，多于夜间发作，与活动无关，每发作性胸闷，伴胸骨后烧灼样疼痛，多于夜间发作，与活动无关，每次持续次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。入院前分钟，休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。入院前9小时，患小时，患者于睡眠中突发胸闷，伴气短、出汗，持续者于睡眠中突发胸闷，伴气短、出汗，持续30分钟方逐渐减轻。分钟方逐渐减轻。既往高血压病史既往高血压病史1年，最高年，最高150/100mmHg，未服
2、用药物治疗。，未服用药物治疗。无烟酒药物嗜好。无烟酒药物嗜好。否认家族史。否认家族史。体格检查体格检查BP：137/70mmHg。双肺呼吸音清，可闻及少量湿啰音。心界向左侧。双肺呼吸音清，可闻及少量湿啰音。心界向左侧扩大，心率扩大，心率74次次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部体征阴性。分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部体征阴性。实验室检查实验室检查甘油三酯：甘油三酯：1.13mmol/L胆固醇：胆固醇：5.12mmol/L高密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇：1.27mmol/L低密度脂蛋白胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇：3.66mmol/L血糖：血糖：5.74mmol/LBNP:205
3、 pg/ml血常规、心肌酶、肝肾功能、离子均正常血常规、心肌酶、肝肾功能、离子均正常心电图心电图入院诊断入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛高血压病高血压病2级级胸片胸片2022-12-19心脏彩超心脏彩超主动脉窦轻宽，主动脉明显增宽主动脉窦轻宽，主动脉明显增宽主动脉瓣重度关闭不全（大量返流）主动脉瓣重度关闭不全（大量返流）主动脉瓣三瓣叶，瓣缘回声增强，瓣叶开放尚可，对合不良，可见明显关闭裂隙主动脉瓣三瓣叶，瓣缘回声增强，瓣叶开放尚可，对合不良，可见明显关闭裂隙二、三尖瓣中量返流二、三尖瓣中量返流左室增大，左房轻大，右心饱满左室增大，左房轻大，
4、右心饱满左室侧壁、后壁、下壁中下段运动幅度偏低左室侧壁、后壁、下壁中下段运动幅度偏低中度肺动脉高压，肺动脉增宽中度肺动脉高压，肺动脉增宽左心功能轻度减低左心功能轻度减低冠脉造影冠脉造影诊断诊断主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（D期）期）高血压病高血压病2级级AR的的流流行行病病学学International Journal of Cardiology2015,201:547548Detection rate of aortic stenosis(AS),aortic regurgitation(AR),severe AS(SAS)and severe AR(SAR)in groups div
5、ided by age.12The percentages of severe aortic stenosis(SAS)patients having aortic regurgitation(AR)and severe AR(SAR)patients having aortic stenosis(AS).病因分析病因分析2022-12-19 分期分期定义定义描述描述A期期危险期危险期患者具有发生心脏瓣膜病的危险患者具有发生心脏瓣膜病的危险因素因素B期期进展期进展期患者具有进展性心脏瓣膜病（无患者具有进展性心脏瓣膜病（无症状的轻中度病变）症状的轻中度病变）C期期无症状无症状重度病重度病变前期变
6、前期无症状重度病变无症状重度病变C1期：左右心室功能尚可代偿期：左右心室功能尚可代偿C2期：左右心室功能失代偿期：左右心室功能失代偿D期期有症状有症状重度病重度病变期变期出现心脏瓣膜病导致的相关症状出现心脏瓣膜病导致的相关症状分期分期(ABCD)2022-12-19分期分期(ABCD)2022-12-19主动脉瓣关闭不全各期压力变化主动脉瓣关闭不全各期压力变化2022-12-19处理流程处理流程2022-12-19治疗治疗外科手术？外科手术？经导管主动脉瓣置入术经导管主动脉瓣置入术(TAVI)?药物治疗？药物治疗？TAVI-AR:目前证据有限目前证据有限2022-12-192014 AHA/A
