1、儿科学儿科学宜春职业技术学院宜春职业技术学院 熊杰平熊杰平1 主要内容321-三体综合征三体综合征苯丙酮尿症苯丙酮尿症先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症儿童糖尿病儿童糖尿病v重点：重点：21-21-三体综合征的临床表现、细胞遗传学检三体综合征的临床表现、细胞遗传学检查及诊断；苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低查及诊断；苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症、儿童糖尿病的病因、临床表现、辅助检查、症、儿童糖尿病的病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗。诊断及治疗。v难点：难点：上述疾病的诊断与鉴别诊断、治疗。上述疾病的诊断与鉴别诊断、治疗。v又称唐氏综合征，以前也称先天愚型，是人类最又称唐氏综
2、合征，以前也称先天愚型，是人类最早发现也是最常见的一种常染色体病，在活产婴早发现也是最常见的一种常染色体病，在活产婴儿中发生率约为儿中发生率约为1/10001/10001/6001/600，孕母年龄越大，孕母年龄越大，发生率越高。发生率越高。v细胞遗传学特征为第细胞遗传学特征为第2121号染色体呈三体型，主要号染色体呈三体型，主要由于亲代之一的生殖细胞在减数分裂时或受精卵由于亲代之一的生殖细胞在减数分裂时或受精卵在有丝分裂时，在有丝分裂时，2121号染色体发生不分离，致使胚号染色体发生不分离，致使胚胎体细胞内存在一条额外的胎体细胞内存在一条额外的2121号染色体。号染色体。表情呆滞；眼距宽，眼
3、裂小，眼外眦表情呆滞；眼距宽，眼裂小，眼外眦上斜，可有内眦赘皮；鼻梁低平，外耳小；张口伸上斜，可有内眦赘皮；鼻梁低平，外耳小；张口伸舌，流涎多；头小而圆，前囟大且闭合延迟；颈短舌，流涎多；头小而圆，前囟大且闭合延迟；颈短而宽；常呈嗜睡状，有喂养困难。而宽；常呈嗜睡状，有喂养困难。最突出、最严重表现。最突出、最严重表现。身材矮小，骨身材矮小，骨龄落后；出牙延迟且常错位；龄落后；出牙延迟且常错位；四肢短，韧带松弛，关节可过度弯四肢短，韧带松弛，关节可过度弯曲；肌张力低下，腹膨隆，可伴曲；肌张力低下，腹膨隆，可伴有脐疝；手指粗短，小指向内弯有脐疝；手指粗短，小指向内弯曲；运动及性发育延迟。曲；运动及
4、性发育延迟。通贯手，轴三角的通贯手，轴三角的atd角度角度45，第，第4、5指桡箕增多。指桡箕增多。约约50伴有先天性心脏病，其次是消化道畸伴有先天性心脏病，其次是消化道畸形。形。免疫功能低下，易患感染性疾病；先天性甲状腺免疫功能低下，易患感染性疾病；先天性甲状腺功能减低症和急性白血病的发病率明显高于正常人群。功能减低症和急性白血病的发病率明显高于正常人群。染色体核型分析是确诊依据。染色体核型分析是确诊依据。（1 1）标准型：）标准型：约占约占9595，核型为，核型为4747，XXXX（或（或XYXY），2121。（2 2）易位型：）易位型：D/GD/G易位核型为易位核型为4646，XXXX（
5、或（或XYXY），），2121，t t（14q21q14q21q）；）；G/GG/G易位核型为易位核型为4646，XXXX（或或XYXY），），2121，t t（21q21q21q21q）。）。（3 3）嵌合型：）嵌合型：核型为核型为4646，XXXX（或（或XYXY）/47/47，XXXX（或或XYXY），），2121。根据特殊面容、智能低下、生长发育落根据特殊面容、智能低下、生长发育落后、皮纹特点等可作出临床诊断，确诊需做染色后、皮纹特点等可作出临床诊断，确诊需做染色体核型分析。体核型分析。应与先天性甲状腺功能减低症相鉴应与先天性甲状腺功能减低症相鉴别，后者出生时即可有嗜睡、哭声嘶哑、喂养
