1、重症患者胃肠道功能障碍及对策重症患者胃肠道功能障碍推重症患者胃肠道功能障碍推荐意见荐意见ESICM(2012)ESICM(2012)一、急性胃肠损伤一、急性胃肠损伤二、肠腔内高压二、肠腔内高压三、腹腔间隔室综合征三、腹腔间隔室综合征四、胃肠道症状四、胃肠道症状 1 1、返流、呕吐、返流、呕吐 2 2、腹泻、腹泻 3 3、胃潴留、胃潴留 4 4、胃肠道出血、胃肠道出血五、下消化道麻痹五、下消化道麻痹胃肠道功能障碍一、急性胃肠一、急性胃肠损伤损伤o急性胃肠损伤急性胃肠损伤(AGI)(AGI)是指由于重症患者急性疾是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。病本身导致的胃肠道功能障碍。oAGI
2、AGI严重程度分级：严重程度分级：AGI AGI 级级(存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险)AGI AGI 级级(胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍)AGI AGI 级级(胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭)AGI AGI 级级(胃肠道功能衰竭伴有远隔器官功能障碍胃肠道功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)一、急性胃肠损一、急性胃肠损伤伤o AGI AGI 级：级：有明确的病因，胃肠道功能部分受损，有明确的病因，胃肠道功能部分受损，具有暂时性和自限性特点。具有暂时性和自限性特点。o AGI AGI 级的处理：级的处理：1 1、建议损伤后、建议损伤后24-48h24-48h给予肠内营养给予
3、肠内营养(EN)(1B)(EN)(1B)。2 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物、尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿如儿茶酚胺、阿片类药物的使用茶酚胺、阿片类药物的使用)(1C)(1C)。一、急性胃肠一、急性胃肠损伤损伤oAGI AGI 级：级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质的需求。胃肠功能障碍未影足机体对营养物质的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。响患者一般状况。oAGI AGI 级的处理：级的处理：1 1、治疗腹腔内高压、治疗腹腔内高压(IAH)(1D)(IAH)(1D)。2 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药、恢复胃肠
4、道功能，如应用胃肠动力药(1C)(1C)。3 3、开始或维持、开始或维持ENEN；如果发生大量胃潴留或返；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的EN(2D)EN(2D)。4 4、胃瘫者，促动力药无效时，考虑给予幽门、胃瘫者，促动力药无效时，考虑给予幽门后营养后营养(2D)(2D)。一、急性胃肠一、急性胃肠损伤损伤oAGI AGI 级：级：治疗后胃肠功能仍不能恢复，患者整体状况治疗后胃肠功能仍不能恢复，患者整体状况没有改善。没有改善。oAGI AGI 级的处理：级的处理：1 1、监测和处理、监测和处理IAH(1D)IAH(1D)。2 2、排除其
5、他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)(1C)。3 3、避免给予时期的肠外营养、避免给予时期的肠外营养(PN)(PN)，(住住ICUICU前前7d)7d)以降低院内感染发生率以降低院内感染发生率(2B)(2B)。4 4、需常规尝试给予少量的、需常规尝试给予少量的EN(2D)EN(2D)。一、急性胃肠一、急性胃肠损伤损伤oAGI AGI 级：级：AGIAGI逐步进展，逐步进展，MODSMODS和休克进行性恶和休克进行性恶化，随时有生命危险。化，随时有生命危险。oAGI AGI 级的处理
6、：级的处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急诊处理或其他急诊处理(如结肠镜减如结肠镜减压压)(1D)(1D)。二、腹腔内高二、腹腔内高压压o 指指6h6h内至少两次测量腹腔内压内至少两次测量腹腔内压(IAP(IAP）12mmHg12mmHg，或，或2424小时中小时中IAPIAP至少至少4 4次测量的次测量的平均值平均值12mmHg12mmHg。o IAHIAH的处理：的处理：1 1、动态监测液体复苏，避免过度复苏、动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C)(1C)。2 2、建议使用鼻胃管、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物排