7、CC心脏瓣膜病患者管理指南心脏瓣膜病患者管理指南2022-12-19药物治疗药物治疗I类推荐类推荐对于慢性主动脉瓣关闭不全患者（对于慢性主动脉瓣关闭不全患者（B期期或或C期）推荐积极控制高血压（收缩压期）推荐积极控制高血压（收缩压140mmHg），优先选择二氢吡啶类），优先选择二氢吡啶类钙拮抗剂或钙拮抗剂或ACEI/ARB。（。（B类证据）类证据）IIa类推荐类推荐严重主动脉瓣关闭不全出现症状伴或严重主动脉瓣关闭不全出现症状伴或不伴左室功能不全不伴左室功能不全(C2或或D期）不能进期）不能进行手术者，使用行手术者，使用ACEI/ARB或或阻滞剂阻滞剂进行药物治疗是合理的。进行药物治疗是合理的。
8、（B类证据）类证据）药物治疗药物治疗2022-12-19药物药物推荐推荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平ACEI所有慢性所有慢性HF-REF患者均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌或不能耐受患者均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌或不能耐受A受体阻受体阻滞剂滞剂所有慢性所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须使用，且需终生使用，者，均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受A醛固酮受醛固酮受体拮抗剂体拮抗剂所有已用所有已用ACEI(或或ARB)和和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状受体阻滞剂治疗，仍持
9、续有症状(NYHA-级级)且且LVEF35%的患者，推荐的患者，推荐使用使用AAMI后后LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，推荐使用，有心衰症状或既往有糖尿病史，推荐使用BARBLVEF40%，不能耐受，不能耐受ACEI的患者，推荐使用的患者，推荐使用ALVEF40%，尽管用了，尽管用了ACEI和和受体阻滞剂仍有症状的患者，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改受体阻滞剂仍有症状的患者，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用用ARBbA伊伐布雷伊伐布雷定定窦性心律，窦性心律，LVEF35%，已使用，已使用ACEI(或或ARB)和醛固酮受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂(或或ARB)治疗的心衰患者，如果
10、治疗的心衰患者，如果受受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次次/min，且持续有症状，且持续有症状(NYHA-级级)，应考虑使用，应考虑使用aB如不能耐受如不能耐受受体阻滞剂、心率受体阻滞剂、心率70次次/min，也可考虑使用，也可考虑使用bC2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性慢性HF-REF的基本治疗方案的基本治疗方案“金三角金三角”2022-12-19ACEI(或ARB)受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ACEI是心衰的基石和首选药物不能耐受ACEI的患者可用ARB症状较轻或得到改善后应尽快使用，
11、能改善患者预后抑制醛同酮的有害作用，对心衰患者有益ACEI(ARB替代)和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案治疗治疗药物治疗：药物治疗：贝那普利贝那普利 10mg日一次日一次 倍他乐克倍他乐克12.5mg 日两次日两次 螺内酯螺内酯20mg日一次日一次 氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg日日一次一次贝那普利的循证医学证据贝那普利的循证医学证据马怀英.中国临床康复.2005,9(47):22-24 纳入纳入100例收缩性心力衰竭患者例收缩性心力衰竭患者，随机分为3组：常规治疗对照组组：常规治疗对照组20例，缬沙坦组例，缬沙坦组4