6、困别，后者出生时即可有嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、便秘、腹胀、生理性黄疸消退延迟，舌大而难、便秘、腹胀、生理性黄疸消退延迟，舌大而厚，头发干燥，皮肤粗糙，黏液性水肿，但无本厚，头发干燥，皮肤粗糙，黏液性水肿，但无本病的特殊面容，可检测病的特殊面容，可检测T4T4、TSHTSH及染色体核型分及染色体核型分析进行鉴别。析进行鉴别。v 标准型标准型21-21-三体综合征的再发风险三体综合征的再发风险为为1 1，孕母年龄愈大，风险率愈高，孕母年龄愈大，风险率愈高，3535岁者发岁者发病率明显上升；易位型再发风险为病率明显上升；易位型再发风险为4 41010，但若父母一方为但若父母一方为2121号染色体与
7、号染色体与2121号染色体罗伯逊号染色体罗伯逊易位携带者，子代发病风险率为易位携带者，子代发病风险率为100100。对高危孕妇可作羊水细胞或绒毛对高危孕妇可作羊水细胞或绒毛膜细胞染色体检查进行产前诊断；孕中期可做膜细胞染色体检查进行产前诊断；孕中期可做三联筛查：即检测血清甲胎蛋白（三联筛查：即检测血清甲胎蛋白（AFPAFP）、游离）、游离雌三醇（雌三醇（FE3FE3）及绒毛膜促性腺激素（）及绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）水）水平。平。v1.1.目前尚无有效治疗方法，应采取综合措施，包目前尚无有效治疗方法，应采取综合措施，包括提供医疗和社会服务，对患儿进行长期耐心的括提供医疗和社会服务，对患儿
8、进行长期耐心的教育及训练。教育及训练。v2.2.如伴发畸形可考虑手术矫治。如伴发畸形可考虑手术矫治。v苯丙酮尿症（苯丙酮尿症（PKUPKU）是由于苯丙氨酸代谢途径中）是由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷所致的最为常见的一种氨基酸代谢障碍疾酶缺陷所致的最为常见的一种氨基酸代谢障碍疾病，属常染色体隐性遗传病，其发病率有种族和病，属常染色体隐性遗传病，其发病率有种族和地域差异，我国发病率约为地域差异，我国发病率约为1/110001/11000。因患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶，不因患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，导致苯丙氨酸在血液能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，导致苯丙氨酸在血液、脑脊液
9、、组织和尿液中浓度极高，同时产生大量、脑脊液、组织和尿液中浓度极高，同时产生大量苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸等旁路代谢产物，高浓苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸等旁路代谢产物，高浓度的苯丙氨酸及其代谢产物导致脑损伤。度的苯丙氨酸及其代谢产物导致脑损伤。因辅酶四氢生物蝶呤（因辅酶四氢生物蝶呤（BH4BH4）缺乏，）缺乏，导致苯丙氨酸不能正常氧化成酪氨酸，造成多巴胺导致苯丙氨酸不能正常氧化成酪氨酸，造成多巴胺、5-5-羟色胺等重要神经递质缺乏，加重了神经系统的羟色胺等重要神经递质缺乏，加重了神经系统的功能损害。功能损害。以智能发育落后最为突出，可有兴以智能发育落后最为突出，可有兴奋、忧郁、多动、孤僻等行为异常
10、及癫痫小发奋、忧郁、多动、孤僻等行为异常及癫痫小发作。作。头发变黄，皮肤白皙，常伴有湿疹。头发变黄，皮肤白皙，常伴有湿疹。尿液及汗液有鼠尿臭味。尿液及汗液有鼠尿臭味。针刺足跟采集外周血，进行苯丙氨酸浓度针刺足跟采集外周血，进行苯丙氨酸浓度测定。测定。患儿患儿1.2mmol/L1.2mmol/L（20mg/dl20mg/dl）。将三氯化铁将三氯化铁滴入尿液，立即出现绿色反应为阳性；将滴入尿液，立即出现绿色反应为阳性；将2 2，4-4-二硝基苯二硝基苯肼滴入尿液，出现黄色沉淀为阳性。肼滴入尿液，出现黄色沉淀为阳性。提供生化诊断依提供生化诊断依据。据。主要用于主要用于BH4BH4缺乏症的鉴别诊断。缺