7、出胃肠道的内容物(2D)(2D)。3 3、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压减压(1C)(1C)。4 4、床头抬高超过、床头抬高超过2020度是度是IAHIAH发展的额外危发展的额外危险因素险因素(2C)(2C)。5 5、肌松药可以降低、肌松药可以降低IAPIAP，但由于其过多的，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用副作用，仅在特定的病人中使用(2C)(2C)。三、腹腔间隔室综三、腹腔间隔室综合征合征o腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征(ACS)(ACS)指指IAPIAP持续增高，持续增高，6h6h内至少两次内至少两次IAPIAP测量均超过测量均超过
8、20mmHg20mmHg，并出现，并出现新的器官功能障碍。新的器官功能障碍。三、腹腔间隔室综合三、腹腔间隔室综合征征oACSACS的处理：的处理：1 1、对于保守治疗无效的、对于保守治疗无效的ACSACS患者，推荐外患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施科减压作为抢救生命的重要措施(1D)(1D)。当前推荐：当前推荐：在其他治疗无效时，对在其他治疗无效时，对ACSACS患患者进行救生的外科减压介入治疗者进行救生的外科减压介入治疗(1D)(1D)；对于存在多个对于存在多个IAH/ACSIAH/ACS危险因素患者在进危险因素患者在进行剖腹手术时，可给予预防性减压措施行剖腹手术时，可给予预防性减压
9、措施(1D)(1D)。2 2、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免避免ACSACS进一步发展进一步发展(1C)(1C)。四、胃肠道症状四、胃肠道症状-返流呕吐返流呕吐o 1 1、返流、呕吐：是任何可见的胃肠、返流、呕吐：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论量的多内容物的返流的发生，无论量的多少。少。返流、呕吐的处理：返流、呕吐的处理：、严格遵循、严格遵循ENEN液输入的原则。液输入的原则。、改鼻胃管为鼻肠管或胃、肠造瘘。、改鼻胃管为鼻肠管或胃、肠造瘘。、减少输入量或更换、减少输
10、入量或更换ENEN制剂。制剂。、严重者停用、严重者停用ENEN，必要时行胃肠减，必要时行胃肠减压。压。鼻胃管喂养期间的胃十二指肠返流o 接受机械通气的接受机械通气的ICUICU患者患者之前之前喂养期间喂养期间胃内胃内pHpH2.12.11.21.22.32.31.81.8P=0.013P=0.013胆汁酸浓度胆汁酸浓度39239214461446P=0.01P=0.01葡萄糖葡萄糖5959164164P=0.006P=0.006四、胃肠道症状四、胃肠道症状胃潴留胃潴留o 2 2、胃潴留：单次胃内残留物回抽超、胃潴留：单次胃内残留物回抽超过过200ml200ml。当胃内残留物超过当胃内残留物超过
11、200ml200ml时，需进时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在超过残留量在超过200-500ml200-500ml时不应擅自时不应擅自停止停止ENEN。尽管缺乏科学依据，。尽管缺乏科学依据，ESICMESICM腹部问题工作小组仍将腹部问题工作小组仍将2424小时残留小时残留总量超过总量超过1000ml1000ml作为异常胃排空的作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。一项指征，需要给予特殊的关注。四、胃肠道症状四、胃肠道症状胃潴留胃潴留o 胃潴留的处理：胃潴留的处理：1 1、推荐静脉使用胃复安和、推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不推荐或红霉素，不