12、0例例(常规治疗基础上加用缬常规治疗基础上加用缬沙坦沙坦80mg/d)，盐酸贝那普利组，盐酸贝那普利组40例例(常规治疗基础上加用盐酸贝那普利常规治疗基础上加用盐酸贝那普利10mg/d)，连续治疗，连续治疗16周，评估对心周，评估对心衰临床症状评分的改善作用衰临床症状评分的改善作用*P0.05 vs 基线；基线；#P0.05 vs 常规治疗组常规治疗组心力衰竭临床症状评分心力衰竭临床症状评分(分分)基线基线贝那普利贝那普利治疗治疗16周后周后基线基线常规治疗常规治疗16周后周后*#心力衰竭临床症状评分心力衰竭临床症状评分(总分总分0-13分分)：休息状态下呼吸困难休息状态下呼吸困难4分分端坐呼
13、吸端坐呼吸4分分夜间阵发性呼吸困难，不能平夜间阵发性呼吸困难，不能平卧卧2分分平地走路困难平地走路困难2分分活动后呼吸困难活动后呼吸困难1分分*#基线基线缬沙坦缬沙坦治疗治疗16周后周后-20 0 20权重均数差权重均数差(95%CI)贝那普利组贝那普利组*空白对照组空白对照组*权重权重李媛等(2005)孙立宏(2010)李香等(2007)张艳丽(2005)郑津昱等(2009)Overall0.90(-3.81，5.61)4.50(2.69，6.31)12.00(3.99，20.01)1.00(-2.30，4.30)15.00(12.02，17.98)6.46(0.93，12.00)#39，4
14、.4(10.1)50，8(4.5)65，16(16.1)30，2(6)30，21(7.43)21438，3.5(10.9)50，3.5(4.75)62，4(28.1)30，1(7)30，6(3.79)21019.6222.3215.4721.1521.44100.00空白对照组贝那普利组LVEF：左室射血分数Natl Med J China,October 14,2014 Vd.94,No.37*数据分别表示：患者例数，LVEF变化值(标准差)EVIDENCE CHINA-CHF研究：中国慢性心衰患者应用贝那普利的疗效与安全性荟萃分析，纳入研究：中国慢性心衰患者应用贝那普利的疗效与安全性荟萃分
15、析，纳入16项试验共项试验共1403例中国慢性心衰患者，其中例中国慢性心衰患者，其中5项试验涉及贝那普利项试验涉及贝那普利(常规治疗常规治疗+贝那普利贝那普利)与空白对照与空白对照(常规治疗常规治疗)对比，贝那普对比，贝那普利组患者利组患者214例，例，剂量范围剂量范围5-20mg/d，平均治疗，平均治疗3.6个月个月贝那普利提高贝那普利提高LVEF6.5%#P=0.022随访随访28入院时超声多普勒入院时超声多普勒20150204升主动脉直径升主动脉直径 5.42 cm 5.42 cm主动脉瓣返流面积主动脉瓣返流面积 15.15.0 0 cm cm 2 22022-12-19左心室短轴缩短率
16、左心室短轴缩短率 25.3%左心室射血分数左心室射血分数 48.9%左心室舒张末直径左心室舒张末直径 67.2mm左心室短轴缩短率左心室短轴缩短率 26.2%左心室射血分数左心室射血分数 50.4%左心室舒张末直径左心室舒张末直径 68.3mm20150204201503122022-12-1920150204缩短率缩短率 25.3%25.3%左心室射血分数左心室射血分数 48.9%48.9%左心室舒张末直径左心室舒张末直径 6.72cm6.72cm肺动脉压力肺动脉压力 47mmHg20150312肺动脉压力肺动脉压力 34mmHg药物调整？药物调整？患者因素患者因素2022-12-19201
17、50506左心室短轴缩短率左心室短轴缩短率 22.2%左心室射血分数左心室射血分数 43.7%左心室舒张末直径左心室舒张末直径 69.8cm肺动脉压力肺动脉压力 53mmHg药物调整药物调整 洛汀新洛汀新10mg，逐渐加量至靶剂量，逐渐加量至靶剂量20mg 继续服用利尿剂继续服用利尿剂 2022-12-1920150907左心室短轴缩短率左心室短轴缩短率 28.1%左心室射血分数左心室射血分数 53.3%左心室舒张末直径左心室舒张末直径 68.6cm肺动脉压力肺动脉压力 45mmHg小结小结1.遵循指南，循证用药，验证指南。遵循指南，循证用药，验证指南。2.退行性瓣膜疾病（退行性瓣膜疾病（CA
18、VD）发病率及致残率、致死率高，因长期无）发病率及致残率、致死率高，因长期无症状，诊断、治疗率很低。症状，诊断、治疗率很低。3.ACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。ACEI联合利尿剂对于发生心力衰竭的瓣膜性心脏病治疗效果明显。联合利尿剂对于发生心力衰竭的瓣膜性心脏病治疗效果明显。4.ACEI早期应用是否能够逆转或阻止疾病进展尚未循证医学依据。早期应用是否能够逆转或阻止疾病进展尚未循证医学依据。2022-12-192022-12-19
