1、危重病营养支持治疗危重病营养支持治疗攀枝花市中心医院ICU 赵华提提 纲纲一、营养支持治疗的概念二、营养支持的必要性三、营养的评估四、肠外营养的实施与注意事项五、肠内营养的实施与注意事项 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。营养支持概念的发展营养支持概念的发展营养支持治疗营养支持治疗 通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理。住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率营养不良的表现营养不良的表现 临床
2、表现:瘦体组织（Lean body mass）减少皮下脂肪减少微营养素缺乏免疫机能下降营养不良对预后的影响营养不良对预后的影响 增加感染等并发症的发生率 延长住ICU与住院时间（LOS）增加病死率 增加医疗花费营养不良的危害营养不良的危害-增加死亡率和延长住院时间增加死亡率和延长住院时间The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-
3、9在物质代谢方面可能出现以下影响：危重症患者的代谢特点危重症患者的代谢特点糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖蛋白质分解加速，肌肉组织中释放出氨基酸脂肪动员、分解增强严重创伤或感染可导致水、电解质与酸碱平衡紊乱危重症营养治疗目的危重症营养治疗目的 供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能 调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应、支持免疫功能影响疾病的发展与转归影响疾病的发展与转归危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 Villet S,Chiolero RL,Bollmann MD,et al.Negative impact of hypocaloric feeding and energ
4、y balance on clinical outcome in ICU patients.Clin Nutr,2005,24:502-9.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力危重症患者营养支持原则消化道功能基本正消化道功能基本正常者常者对不能摄食和拒绝对不能摄食和拒绝摄食的患者如其胃摄食的患者如其胃肠功能尚好者肠功能尚好者凡不能或不宜口服、凡不能或不宜口服、管饲及消化与吸收管饲及消化与吸收功能障碍者功能障碍者如无禁忌情况下如无禁忌情况下应以经口摄食为应以经口摄食为主。必要时可经主。必要时可经肠外（静
5、脉途径肠外（静脉途径）补充部分热量）补充部分热量、水分和电解质、水分和电解质。可经管饲代替口可经管饲代替口服。但要根据管服。但要根据管饲预期时间的长饲预期时间的长短，病情需要等短，病情需要等选择管饲方式。选择管饲方式。如：鼻胃管、鼻如：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或肠管、胃造口或空肠造口等。空肠造口等。可采用肠外营可采用肠外营养。养。营养需求的估计营养需求的估计 主要考虑两方面的需求 能量需求以热卡需要量表示仅计算非蛋白热卡 氨基酸需求以氮需要量表示 能量需求的估计能量需求的估计 公式计算法 简易估计法Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式男性 BEE=66.4713.
6、75W5.0033H6.755A女性 BEE=655.19.563W1.85H4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)=体重(kg)，=身高(cm)，=年龄(岁)总能量需求=BEE校正系数临床校正系数临床校正系数 因素 增加量 体温升高(37,每1)12%严重感染/败血症 10%30%大手术(近期)10%30%烧伤 50%150%ARDS 20%公式计算比较准确,但未免烦琐 能量需求的估计能量需求的估计 公式计算法 简易估计法 营养需求营养需求-简易估计法简易估计法 主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关营养需求营养需求-简易估计法简易估计法 一般患者一般患者 能量需求 20-2
7、5kcal/kg/d 应激时应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.氮氮(氨基酸)需求的估计需求的估计 蛋白质的含氮量均为16%，补充1g氮相当于补充 6.25g蛋白质 氮的基础需要量为0.10.2g/kg/d 应激代谢时氮需要量在0.30.4g/kg/d以上 成人每日吸收氮量不超过14g 营养支持的分类营养支持的分类肠内营养enteral
8、nutrition,EN全肠外营养total parenteral nutrition,TPN部分肠外营养partial parenteral nutrition,PPN肠外营养parenteral nutrition,PN肠外营养肠外营养-首次革命首次革命 即静脉营养始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称 全肠外营养TPN，以静脉为唯一营养支持途径 结果 肠外营养广泛应用 创造了许多医学史上的奇迹 TPN称雄于世肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况禁忌证 早期复苏阶段血流动力学不稳