12、推荐使用西少比利使用西少比利(1B)(1B)。2 2、不推荐常规使用胃肠动力药物、不推荐常规使用胃肠动力药物(1A)(1A)。3 3、针灸可促进神经外科重症患者胃排空的恢复、针灸可促进神经外科重症患者胃排空的恢复(2B)(2B)。4 4、尽可能避免或减少阿片类药物，降低镇静深、尽可能避免或减少阿片类药物，降低镇静深度。度。5 5、如果单次残留超过、如果单次残留超过500ml500ml，建议暂停胃内营，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养养，考虑给予幽门后营养(2D)(2D)。6 6、不提倡常规给予幽门后营养、不提倡常规给予幽门后营养(2D)(2D)。极少病。极少病例中幽门后喂养可能引起严重的小
13、肠扩张，甚例中幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。至穿孔。十二指肠喂养对胰腺外分泌十二指肠喂养对胰腺外分泌的影响的影响o 6h6h研究研究(n=13)(n=13)，整蛋白配方，整蛋白配方 *p p0.050.05基线基线十二指肠喂养十二指肠喂养脂肪酶脂肪酶Ku/hKu/h49.049.09.29.2508.0508.0184.184.0 0*胰蛋白酶胰蛋白酶U/hU/h13413422224714717373淀粉酶淀粉酶Ku/hKu/h9.69.66.66.633.233.213.813.8空肠喂养对胰腺外分泌空肠喂养对胰腺外分泌的影响的影响基线基线十二指肠喂养十二指肠喂养脂肪酶脂肪酶
14、Ku/hKu/h49.049.09.29.247.547.510.710.7胰蛋白酶胰蛋白酶U/hU/h13413422221191191616淀粉酶淀粉酶Ku/hKu/h9.69.66.66.627.027.06.36.3屈氏韧带远端40-60cm，予消化配方(n=9)ICUICU患者的营养支持结论患者的营养支持结论o 必要必要o 肠内优于肠外肠内优于肠外o 鼻胃管途径无效且有风险鼻胃管途径无效且有风险o 鼻十二指肠管饲途径并无优势鼻十二指肠管饲途径并无优势o 首选屈氏韧带后空肠营养，可与首选屈氏韧带后空肠营养，可与胃肠减压并用胃肠减压并用四、胃肠道症状四、胃肠道症状腹泻腹泻o 3 3、腹泻
15、：每日解三次以上稀水样便，且量、腹泻：每日解三次以上稀水样便，且量200-250200-250克。克。o 腹泻的处理：腹泻的处理：、对症治疗、对症治疗维持水电解质平衡、血流维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官动力学稳定和保护组织器官(1D)(1D)；纠正发；纠正发病因素。病因素。、减慢喂养速度、重新放置营养管或稀、减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维，延长食释营养配方。加入可溶膳食纤维，延长食物转运时间物转运时间(1C)(1C)。、严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起、严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝唑的腹泻首选口服万古霉素，而非甲
16、硝唑(2C)(2C)。生理性和病理性腹泻的鉴别生理性和病理性腹泻的鉴别生理性生理性病理性病理性大便性状大便性状黄色稀便，可能带有少黄色稀便，可能带有少许粘液许粘液灰黄色或带血便，有大量灰黄色或带血便，有大量粘液，有时混有肠粘膜粘液，有时混有肠粘膜大便味道大便味道平常臭味平常臭味腥臭味腥臭味大便检菌大便检菌球杆菌比例正常球杆菌比例正常(杆菌杆菌占优占优)、没有真菌、没有真菌球菌明显增多或球菌占优、球菌明显增多或球菌占优、有真菌有真菌大便培养大便培养正常菌群正常菌群以球菌或真菌为主的多种以球菌或真菌为主的多种致病菌致病菌大便常规大便常规正常正常有红细胞、白细胞或脓细有红细胞、白细胞或脓细胞胞腹部症
17、状腹部症状基本正常或有腹胀但不基本正常或有腹胀但不严重严重腹胀较重腹胀较重(IAH(IAH、ACS)ACS)肠鸣肠鸣音减弱或消失，甚至有腹音减弱或消失，甚至有腹膜炎膜炎生理性和病理性腹泻的生理性和病理性腹泻的处理处理生理性生理性病理性病理性一般处理一般处理正常进食，如果腹泻正常进食，如果腹泻严重可减少或暂停严重可减少或暂停ENEN往往需要禁食并做往往需要禁食并做胃肠减压胃肠减压药物应用药物应用收敛药：如思密达或收敛药：如思密达或生长抑素生长抑素不能用收敛药，可不能用收敛药，可以口服万古霉素、以口服万古霉素、甲硝唑及抗真菌治甲硝唑及抗真菌治疗疗全身治疗全身治疗一般不需要，静脉抗一般不需要，静脉抗
