1、重症肺炎中日医院呼吸与危重症医学科 易丽肺炎类型社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)u呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP医疗机构相关性肺炎(health care-associated pneumonia，HCAP)重症肺炎 重症肺炎(severe pneumonia，SP)u由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一 定疾病阶段，恶化加重形成SP可引起器官功能障碍甚至危及生命。u可导致严重的并发症，加重医疗经济负
2、担u病死率高达3050重症肺炎病情评估u多采用临床评分系统进行u肺炎本身严重程度评估pCURB 评分、临床肺部感染评分(CPIS)和PSI评分u脏器功能受损程度评估pMODS评分、SOFA评分和APACHE评分。SCAP CAPu在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎u其重症者称为重症社区获得性肺炎(SCAP)SCAP界定标准u目前国内外无统一的标准u英国胸科协会BTS指南视CURB-65评分3分者为重症 CAP分层管理u病情严重程度评估p指导选择适当的治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗u住院标准 u重症CAP标准CAP评分系统评分系统风
3、险评分及推荐风险评分及推荐CURB-65评估死亡风险。01分：低危；2分：中危；35分：高危CRB-65评估死亡风险。0分：低危，门诊治疗；12分：中危，建议住院或机构严格随访下院外治疗；3分：高危，应住院治疗PSI评估死亡风险。低危：I级(130分)；和V级需要住院治疗CURXO符合1项主要指标或2项以上次要指标为重症CAP SMART-COP02分：低风险；34分：中度风险；56分：高风险；78分：极高风险3分提示有需要 呼吸监护或循环 支持治疗的可能 性C：意识：意识障碍障碍；U：尿素：尿素氮氮 7 mmol/L；R：呼吸频率：呼吸频率30次次/min；B：SBP90或或DBP60mmH
4、g；AGE：65岁岁0或或123或以上或以上CURB-6522%9.2%1.5%死亡率死亡率原则上门诊治疗原则上门诊治疗建议建议住院或在严格住院或在严格随访下的院外治随访下的院外治 疗疗应住院应住院治疗，治疗，4分分以上考虑以上考虑ICU治疗治疗Thorax 2003;58:377382PSI评分危险分层与预后重症CAP的标准 u符合1项主要标准或3项次要标准者 p主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。p次要标准：(1)呼吸频率30次min；(2)氧合指数250；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血尿素氮7.1
5、4 mmolL；(6)收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。u密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗(A)。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗 指南(2016年版)SCAP患者的危险因素患者因素u年龄，性别，长期酗酒，伴随疾病、免疫抑制或应用皮质激素、肿瘤患者、心脏病、精神或神经疾病症状和体征u无胸膜胸痛、精神、神经状态改变u呼吸困难、寒战、低血压实验室检查uWBC升高或降低，氮质血症，低蛋白血症、菌血症、多个肺叶受累CAP病原学CAP病原谱SCAP病原谱不同人群病原谱临床情况临床情况痰涂片痰涂片培养培养血培养血培养胸腔积胸腔积液培养液培养非典型病非典型病原体筛查原体筛查呼吸道病呼吸道病毒
6、筛查毒筛查LPI尿尿抗原抗原SP尿抗尿抗原原真菌抗真菌抗原原结核筛结核筛查查重症CAP+初始治疗无效+特殊影像学表现*坏死性肺炎合并空洞+*合并胸腔积液+*双肺多叶病灶+基础疾病*免疫缺陷+CAP病原学诊断SCAP病原微生物诊断的方法诊断不难，诊断率不能达到50%如何提高病原学标本的阳性率和准确性u合格的痰培养：获取的途径，缩短送检的时间（2小时），定量培养，先做革兰氏染色，然后接种培养u痰液的特殊检查：显微镜检查，革兰氏染色，真菌KOH压片，荧光抗体染色，DNA扩增和探针杂交技术u血清学检查p病毒：ELISA，RT-PCR，核酸探针、基因芯片p真菌检测：G-试验，GM-试验p军团菌和链球菌的