9、定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者；严重肝功能障碍的患者；急性肾功能障碍患者；严重高血糖未控制的患者。肠肠外外营养营养肠外营养的输入途径周围静脉营养支持周围静脉营养支持(PPN)中心静脉营养支持中心静脉营养支持(CPN)适应证：两周内短期肠外营养、营养液渗透压低于800900mmolL。中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。适应证：肠外营养超过两周、营养液渗透压高于800900mmolL者。置管途径有经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。肠肠外外营养营养 最常用途径锁骨下静脉穿刺置管到上腔静脉肠外营养的供给方式全营养混合液全营养混合液(TNA)输注输注单瓶输注单瓶输
10、注又称“全合一”营养液输注法，即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以保证所提供营养物质的完全性和有效性。在无条件以TNA方式输注时，可以用单瓶方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至出现与此相关的代谢性并发症。肠肠外外营养营养静脉营养配方制定静脉营养配方制定病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态.)每天计算热卡量和氮需要量决定当天液体摄入总量选择供热物质选择氮源物质选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等)配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量)机体需要的营养
11、物质机体需要的营养物质 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸 维生素 矿物质(电解质及微量元素)水碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）主要供能物质，1克葡萄糖4kcal 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 维持糖:脂在50:5060:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例 应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间）(不要把胰岛素加入到三升袋中！不要把胰岛素加入到三升袋中！)脂肪乳剂脂肪乳剂的应用的应用 有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源(1克脂肪9 kcal)脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪热
12、卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量 检查：脂肪廓清等血脂代谢指标Am J Clin Nutr 2007;85:117184.常用脂肪乳剂和氨基酸常用脂肪乳剂和氨基酸ml/瓶kcal/瓶10%英脱利匹特(Intralipid)25025020%英脱利匹特(Intralipid)25050030%英脱利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(Lipovenoes MCT)25050020%结构脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%乐凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000氨基酸（蛋白质）氨基酸（蛋
13、白质）肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充的来源 要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.21.5 g/kg/day，含氮量约14g 热氮比可降至150-100kcal:1gN水、电解质、维生素与微量元素水、电解质、维生素与微量元素 计算补液量，注意24h出入量 电解质-钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应经常监测血电解质血电解质浓度 维生素-危重症患者每日应补充12种必需的维生素VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素 微量元素肠外营养应用肠外营养应用原则原则 避免过高的能量与营养物质供给 采用“”营养液输
14、注，避免单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理 认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理 TPN超过24小时应废弃病例病例(1)急性出血坏死型胰腺炎男,70kg 主要治疗措施:1.外科手术治疗(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中药4.支持疗法维持循环和内环境稳定营养支持(TPN 3个月)病例病例(1)-配方制定步骤配方制定步骤 体重：70kg 应激程度：中等重度 每日热卡需要量：21002450kcal 每日补液量：约4000ml 供热物质(按2100kcal/kg计算)Intralipid 20%-500ml (1000kcal)Glucose 10%-2000ml (800kcal)(