18、生素一般不需要停用生素一般不需要停用尽量停用静脉抗生尽量停用静脉抗生素，严重者手术治素，严重者手术治疗疗腹泻的预防与治疗腹泻的预防与治疗膳食纤膳食纤维维o避免肠道粘膜萎缩避免肠道粘膜萎缩o保护肠道正常菌群保护肠道正常菌群o护止便秘和腹泻护止便秘和腹泻o合成短链脂肪酸合成短链脂肪酸四、胃肠道症状四、胃肠道症状胃肠道胃肠道出血出血o 4 4、胃肠道出血：胃肠道出血：指任何进入胃肠道内腔的出指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液，胃内容物或粪便抢等肉眼可血，并经呕吐液，胃内容物或粪便抢等肉眼可见来证实。见来证实。o 胃肠道出血的处理：胃肠道出血的处理：、对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决、对于明
19、显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗策略。伴血流动力学不稳定的出血，定了治疗策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊断。但活动性大出血时，除内镜检查可明确诊断。但活动性大出血时，除内镜检查，血管造影术是合适的选择内镜检查，血管造影术是合适的选择(2C)(2C)。、推荐早期、推荐早期(24h(24h内内)上消化道内镜检查上消化道内镜检查(1A)(1A)，而急性静脉曲张出血需要更紧急而急性静脉曲张出血需要更紧急(12h(12h之内之内)的干的干预预(2C)(2C)。四、胃肠道症状四、胃肠道症状胃肠胃肠道出血道出血o 胃肠道出血的处理：胃肠道出血的处理：、肾上腺素注射可与血管夹、热凝、肾
20、上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法联用固术或注射组织硬化剂等方法联用(1A)(1A)。、上消化道内镜检查阴性者，需进、上消化道内镜检查阴性者，需进行结肠镜检查，需结肠镜亦阴性时，行结肠镜检查，需结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法可使用推进式小肠镜检查法(2C)(2C)。、内镜检查阴性的活动性消化道出、内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术中内镜检查或血，需考虑腹部手术中内镜检查或介入放射学介入放射学(2C)(2C)。四、胃肠道症状四、胃肠道症状下消化道下消化道麻痹麻痹o 5 5、下消化道麻痹、下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻)：指肠蠕动功能受损，导致粪便不
21、指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少能排出体外。临床症状包括至少3d3d肛门停止排便，肠鸣音存在或者消肛门停止排便，肠鸣音存在或者消失，同时需排除机械性肠梗阻。失，同时需排除机械性肠梗阻。四、胃肠道症状四、胃肠道症状下消化道下消化道麻痹麻痹o 下消化道麻痹处理：下消化道麻痹处理：1 1、尽可能停用抑制肠蠕动的药物、尽可能停用抑制肠蠕动的药物(如儿茶如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类药物酚胺、镇静剂、阿片类药物)和纠正损害和纠正损害肠动力的因素肠动力的因素(1C)(1C)。2 2、能便药物必须尽早或预防性使用、能便药物必须尽早或预防性使用(1D)(1D)。3 3、促动力药物如吗丁啉、
22、胃复安和红霉素，、促动力药物如吗丁啉、胃复安和红霉素，可用于刺激上消化道，而新斯的明可以促可用于刺激上消化道，而新斯的明可以促进小肠和结肠动力，尽管缺乏良好的对照进小肠和结肠动力，尽管缺乏良好的对照研究和足够的证据，促动力药因作为肠道研究和足够的证据，促动力药因作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)(1D)。营养开始的时间营养开始的时间(1)EN(1)ENo ASPENASPEN肠内营养指南肠内营养指南:-:-早期早期EN(12to24h)EN(12to24h)o 大损伤之后时期开始大损伤之后时期开始ENEN可减轻急性反应可减轻急性反应 ENEN开始越早，应激反应
23、越少开始越早，应激反应越少 开始开始ENEN的时间比营养物质的量更加重的时间比营养物质的量更加重要要 总液体的总液体的10%-25%(10%-25%(约约500ml)500ml)就可以保就可以保护肠道的功能护肠道的功能(粘膜的完整性粘膜的完整性andand肠肠道的能透性道的能透性)早期早期ENEN输注的具体要求输注的具体要求o 1 1、浓度、浓度-不能过高不能过高(开始可以用水开始可以用水)o 2 2、速度、速度-不能过快不能过快(起始速度起始速度30ml/h30ml/h，持续滴注持续滴注)o 3 3、温度、温度-不能过低不能过低(稍高于入口温度稍高于入口温度)o 4 4、量、量-不能过大不能
