1、重症患者应激性溃疡重症患者应激性溃疡预防与诊治预防与诊治山东省千佛山医院山东省千佛山医院陈海荣陈海荣概概 念念应激性溃疡（Stress ulcer,SU）又称应激性黏膜病变（Stress related mucosal disease,SRMD），是指机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔使病人全身情况恶化。原发病越重，原发病越重，SU的发生率越高，且程度越重。的发生率越高，且程度越重。流行病学流行病学隐性出血15%-50%显性出血5%-25%大出血0.6%-5%6%6%94%94%出血病人的病死率高达50%延长病人
2、住院时间、增加住院费用。75%-100%ICU患者在72h内胃肠镜下可见不同程度黏膜异常。SU在危重患者中的发病率约为6%。胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞胃黏膜屏障保护机制发病机制发病机制内脏血流灌注不足是主要的原因危险因素危险因素独立危险因素机械通气（48h）凝血功能障碍：PLT50109/L INR1.5 PTT2倍正常值）其他危险因素严重创伤器官功能不全复杂手术长期禁食及肠外营养男性、高龄入院前1年内曾有胃溃疡病史临床特点临床特点 多继发于原发病发生后的35天内，少数可延至2周。通常无明显的前驱症状，临床表现是上腹痛或反酸。部分病人可表现为上消化道出血、
3、呕血和（或）黑便，重者可出现失血性休克。内镜：病变多见于胃体和胃窦部，也可见于食管、十二指肠及空肠（原发病早期发生的SU常位于胃的近端（胃底、胃体部），原发病的后期发生的SU常位于胃的远端和十二指肠）。多为多发性黏膜糜烂或浅表溃疡，也可较为深大，甚至穿孔。诊断诊断应激源相关病史相关危险因素在原发病后2周内上消出血临床表现内镜检查拟诊SU确诊SU应激性溃疡防治专家建议.中华医学杂志 2015;95(20):1555-1557.出血的治疗出血的治疗 输血、补液、维持病人血流动力学稳定。迅速提高胃内pH6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。推荐使用PPI针剂（奥美拉唑或埃索美拉唑），首剂80mg静推后
4、8mg/h维持泵入。根据病情可联合使用生长抑素等药物。病情允许情况下行内镜下止血。非手术治疗不能有效控制者，可考虑介入或手术治疗。出血停止后，建议继续应用抑酸药物和黏膜保护剂，直至病变愈合，推荐使用PPI类药物，疗程34周。中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗.中国实用外科杂志,2015,35(7):728-730.出血的治疗出血的治疗 迅速提高胃内pH6：（1）可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针剂；（2）胃内注入抗酸药。推荐使用PPI类药物，疗程46周。应激性溃疡防治专家建议.中华医学杂志 2015;95(20):1555-1557.积极处理基础疾病 去除危险因素 加强
5、胃肠道监护 尽早给予肠内营养药物预防药物预防 预预 防防药物预防药物预防 控制胃内pH4，是预防应激性溃疡的关键措施之一。1.Welage LS.Am J Health Syst Pharm 2005;62(10 Suppl 2):S4-S10.2.Zhong BH,et al.Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2(1):13-16.胃内pH值：1234567预防SUB的目标pHn达标时间21h/d1.Cheng HC,Shen BS.World J Gastrointest Endosc 2011;3(3):49-56.2.急性非静脉曲张性
6、上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志 2009;29(10):682-686.3.Barkun AN,et al.Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1565-1584.4.Li Y et al.J Gastroenterol Hepatol.2000;15(2):148-54.l治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持胃内胃内pHpH在在6.06.0以上以上l维持胃内维持胃内pHpH6 6才可促进血小板聚才可促进血小板聚集集1-41-4lpHpH4 4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，胃内胃内
7、pHpH4 4时胃蛋白酶活性明显降时胃蛋白酶活性明显降低低1-31-3100806040200012345时间(分钟)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=7.4pH=6.8pH=6.8pH=5.9pH=5.9pH6pH610080604020001234胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)pH4pH4pH 1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓；pH=4时，活性明显降低；pH6时，活性完全丧失迅速提高胃内pH，使之6，是创造胃内止血必要的条件：促进血小板聚集；防止血栓溶解。药物预防药物预防(一一)用药时机用药时机胡巧织等.应激性溃疡预防指南的系统评价.中国医院药学杂志,36(
8、6):471-75.(一)用药时机用药时机2.应激性溃疡防治专家建议.中华医学杂志 2015;95(20):1555-1557.(一)用药时机用药时机1.中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗.中国实用外科杂志,2015,35(7):728-730.(二二)用药选择用药选择 抑酸药：PPI（新宠）H2RA 抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁 黏膜保护药：硫糖铝、米索前列醇等(二二)用药选择用药选择 PPI是预防SU的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，q12h，至少3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。应激性溃疡
9、防治专家建议.中华医学杂志 2015;95(20):1555-1557.Piseqna JR et al.Aliment Pharmacol Ther 2008;27(6):483-490.使用埃索美拉唑,24h胃内pH6的时间显著高于兰索拉唑。P6的时间百分比(%)P0.0001一项研究纳入96例健康、HP阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效。(二二)用药选择用药选择(二二)用药选择用药选择当当PPIPPI遇上氯吡格雷遇上氯吡格雷氯吡格雷为前体药物，必须经CYP2C19代谢为有活性的产物才能抑制血小板。而奥美
10、拉唑/埃索美拉唑既是CYP2C19的底物又是CYP2C19的强效抑制剂，可抑制CYP2C19，减少氯吡格雷代谢为有活性的产物，从而降低其抗血小板作用。指南推荐使用对CYP2C19抑制作用低的泮托拉唑。(二二)用药选择用药选择PPIPPI滥用的危害滥用的危害PPI造成钙、铁、镁、维生素B12、维生素C等的吸收障碍，导致骨质疏松、骨折、缺铁性贫血、低镁血症等疾病，并可能增加艰难梭菌相关性腹泻、肺炎等的发生。(二二)用药选择用药选择(三三)用药疗程用药疗程目前为止结束的时机仍不明确不明确，但大部分研究推荐继续预防治疗至患者脱离危重病情或ICU病房。PPIPPI与肠内营养与肠内营养 EAST(2008)：全肠内营养时不需要预防性用药。Orlando Regional Medical Center(2011)：除机械通气患者外，在其余情况下的全肠内营养的患者均可终止使用预防性药物。我国专家建议和共识：肠内营养是预防应激性溃疡的有效措施，但未说明是否需预防性用药。药学服务新模式处方精简处方精简（Deprescribing），是指对可能导致患者损害或患者不再获益的用药，减少该药剂量或停用该药的计划和管理过程；其目标是减少用药负担和损害，同时维持或提高生活质量。处方精简是良好处方行为的一个组成部分，它减少过高的用药剂量，或停用不再需要的药物。谢谢 谢谢
