1、重症患者的代谢复苏 泰山医学院附属医院泰山医学院附属医院重症医学科重症医学科 岳茂奎岳茂奎代谢复苏Paul E.Marik 2017年在CHEST发表脓毒症代谢复苏的研究后，代谢复苏就成为脓毒症热门而又极富争议性的话题。危重患者补充维生素或称为代谢复苏。重点阐述硫胺素（维生素B1）、维生素C、维生素D在重症患者中的应用。硫胺素 硫胺素焦磷酸盐的前体 糖代谢、三羧酸循环、ATP合成、戊糖磷酸途径及NADPH合成等所需的众多脱羧酶的辅酶 水溶性维生素硫胺素 经肾脏清除，CRRT丢失4-5mg/d 半衰期18天，可因需求增加快速消耗 缺乏的风险：喂养不良；高代谢；酗酒；丢失增加。硫胺素与危重症 乳酸
2、酸中毒：缺乏导致丙酮酸进入三羧酸循环障碍 心脏Beriberi综合征：维生素B1（硫胺素）严重且长时间缺乏而引起的一种高排量型心脏病。若以神经系统表现为主称干性脚气病，以心力衰竭为主则称湿性脚气病。目前本病少见。Wernicke-Korsakov综合征：孕妇呕吐、营养不良、神经性厌食、肝病、胃全部切除、恶性肿瘤、恶性贫血、慢性腹泻、长期肾透析、非肠道营养缺乏硫胺等。动物实验表明，慢性酒中毒可导致营养不良，主要是硫胺缺乏，后者又可以加重慢性酒中毒。心脏Beriberi综合征1.干性脚气病干性脚气病 表现为上升性对称性周围神经炎，感觉和运动障碍，肌力下降，肌肉酸痛尤以腓肠肌为着，部分病例发生足垂症
3、及趾垂症，行走时呈跨阈步态。脑神经中迷走神经受损最为严重，其次为视神经、动眼神经、展神经和前庭蜗神经。2.湿性脚气病湿性脚气病 表现为软弱、疲劳、心悸、气急。因右心衰竭和水钠潴留病人出现厌食、恶心、呕吐、尿少及周围性水肿。可查见肝大、胸腔积液、腹水和心包积液体征。3.急性暴发性心脏血管型脚气病急性暴发性心脏血管型脚气病(Shoshin 脚气病脚气病)表现为急性循环衰竭，气促烦躁，血压下降，严重的周围型发绀，心率快速，心脏扩大明显，颈静脉怒张。有轻度或无周围性水肿。病人可在数小时或数天内死于急性心力衰竭。Wernicke-Korsakov综合征1.主要表现为突然发作的神经系统功能障碍，典型的WE
4、出现眼外肌麻痹、精神异常及共济失调等三组特征性症状。（1）眼外肌麻痹 常见双侧展神经麻痹和复视，其他眼症状可有眼球震颤、上睑下垂、视盘水肿、视网膜出血及瞳孔光反射迟钝或消失。（2）精神异常 表现为注意力、记忆力和定向力障碍，精神涣散、易激惹、情感淡漠和痴呆等，常伴Korsakoff综合征，以记忆障碍学习不能、虚构、淡漠和定向力障碍为特点，多伴意识模糊、嗜睡或昏迷。（3）共济失调 以躯干和下肢为主，上肢较少见，站立行走困难，需2周或更长时间才能恢复。2.仅10%16.5%的患者出现三组症状，精神异常、眼部症状、共济失调。大多数患者伴低体温、低血压和心动过速，部分患者伴肝病、心力衰竭、胰腺炎和周围
5、神经病等合并症。眼肌麻痹恢复较快，精神症状的恢复常需数周至数月。3.病死率为10%20%.脓毒症患者相关研究 7天，每天2次200mg硫胺素，可显著降低乳酸水平；肌酐水平及血液净化的应用明显低于安慰剂组；联合补充硫胺素、氢化考地松和维生素C，可显著改善器官功能障碍；高代谢状态及肠外营养不补充微量元素是缺乏硫胺素的重要危险因素；约20-70%的感染性休克患者缺乏硫胺素。推荐剂量 正常人1.5mg/d 急危重症：100-200mg/d CRRT患者：100mg/d补充置换液丢失量维生素C 抗坏血酸盐 清除：肾脏；CRRT丢失70mg/天 缺乏的风险：喂养不良、氧化应激、缺血再灌注损伤、脓毒症、创伤