15、2100kcal)Glucose 50%-150ml (300kcal)病例病例(1)-配方制定步骤配方制定步骤 计算每日氮需要量：可选择范围1421g(0.20.370)提供14g 选用氮源：Vamin 8.5%1000ml(4瓶)氮14.0g 热:氮=150:1病例病例(1)-配方制定步骤配方制定步骤 计算胰岛素用量：与葡萄糖比例按1:41:8计算 选用维生素、微量元素和电解水乐维它、维它利匹特和安达美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少给生理量常见的并发症及其护理常见的并发症及其护理机械性并发症机械性并发症感染性并发症感染性并发症代谢性并发症代谢性并发症置管操作相关并发
16、症；导管堵塞；空气栓塞；护理：置管时应让患者头低位，操作者严格遵守操作规程，对于清醒患者应嘱其屏气；输液过程中加强巡视，液体输完应及时补充，最好应用输液泵进行输注；导管护理时应防止空气经导管接口部位进入血液循环。拔管引起的空气栓塞主要由于拔管时空气可经长期置管后形成的隧道进入静脉；拔管速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。是PN最常见、最严重的并发症。护理：护士应严格无菌操作；动作轻柔，选择合适的导管；固定的导管不能随意拉出或插进；避免从导管抽血和输入血液制品；输液溶液先用现配，输液袋每日更换，出现不明原因的寒战、高热应拔出管，并对管尖进行培养，根据致病菌针对性进行抗菌治疗。电解质紊乱；低
17、血糖；高血糖；因此，接受PN的患者，应严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生实施有效处理。TPNTPN的问题的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍气胸、血胸、气栓、心脏穿孔心内膜炎、静脉血栓导管栓塞、乳糜胸TPNTPN的问题的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍导管相关性感染 营养液污染 肠源性败血症TPNTPN的问题的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺高渗昏迷、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝胆囊炎TPNTPN的问题的问题 中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍 肠粘膜萎缩、粘膜细胞蛋
18、白质含量减少 DNA/RNA含量降低、粘膜屏障功能损害、菌群失调 营养期间的监测营养期间的监测基本生命体征(体温、呼吸、脉搏和血压)液体平衡(液体出入量，必要时CVP)血电解质 血糖血脂肝胆功能感染征象监测其它(肾功能、血浆蛋白、血气分析、微量元素.)临床营养临床营养 -二次革命二次革命 二十世纪80年代，对肠道功能的再认识 应该让肠道充分休息？长期禁食，对疾病发展是否有利？重症病人肠功能异常重症病人肠功能异常肠道屏障肠道屏障功能受损功能受损肠道微生态肠道微生态紊乱紊乱机体免疫机体免疫功能抑制功能抑制 在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障 碍的碍的始动器官和
19、中心器官始动器官和中心器官 肠屏障破坏肠屏障破坏菌群紊乱菌群紊乱免疫抑制免疫抑制肠道受损肠道受损肠黏膜水肿肠黏膜水肿肠上皮坏死肠上皮坏死肠屏障破坏肠屏障破坏肠黏膜通透肠黏膜通透性增加性增加细菌内毒素细菌内毒素移位移位感染感染SIRSMODS肠功能不全导致肠功能不全导致MODSMODS的恶性循环的恶性循环肠道的作用不仅是营养肠道的作用不仅是营养 消化吸收营养物质的场所 出血、创伤等打击的首创器官 启动多器官功能不全与衰竭 肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重临床营养临床营养 -二次革命二次革命 TPN应当选择性应用，而不是常规应用 If it works，use it first 只要肠道有功能
20、，就应当优先利用肠内营养的适应证肠内营养的适应证 基本前提至少有100cm空肠或150cm回肠具备正常的消化吸收功能肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证 胃肠道功能衰竭 完全性肠梗阻 严重的腹腔内感染 严重腹腔高压综合征 严重的腹泻 胰腺炎早期？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌PEJ PEJ 胃胃/小肠小肠 PEG PEG 胃胃空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric鼻空肠鼻空肠管管鼻胃管鼻胃管肠内营养液输入途径口服口服鼻胃管鼻胃管胃造口术胃造口术空肠造口术空肠造口术符合人体正常生理过程。口服时，合理足够的膳食能满足大多数患者对各种营养
21、素的需求。不能主动经口摄食或经口摄食不足的患者则可通过其他方式进行肠内营养治疗；治疗4周得患者，最理想的肠内营养治疗途径是放置细的鼻胃管。优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感。缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。剖腹胃造口术：暂时性胃造瘘用于各种原因引起的食管严重的口腔、咽部或食管损伤等经皮内镜辅助的胃造口术：适合于需长期肠内营养患者。PEG置管完成68小时后，才可开始经胃造瘘管进行喂养。优点为：因液体优点为：因液体反反流而引起的呕吐和误吸发生率低；肠道营养与胃十二指肠减压可同时进行；喂养管可长期放置，适用于需长期营养治疗患者；患者可同时经