24、过大(起始起始200ml/d)200ml/d)逐渐增加EN输注的速度和量早期早期ENEN的基础的基础(1)(1)恢复肠道恢复肠道的功能的功能o 1 1、纠正原发病、控制感染，尽快恢复胃肠道血液、纠正原发病、控制感染，尽快恢复胃肠道血液灌注。灌注。o 2 2、纠正水电、酸碱紊乱、纠正水电、酸碱紊乱(尤其是纠正低钾尤其是纠正低钾)。o 3 3、对胃肠蠕动差者应用胃肠动力药，如胃复安、对胃肠蠕动差者应用胃肠动力药，如胃复安、红霉素和吗丁啉等；对腹胀、便秘者应用大黄、灌红霉素和吗丁啉等；对腹胀、便秘者应用大黄、灌肠、口服香油。肠、口服香油。o 4 4、针灸、穴位按摩或注射。、针灸、穴位按摩或注射。o
25、5 5、有手术指征者如机械性肠梗阻等应该考虑手术、有手术指征者如机械性肠梗阻等应该考虑手术治疗。治疗。o 6 6、减少或停用损害消化道功能的药物，包括抗生、减少或停用损害消化道功能的药物，包括抗生素、阿片类和儿茶酚胺类药物和阿司匹林素、阿片类和儿茶酚胺类药物和阿司匹林(粉碎粉碎)等。等。o 7 7、补充乳霉杆菌、双歧杆菌及胃肠细胞营养剂、补充乳霉杆菌、双歧杆菌及胃肠细胞营养剂-谷谷氨酰胺。氨酰胺。早期早期ENEN的基础的基础(2)(2)严密监测严密监测o 监测内容包括：监测内容包括：1 1、一般监测：有否腹胀、腹痛、返流、误吸、一般监测：有否腹胀、腹痛、返流、误吸和呕吐；大便的情况，包括次数和
26、性状；呼和呕吐；大便的情况，包括次数和性状；呼吸循环情况；患者体位、体温及相关生化检吸循环情况；患者体位、体温及相关生化检查等。查等。2 2、营养液输注监测：速度、浓度、量和温度。、营养液输注监测：速度、浓度、量和温度。3 3、特殊监测：对腹胀患者应常规动态监测、特殊监测：对腹胀患者应常规动态监测IAPIAP，有条件最好监测胃粘膜内有条件最好监测胃粘膜内pHipHi。营养支持开始的时间营养支持开始的时间(2)-(2)-PNPNo方法：随机、多中心试验，对入住随机、多中心试验，对入住ICUICU的重症的重症患者进行早期患者进行早期PN(PN(欧洲指南欧洲指南)和晚期和晚期PN(PN(美国和加美国
27、和加拿大指南拿大指南)以补充以补充ENEN不足的效果比较。不足的效果比较。早期组：早期组：23122312例患者，入住例患者，入住ICUICU后后48h48h内开始内开始PNPN治疗；治疗；晚期组：晚期组：23282328例患者，入住例患者，入住ICUICU的前的前8d8d不启用不启用PNPN；两组其他临床资料基本一致，具有可比性；两组其他临床资料基本一致，具有可比性；两组均应用了一个早期开始两组均应用了一个早期开始ENEN的方案，并应用的方案，并应用胰岛素以控制血糖。胰岛素以控制血糖。营养支持开始的时间营养支持开始的时间(2)-(2)-PNPNo结果：晚期组较早期组活着出院的可能性相晚期组较
28、早期组活着出院的可能性相对增加了对增加了6.3%6.3%。两组的。两组的ICUICU内死亡率、院内死内死亡率、院内死亡率以及亡率以及9090天生存率相似。与早期组相比，天生存率相似。与早期组相比，晚期组感染率较低晚期组感染率较低(26.2%(26.2%对对22.8%P=0.008)22.8%P=0.008)、胆汁淤积率较低胆汁淤积率较低(P0.001)(P0.001)。晚期组需要。晚期组需要2d2d以以上机械通气的患者比例相对下降了上机械通气的患者比例相对下降了9.7%(P=0.006)9.7%(P=0.006)、肾替代疗法的持续时间减少、肾替代疗法的持续时间减少了了3d(P=0.008)3d
29、(P=0.008)，费用平均减少了，费用平均减少了11101110欧元欧元(P=0.04)(P=0.04)。o结论：较早期较早期PNPN，晚期，晚期PNPN患者恢复较快、并患者恢复较快、并发症较少。发症较少。小结小结o 1 1、AGIAGI为重症胃肠功能障碍的最主要类型，为重症胃肠功能障碍的最主要类型，AGI AGI 级可以给予正常级可以给予正常ENEN，AGI AGI 级也可以级也可以给予基本正常的给予基本正常的ENEN，AGI AGI 级尝试少量级尝试少量ENEN，AGI AGI 级暂时不给任何方式的营养支持。喂养级暂时不给任何方式的营养支持。喂养方式：方式：AGI AGI 级和级和AGI AGI 级可采用鼻胃管、级可采用鼻胃管、AGI AGI 级最好采用鼻肠管。级最好采用鼻肠管。o 2 2、幽门后营养不应该作为、幽门后营养不应该作为ENEN的常规，实行鼻的常规，实行鼻肠管喂饲时应将营养管置入肠管喂饲时应将营养管置入TreitzsTreitzs韧带以韧带以下下20-40cm20-40cm。o 3 3、对于重症患者，在代谢紊乱纠正之前不宜、对于重症患者，在代谢紊乱纠正之前不宜PNPN，但应注意患者的营养需求，但应注意患者的营养需求，EN+PNEN+PN是早期是早期营养支持的重要方式。营养支持的重要方式。谢谢