6、、烧伤、丢失增加 氧化应激时可快速消耗殆尽。氧化应激（Oxidative Stress，OS）是指体内氧化与抗氧化作用失衡，倾向于氧化，导致中性粒细胞炎性浸润，蛋白酶分泌增加，产生大量氧化中间产物。氧化应激是由自由基在体内产生的一种负面作用，并被认为是导致衰老和疾病的一个重要因素。维生素C的功能 电子供给体（人体细胞电子被抢夺是万病之源）是神经递质（去甲肾上腺素、5-羟色胺）、皮质醇、肽类激素（血管加压素）和胶原合成的底物 水溶性抗氧化剂，清除氧自由基，协同其他抗氧化剂保护内皮细胞功能，促进胶原合成，维护内皮舒张及屏障功能。抑制炎症反应、减轻缺血再灌注损伤，改善个体免疫抗感染免疫，促进伤口愈合
7、，改善患者情绪，减轻疼痛。维生素C缺乏与危重症 缺乏的危害：坏血症；伤口愈合不良；疲倦；抑郁；低血压；毛细血管渗漏；出血；感染。危重疾病可导致维生素C需求突然增加；激活的中性粒细胞积累维生素C，合成皮质醇、去甲肾、肽类激素对维生素C需求增加；细胞降解时可丢失剂量与应用前景 最佳血清浓度目前并不清楚 每天补充0.5-3g维生素C可改善器官功能 研究显示在严重脓毒症患者中短期补充维生素C（50-200mg/kg/d或6g/d，单独或联合氢化可的松及维生素B1）可降低血管活性药物的使用剂量，促进患者恢复；大剂量维生素C应用经临床证实也是安全的。健康人200mg/日，急危重症2-3g/天，慢性危重症0
8、.2-1g/天，透析、血滤、烧伤患者0.5-1g/天维生素D 未激活 维生素D2D3 激活 骨化三醇 在充足的紫外线的照射下，人体可自己合成维生素D。在诸多细胞核器官中，维生素D一种存在特异性核受体（维生素D受体）的皮质激素合成的前体。脂溶性维生素维生素D 清除：胆道、大便、肾脏、代谢酶；CRRT清除不详。缺乏风险：日照较少、慢性病、营养不良、肤色深、肥胖 半衰期2-3周，危重病代谢不祥维生素D功能 维生素D可通过多种途径、细胞特异性基因组和非基因组通路在肌肉、肺、心脏、免疫系统和肾脏中发挥作用。维生素D检测较维生素C和维生素B1快速、容易且更为可靠。维生素D和急危重症 维生素D缺乏约占ICU
9、患者30-60%。众多观察性研究显示维生素D缺乏与ICU患者病死率直接相关。前期研究结果显示，在氧化还原反应和免疫调节中发挥重要作用的谷胱甘肽和谷氨酸盐代谢通路受维生素D水平影响较大。VITdAL-ICU研究（n=475）并未发现实验组较对照组在住院时间上有显著差异。然而，在维生素D缺乏患者亚组中，补充维生素D可显著降低死亡率。最近的一项meta分析指出，在ICU患者中补充维生素D可能降低死亡率。剂量和应用前景 危重患者维生素D最佳浓度尚未可知，但每天补充10,000IU以下是安全的。标准剂量是600-800IU，但并不能满足急危重症的需要。目前正在进行的临床研究VIO-LET study 和
10、VITDALIZE study 拟纳入大于5000名患者，旨在回答一个十分重要的问题，即提前或及时补充维生素D是否可改善危重患者的预后？结论及前景展望 维生素C，维生素D及硫胺素是急危重症患者治疗中具有广泛的前景。推荐早期补充补充以避免/治疗缺乏。由于患者对上述微量元素的需求增加，补充剂量需往往需要超过日常需要量，但药物具体剂量仍需进一步研究。补充上述维生素时需考虑下列问题：（1）危重患者对维生素C、维生素D及硫胺素的需求远大于健康人。（2）补充上述维生素在缺乏的患者中可能效果更好。（3）硫胺素和维生素C缺乏的诊断因为检测手段的问题可能延迟，且可能受到采样的影响而不准确。（4）基因组学和代谢组学可能有助于理解危重患者微量元素缺乏疾病。（5）补充的最佳时机是在高风险人群发生过激的氧化应激时。谢谢聆听谢谢聆听