22、口摄食；患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好。肠内营养肠内营养常见肠内营养制剂 氨基酸单体制剂：维沃、爱伦多 短肽类：百普力、百普素 整蛋白制剂：瑞素、瑞高、安素 含膳食纤维制剂：瑞先、能全力 糖尿病专用型：瑞代、益力佳 肺病专业型：益菲佳 肿瘤专用型：瑞能 组 件膳食常用的肠内营养制剂常用的肠内营养制剂 品品 名名能量分配能量分配 g/100mnl (%)渗透压渗透压(mosm/l)热卡热卡(kcal/100ml)膳食膳食纤维纤维(g/100ml)特特 点点蛋白质蛋白质脂肪脂肪碳水化合物碳水化合物瑞素瑞素 3.8(15)3.4(30)13.8(55)2501000消化吸收无
23、严重障消化吸收无严重障碍者；无膳食纤维碍者；无膳食纤维瑞高瑞高 7.5(20)5.8(35)17(45)3001500需高蛋白和高能量、需高蛋白和高能量、易消化脂肪、及液易消化脂肪、及液体受限者宜体受限者宜瑞代瑞代 3.4(15)3.2(32)12(53)320 901.5适于糖尿病者适于糖尿病者瑞能瑞能5.85(18)7.2(50)10.4(32)3301301.3高脂肪、高能及低高脂肪、高能及低糖，含糖，含脂肪酸，肿脂肪酸，肿瘤及免疫低下者宜瘤及免疫低下者宜肠内营养的输注方式 可以采取：间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日47次喂养，1020分钟内完成200400毫升。连续给予即24小时内利
24、用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内方式。肠内营养肠内营养常见的并发症及其护理常见的并发症及其护理感染性并发感染性并发症症机械性并发症机械性并发症胃肠道并发症胃肠道并发症代谢性并发症代谢性并发症最常见的是吸入性肺炎。护理：一旦发生误吸应立即停止EN，促进患者气道内的液体与食物微粒排出，必要时应通过纤维支气管镜吸出。遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿及应用抗生素治疗粘膜损伤；喂养管堵塞；喂养管脱出。护理：护士置管后应妥善固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出，一旦喂养管脱出应及时重新置管恶心、呕吐与腹胀；腹泻。护理：一旦发生腹泻应首先查明原因，针对原因进行处置，必要时可遵医嘱对症给予止泻剂最常
25、见的代谢性并发症是高血糖和低血糖。护理：护士对于接受EN的患者应加强对其血糖监测，出现血糖异常时应及时报告医生进行处理。此外，在患者停止EN时应逐渐进行，避免突然停止优化的优化的ENEN管理方案管理方案 营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加 上身抬高：30 45，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（150-250ml）合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物 高返流风险患者选择小肠喂养途径 EN不能满足营养需求（6周?否口服是口服摄入 需要的 90%?PN or ENPN or EN？If it work
26、s,use it first 若肠道有功能，当优先利用之 胃肠道完全丧失功能时应用肠外营养 胃肠道功能有限需要补充时，二者结合应用联合肠内外优化营养支持入ICU后患者是否需要营养支持？24小时内能否开始肠内营养下列情况：能充分经口进食24小时内可开始经口进食暂时监护否是是经胃营养挑战：集中全部精力可考虑胃肠动力药目标：72小时内达到能量总量的80%每12小时评估下列情况：急性胰腺炎*肠吻合术后*肠缺血肠瘘即将行肠切除即将做肠镜肠梗阻鼻胃管入口丢失严重严重恶化的炎症性肠病*仍可选择要素膳喂养否72小时内是否达到能量总量的80%否使用胃肠动力药使用空肠管是否达到目标？是否达到目标？加量至100%是
27、否否开始全肠外营养：肠外营养时考虑使用谷氨酰胺每12小时评估是否可以EN继续使用肠内营养并使之最大化同时联合肠外营养每12小时进行肠内营养挑战否是Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204 ACCEPT-CCR-Net“Algorithm for Critical Care Enteral Parenteral Therapy”24小时内EN制定日常方案使之优化必要时联合PN 营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素 了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用 每个患者都要进行营养状况评估 了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给等）早期进行营养支持 经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径 实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价 应用管理流程指导营养支持小小 结结