11、乏症的鉴别诊断。用于基因诊断和产前诊断。用于基因诊断和产前诊断。智能落后、头发由黑变黄、尿液及智能落后、头发由黑变黄、尿液及汗液有鼠尿臭味等表现汗液有鼠尿臭味等表现血苯丙氨酸升高等检查血苯丙氨酸升高等检查 v一旦确诊，应立即治疗一旦确诊，应立即治疗主要采用低苯丙氨酸饮食治疗。除饮食控制外，应给予BH4、5-羟色胺和左旋多巴（L-DOPA）等药物治疗。开始治疗的年龄越小，预后越好。低苯开始治疗的年龄越小，预后越好。低苯丙氨酸饮食治疗应至少持续到青春期以后，终身丙氨酸饮食治疗应至少持续到青春期以后，终身治疗更有益。治疗更有益。成年女性患者在怀孕前应重新开始饮食成年女性患者在怀孕前应重新开始饮食控制
12、，直至分娩，以免母亲高苯丙氨酸血症影响控制，直至分娩，以免母亲高苯丙氨酸血症影响胎儿。对有本病家族史的夫妇及先证者可进行胎儿。对有本病家族史的夫妇及先证者可进行DNADNA分析，再生育时进行遗传咨询和产前基因诊分析，再生育时进行遗传咨询和产前基因诊断。断。v简称先天性甲低，又称呆小病或克汀病，是由于简称先天性甲低，又称呆小病或克汀病，是由于甲状腺激素合成或其受体缺陷所致的一种疾病，甲状腺激素合成或其受体缺陷所致的一种疾病，是儿童最常见的内分泌疾病，根据病因可分为散是儿童最常见的内分泌疾病，根据病因可分为散发性和地方性两类。发性和地方性两类。甲状腺不发育、发育不甲状腺不发育、发育不全或异位：为最
13、主要原因，约占全或异位：为最主要原因，约占9090；甲状腺；甲状腺激素合成障碍：为第激素合成障碍：为第2 2位原因；促甲状腺激素（位原因；促甲状腺激素（TSHTSH）缺乏；甲状腺或靶器官反应低下；母）缺乏；甲状腺或靶器官反应低下；母亲因素。亲因素。多因孕妇饮多因孕妇饮食缺碘，导致胎儿在胚胎期因碘缺乏而导致甲状食缺碘，导致胎儿在胚胎期因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。腺功能低下。（1）甲状腺激素的主要原料为碘和酪氨酸。（2）碘离子与酪氨酸结合，生成甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。（3）甲状腺激素的合成与释放受促甲状腺激素释放激素（TRH）控制，TRH可兴奋脑垂体分泌TSH，TSH再刺激甲状
14、腺分泌T3、T4。（1）促进蛋白质合成，增加酶活性。（2）加速细胞内氧化过程，促进新陈代谢。（3）加速脂肪分解、氧化。（4）促进细胞、组织的分化、成熟。（5）提高糖的吸收和利用。（6）促进钙、磷在骨骼中的合成代谢和骨、软骨生长。（7）促进中枢神经系统的生长发育。常为过期产和巨大儿，生理性黄疸时间延长（最早症常为过期产和巨大儿，生理性黄疸时间延长（最早症状），生理功能低下。状），生理功能低下。（1）特殊面容：头大颈短，面部黏液水肿，眼睑水肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外。（2）特殊体态：身材矮小，躯干长四肢短，上部量/下部量1.5。（3）神经系统症状：智能落后，运动发育迟缓。（
15、4）生理功能低下（5）出牙延迟，囟门晚闭（1）“神经性”综合征（2）“黏液水肿性”综合征 干血滴纸片检测干血滴纸片检测TSHTSH浓度作为初浓度作为初筛。筛。如血清如血清T4T4降低、降低、TSHTSH明显增高即可确诊；血清明显增高即可确诊；血清T3T3可降低或正常。可降低或正常。智能落后、生长发育迟缓和智能落后、生长发育迟缓和生理功能低下等表现生理功能低下等表现血清血清T T3 3、T T4 4下降及下降及TSHTSH增高增高 21-21-三体综合征三体综合征先天性巨结肠先天性巨结肠 佝偻病佝偻病 骨发育障碍性疾病骨发育障碍性疾病 v1.1.一旦确诊，应立即给予甲状腺素终身替代治疗。一旦确诊
