1、颅脑损伤救治新进展郑州市中心医院张辉颅脑损伤，老生常谈神经外科大夫的入门课，基本功，但也是神经外科最重要的一环，居高不下的死亡率（25%，2014年）和致残率（22%，2014年）鞭策着我们神经外科大夫不断的探索、总结，改进我们的治疗方案，提高我们的治疗效果。重型颅脑损伤中，经常困扰神经外科大夫的几个问题：开不开？什么时候开？怎么开？病情变化时要不要再开？其实在想这几个问题之前，我们更应该考虑一个问题：为什么要开？或者说，开刀要解决什么问题？挽救病人生命？减少病人残疾？降低救治风险？按经典神经外科的诊疗标准，判断是否手术及术式的选择主要参考以下指标：患者生命体征；患者的意识状态；出血部位及出血
2、量；中线偏移或脑组织受压程度；传统的重度颅脑损伤救治流程：入院查头颅CT决定是否手术暂无手术指征，重症监护观察意识生命体征变化病情变化时复查CT再评估病情决定是否手术 对于有些病例，大多数的神经外科大夫都能做出准确而迅速的判断而对于有些病例，神经外科大夫之间也会有不同的看法：开刀，手术指征不够，不开，血肿有扩大趋势颅内多发血肿，先开那一次侧？手术入路怎么设计？术后中线仍偏移，骨窗要不要扩大？脑对冲伤，开了一侧对侧血肿会不会扩大？在重度颅脑损伤的救治中，时效性是抢救成功的关键，对病在重度颅脑损伤的救治中，时效性是抢救成功的关键，对病情变化准确而迅速的判断，进一步采取有效的措施，可大大情变化准确而
3、迅速的判断，进一步采取有效的措施，可大大提高抢救成功率；而这往往受制于医师临床经验，手术风格，提高抢救成功率；而这往往受制于医师临床经验，手术风格，家属意见等不稳定因素，如何将抢救流程量化、标准化、原家属意见等不稳定因素，如何将抢救流程量化、标准化、原则化？这就引出我们今天的主题则化？这就引出我们今天的主题有创颅内压监护。有创颅内压监护。历史回顾：1866年由德国人Leydene首先提出；1951年Guillaume等人第一例脑室内颅内压监测；1960年开始Lundberg等人开始大量应用于临床，统计数据，并形成系统理论。1972年第一次国际颅内压专题会议，开始实验并临床应用硬膜外监测设备。颅
4、内压的临床意义：1.脑血流量降低和脑缺血 CBF=脑血流量，MAP=平均动脉压 CVR=脑血管阻力，CPP=脑灌注压.平均动脉压(MAP)-颅内压（ICP）脑血流量（CBF）=脑血管阻力（CVR）脑灌注压（CPP）=脑血管阻力(CVR)正常CPP值70-90mmHg 当CPP40 mmHg 体动脉压在60-180mmHg以外，脑血管的自动调节功能丧失。神经外科重型颅脑外伤治疗指南建议：重型颅脑外伤脑灌注压不宜超过70mmHg，并避免低于50mmHg。颅脑损伤颅脑损伤ICPICP监护的应用指征监护的应用指征 GCS 3-8GCS 3-8分分：伴CT异常(血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底池受压和脑疝)
5、的病人；GCS 3-8GCS 3-8分分：CT无异常，但同时伴有以下三项中的两项者：a.年龄40岁；b.单侧或双侧运动异常；c.收缩压90mmHg。GCS 9-13GCS 9-13分分：双额脑挫裂伤,尤其是低血压、40岁、躁动需要镇静者、颅内多发血肿 中国颅脑创伤颅内压监测专家共识：中国医师协会神经外科医师分会 中国神经创伤专家委员会 中华神经外科杂志2011 Oct;27(10):1073-1074 有创ICP监测的优势：提前4-6小时发现颅内压增高 反映患者脑组织灌注情况，指导临床补液 发现隐匿性脑脊液漏 准确判断患者预后 有效降低患者死亡率1.脑室内监测 目前临床上最常用的方法，是ICP
6、监测的金标准。将含有光导纤维探头的导管放置在侧脑室，另一端连接压力传感器测量。在监护时应避免非颅内因素导致的ICP增高，例如呼吸道阻塞、烦躁、体位偏差、高热等。2、硬膜外监测 与脑室内监测比较，硬膜下或硬膜外监测具有感染率、癫痫和出血发生率低，放置时间长等优点。但可靠性不如脑室内监测，且设备重复使用后监测质量会下降。如出现以下情况，需严密关注患者病情变化：(1)ICP(1)ICP20mmHg20mmHg并持续并持续2 2分钟以分钟以上，应用脱水药物上，应用脱水药物效果不佳者。效果不佳者。(2)(2)脑灌注压脑灌注压(CPP)(CPP)60mmHg60mmHg或外界规定的参数。或外界规定的参数。