16、，应立即给予甲状腺素终身替代治疗。v2.2.常用甲状腺素制剂：常用甲状腺素制剂：L-L-甲状腺素钠：每片甲状腺素钠：每片50g50g或或100g100g，含，含T4T4，每日服用，每日服用1 1次；甲状腺次；甲状腺片：每片片：每片40mg40mg，含，含T3T3、T4T4。v3.3.从小剂量开始，逐渐加量，并根据甲状腺功能及从小剂量开始，逐渐加量，并根据甲状腺功能及临床表现进行调整。一般临床表现进行调整。一般1 12 2周增加周增加1 1次剂量，直次剂量，直至临床症状改善、血清至临床症状改善、血清T4T4和和TSHTSH正常，即作为维持正常，即作为维持量长期使用。量长期使用。新生儿筛查阳性者确
17、诊后应立即开始正新生儿筛查阳性者确诊后应立即开始正规治疗，预后良好；若生后规治疗，预后良好；若生后3 3个月内开始治疗者预个月内开始治疗者预后尚可，智能绝大多数可达到正常；若未能及早后尚可，智能绝大多数可达到正常；若未能及早诊断而在诊断而在6 6个月后才开始治疗者可改善生长状况，个月后才开始治疗者可改善生长状况，但智能仍会受到严重损害。但智能仍会受到严重损害。新生儿筛查是早期诊断治疗、避免脑发新生儿筛查是早期诊断治疗、避免脑发育损害的最佳预防措施，碘化食盐是预防地方性育损害的最佳预防措施，碘化食盐是预防地方性甲低的有效措施。甲低的有效措施。v糖尿病（糖尿病（DMDM）是由于胰岛素分泌绝对缺乏或
18、相）是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所致的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分对不足所致的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为1 1型糖尿病（胰岛素依赖性糖尿病，型糖尿病（胰岛素依赖性糖尿病，IDDMIDDM）、）、2 2型型糖尿病（非胰岛素依赖性糖尿病，糖尿病（非胰岛素依赖性糖尿病，NIDDMNIDDM）及青）及青年成熟期发病型糖尿病。继发性糖尿病大多由一年成熟期发病型糖尿病。继发性糖尿病大多由一些遗传综合征和内分泌疾病所引起。儿童糖尿病些遗传综合征和内分泌疾病所引起。儿童糖尿病9898为为1 1型糖尿病，本节主要叙述
19、型糖尿病，本节主要叙述1 1型糖尿病。型糖尿病。遗传易感性遗传易感性 自身免疫因素自身免疫因素 环境因素环境因素 v胰岛素可促进细胞内葡萄糖的转运，促进糖的利胰岛素可促进细胞内葡萄糖的转运，促进糖的利用和蛋白质、脂肪的合成，抑制肝糖原和脂肪的用和蛋白质、脂肪的合成，抑制肝糖原和脂肪的分解。当胰岛素分泌不足或缺如时使葡萄糖的利分解。当胰岛素分泌不足或缺如时使葡萄糖的利用减少，而反调节激素（如胰高血糖素、生长激用减少，而反调节激素（如胰高血糖素、生长激素、皮质醇等）增高，引起代谢紊乱。素、皮质醇等）增高，引起代谢紊乱。“三多一少三多一少”，即多饮、多尿、多食，即多饮、多尿、多食和体重下降。和体重下
20、降。是儿童糖尿病死亡的主要原因，主是儿童糖尿病死亡的主要原因，主要表现为恶心、呕吐、口唇樱红、呼吸深长、呼要表现为恶心、呕吐、口唇樱红、呼吸深长、呼气中有酮味、脉搏细速、血压下降，甚至嗜睡、气中有酮味、脉搏细速、血压下降，甚至嗜睡、昏迷等。昏迷等。MauriacMauriac综合征、糖尿病肾病及白内综合征、糖尿病肾病及白内障、视力障碍、视网膜病变等。障、视力障碍、视网膜病变等。（1）血糖：餐后随机血糖11.1mmol/L，空腹血糖7.0mmol/L。（2）血脂：血清胆固醇、甘油三酯和游离脂肪酸明显增高。（3）血气分析：酮症酸中毒时血pH7.30，HCO3-15mmol/L。（4）糖化血红蛋白（
21、HbA1C）：其量与血糖浓度呈正相关。尿糖定性阳性，酮症酸中毒时尿酮体呈阳尿糖定性阳性，酮症酸中毒时尿酮体呈阳性。性。口服糖后口服糖后2 2小时血糖小时血糖11.1mmol/L11.1mmol/L，且血清胰岛素峰值下降。，且血清胰岛素峰值下降。符合下列任意一项即可诊断为糖尿病符合下列任意一项即可诊断为糖尿病 有典型糖尿病症状并且餐后随机血有典型糖尿病症状并且餐后随机血糖水平糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L 空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）7.0mmol/L7.0mmol/L 2 2小时口服葡萄糖耐量试验（小时口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）血糖水平血糖水平11.1mmol