7、（灌注压（灌注压CPP=CPP=平均动脉压平均动脉压-颅内压）颅内压）(3)(3)如有脑脊液如有脑脊液(cerebrospinal fluid(cerebrospinal fluid，CSF)CSF)引流引流时，引流量为时，引流量为0 0或或30ml/h 30ml/h 或急剧或急剧 下降，下降，CSFCSF的的颜色、特征发生改变或颜色、特征发生改变或CSFCSF外漏。外漏。(4)(4)颅内压监测的导颅内压监测的导管管口出现脑脊液渗漏。管管口出现脑脊液渗漏。有创颅内压监护的护理要点 1.1.密切观察患者生命体征，意识，瞳孔及肢体活动的变化，对躁动患者适当密切观察患者生命体征，意识，瞳孔及肢体活动
8、的变化，对躁动患者适当加以约束或给予镇静药，防治脱管或非计划性拔管，保证安全。加以约束或给予镇静药，防治脱管或非计划性拔管，保证安全。2.2.妥善固定好脑室引流管和压力传感器，适当限制患者头部活动，勿使引流妥善固定好脑室引流管和压力传感器，适当限制患者头部活动，勿使引流管弯曲、折叠、受压或传感器探头脱出，随时巡视，保证颅内压监护装置运管弯曲、折叠、受压或传感器探头脱出，随时巡视，保证颅内压监护装置运行正常、安全可靠。行正常、安全可靠。3.3.保持脑室引流管通畅，严密观察并准确记录引流液量、颜色及性质，引流保持脑室引流管通畅，严密观察并准确记录引流液量、颜色及性质，引流瓶应放置高于侧脑室瓶应放置
9、高于侧脑室151520cm20cm水平，以维持正常颅内压。水平，以维持正常颅内压。4.4.密切观察颅内压的数据变化，定时校正零点，及时准确记录各项数据。当密切观察颅内压的数据变化，定时校正零点，及时准确记录各项数据。当患者体位改变或抬高床头的角度有变化时，应随时调节记录仪与传感器的零患者体位改变或抬高床头的角度有变化时，应随时调节记录仪与传感器的零点。点。5.5.保持监护系统引流装置的密闭性，避免漏液并且严格执行无菌技术操作，保持监护系统引流装置的密闭性，避免漏液并且严格执行无菌技术操作，各管路接头要用无菌纱布包裹，患者头下铺垫无菌巾，保持清洁。各管路接头要用无菌纱布包裹，患者头下铺垫无菌巾，
10、保持清洁。6.6.颅内压监护一般颅内压监护一般5-75-7天，如超过天，如超过7 7天，则应更换部位重新安装，预防颅内感天，则应更换部位重新安装，预防颅内感染。染。7.7.做好患者及家属的心理护理，向他们讲解颅内压监护的目的、意义，注意做好患者及家属的心理护理，向他们讲解颅内压监护的目的、意义，注意事项使之配合监护。事项使之配合监护。典型病例1 青年男性，25岁，高空坠落伤，多发伤，脑脊液耳漏，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑组织肿胀，入院GCS评分10分，1小时内意识进行性加深，是保守还是开刀？入院后急诊行颅内压监护装置置入术，颅内压监护结果显示：0510152025301小时3小时6小时 12
11、小时 24小时 36小时应用脱水药物时间点患者颅内压高于正常，但仍在安全范围内，应用脱水药物后明显降低，予以保守治疗，次日复查CT证实血肿无明显增加，保守治疗成功，患者恢复良好典型病例2 青年男性，车祸伤，入院深昏迷，去皮层强直，GCS评分5分，双侧瞳孔散大，头颅CT显示弥漫性脑肿胀，行双侧去骨瓣减压，术后颅内压监测。术后颅内压监测显示：0204060801001小时 2小时 4小时 8小时 12小时24小时48小时脱水药物时间点患者术后颅内压持续升高，应用脱水药物无明显改善，脑组织灌注不足，提示预后差，抢救成功率低，复查CT证实脑组织严重肿胀，反复与家属沟通，2天后放弃治疗，避免人财两空。典
12、型病例3 中年男性，坠落伤，入院时意识清，脑脊液鼻漏，GCS评分13分，头颅CT显示双额叶脑挫裂伤，颅底骨折。入院后急诊行颅内压监护装置置入术，颅内压监护结果显示：01020301小时2小时4小时6小时8小时12小时脱水药物时间点患者8小时后颅内压明显升高，烦躁不安，脱水药物效果差，复查CT显示颅内血肿增加，及时开颅手术，患者术后恢复良好。国内某二线城市颅内压监护调查医院数医院数有有ICPICP监测的医院监测的医院比率比率神内2229.09%神外491941.03%ICU16212.50总计842327.38%事实上规范应用颅内压监护，系统统计数据并应用于临床指导的医院和科室可能更少。颅内压监护开展的少，归结原因是什么呢？医生觉得监测数据不准确，或有其他可替代的方法；操作有创，家属拒绝；费用昂贵；不能改善患者预后；可能引起癫痫、感染等并发症；其实这些都不是问题，需要转变的是我们临床大夫的观念，要在不断探索中改进。我们医院作为市级创伤中心，在重型颅脑损伤的救治中，要有其他医院不可比拟的优势和特点，颅内压监护设备在投入临床应用后显著的提高了患者的疗效，降低了死亡率，创造了良好的经济效益和社会效益，是我们神经外科专科特色之一。我们要做到：人无我有，人有我精