22、/L11.1mmol/L非糖尿病性葡萄糖尿非糖尿病性葡萄糖尿 婴儿暂时性糖尿婴儿暂时性糖尿 其他还原糖尿症其他还原糖尿症 其他导致酸中毒、昏迷的疾病其他导致酸中毒、昏迷的疾病 应激性高血糖症应激性高血糖症 胰岛素是胰岛素是1 1型糖尿病治疗的最主要药物，注型糖尿病治疗的最主要药物，注意事项：意事项：胰岛素过量：可导致可导致SomogyiSomogyi现象；胰岛素现象；胰岛素不足：可导致清晨现象；低血糖反应。不足：可导致清晨现象；低血糖反应。目的是维持正常血糖和保持理想体重。目的是维持正常血糖和保持理想体重。液体治疗、胰岛素治疗、控制液体治疗、胰岛素治疗、控制感染。感染。v 1.21-1.21-
23、三体综合征的临床特征为特殊面容、智能落后、生长三体综合征的临床特征为特殊面容、智能落后、生长发育迟缓、通贯手及伴发畸形，染色体核型分析是确诊依发育迟缓、通贯手及伴发畸形，染色体核型分析是确诊依据。据。v 2.2.典型典型PKUPKU是因肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶，临床特征为是因肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶，临床特征为智能落后、皮肤及毛发色素浅淡和鼠尿臭味，血苯丙氨酸智能落后、皮肤及毛发色素浅淡和鼠尿臭味，血苯丙氨酸浓度测定有助确诊，典型浓度测定有助确诊，典型PKUPKU主要采用低苯丙氨酸饮食治主要采用低苯丙氨酸饮食治疗。疗。v 3.3.先天性甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成或其受先天性甲状腺功能
24、减退症是由于甲状腺激素合成或其受体缺陷所致，分为散发性和地方性两类，临床特征为智能体缺陷所致，分为散发性和地方性两类，临床特征为智能落后、生长发育迟缓和生理功能低下，血清落后、生长发育迟缓和生理功能低下，血清T4T4降低、降低、TSHTSH明显增高即可确诊，确诊后应立即给予甲状腺素终身替代明显增高即可确诊，确诊后应立即给予甲状腺素终身替代治疗。治疗。v4.4.糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所致，原发性糖尿病可分为所致，原发性糖尿病可分为1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿型糖尿病，典型症状为病，典型症状为“三多一少三多一少”（即多饮、多尿、（
25、即多饮、多尿、多食和体重下降），酮症酸中毒是儿童糖尿病死多食和体重下降），酮症酸中毒是儿童糖尿病死亡的主要原因。符合下列任意一项即可诊断为糖亡的主要原因。符合下列任意一项即可诊断为糖尿病：有典型糖尿病症状并且餐后随机血糖水尿病：有典型糖尿病症状并且餐后随机血糖水平平11.1mmol/L11.1mmol/L；空腹血糖（；空腹血糖（FPGFPG）7.0mmol/L7.0mmol/L；2 2小时口服葡萄糖耐量试验（小时口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）血糖水平）血糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L。治疗主要包括。治疗主要包括胰岛素治疗、饮食治疗、运动治疗、酮症酸中毒胰岛素治疗、饮食治疗、运动治疗、酮症酸中毒治疗、血糖监测、健康教育等。胰岛素过量可导治疗、血糖监测、健康教育等。胰岛素过量可导致致SomogyiSomogyi现象，胰岛素不足可导致清晨现象。现象，胰岛素不足可导致清晨现象。