7、尿抗原检测如何提高病原学标本的阳性率和准确性u血培养 u有创性检查：对初始抗菌治疗无效的CAPp机械通气患者首选保护性样本刷PSB和BAL技术u检验结果的解读不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体可能病原体 临床特征临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，WBC明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性哕音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布支原体、衣原体年龄60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，WBC10109L，影像学 可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变病毒多数具有季节性，可
8、有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，WBC正常或减低，PCT5 天、机械通气4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症SHAP抗菌治疗经验性治疗 u常见病原体：铜绿、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属、厌氧菌u常用喹诺酮类/氨基糖苷类联合以下之一p抗假单胞菌p广谱内酰胺类p碳青霉烯类p必要时联合万古霉素治疗疗程u应个体化u取决于病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等u建议疗程p流感嗜血89 天，肠杆菌科、不动杆菌 1421天，铜绿2128天，金葡2128天，MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫 1421天，军团 菌、支原体及衣原体1421天 HAP治疗后
9、评价、处理治疗无效常见原因u诊断：非感染原因、病原不明u病原体清除：耐药、局部浓度不足、二重感染、肺外扩散u污染源持续存在u宿主免疫防御机制损害uARDS、MODS u药物不良反应确立可靠病原学诊断参考药敏，根据PK/PD优化治疗方案消除污染源，防止交叉感染防止其他加重肺损伤的因素 VAP属于HAP的一种u在气管插管或气管切开后u机械通气48小时后/撤机、拔管48小时内发病率为652或1.652.7/1000 机械通气日导致住院费用增加4000美元/每次住院2005年ATS/IDSA指南定义VAPVAP病死率：病死率：24%24%76%76%33Chastre J and Fagon JY.A
10、m J Respir Crit Care Med 2002,165:867-903VAP发病机制呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式u口咽部定植菌的“误吸”u胃肠内细菌的逆行u吸入带菌气溶胶u气管导管和医疗操作如吸痰u高强度致病菌VAP危险因素病原菌是否可能为MDRu先前90天内接受过抗菌药物治疗u晚发VAPu所在病房中存在高发细菌耐药u存在HCAP危险因素u存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 常见如铜绿、鲍曼不动杆菌、MRSA等VAP诊断典型表现 u新发或进展性的肺部浸润u并伴有下述两种或多种表现p发热：体温38或36；p脓性气管支气管分泌物p白细胞增多：
11、10109/L 或4109/L除外肺水肿、ADRS、肺结核、肺栓塞等临床特点u常无法或仅极少数会诉呼吸困难或胸闷u呼吸功能恶化：RR增加、VT下降、MV增加以及氧合下降，需提高呼吸支持条件。u可有弥漫性、非对称性的干啰音，且常伴局灶性呼吸音减弱等u伴呼吸用力增加。支气管痉挛和咯血也很常见。u以上症状和体征可能会逐渐地或突然地出现胸部影像学检查u针对所有疑似VAP患者u异常则进一步采集呼吸道分泌物u常见异常：肺泡浸润、支气管充气征等u确定疾病的严重程度(多/单肺叶)和识别并发症(如胸腔积液或空洞)胸片异常为诊断VAP是必需的，但不足以确诊VAP诊断的困难：均为非特异性VAP诊断流程下呼吸道采样：
12、微生物诊断u所有疑似VAP且胸片异常的患者均需要采集u可从气道和肺泡取得样本p非支气管镜技术：气管支气管吸引术或微型-支气管肺泡灌洗(mini-bronchoalveolar lavage,mini-BAL)u气管镜技术：使用BAL或PSB来进行p后者诊断准确性更高u在获取培养标本后立即给予抗菌治疗分泌物显微镜分析 u常用革兰氏染色法，第一时间初步区分病原菌p阳性预测价值为 40%,阴性预测价值超过 90。u用于半定量白细胞类型，且显示细菌的形态学特征u大量中性粒细胞的存在与VAP相符，细菌形态可提示可能病原体uBAL后细胞分类计数p能确定离心沉渣中有核细胞的比例，VAP时中性粒细胞比例升高下
13、呼吸道样本培养 u定量培养p细菌生长超过确定的阈值时为阳性p应仅计算肺病原体细菌。p诊断标准：气管内106CFU，BAL104CFU，PSB103CFUu半定量培养 p 经支气管镜或非支气管镜方法获得的样本p中等或大量生长时结果判定为阳性p不易可能将气道病原体定植的患者与VAP患者相鉴别其他诊断性试验 u生物标志物pPCT，CRP和可溶性髓样细胞触发受体-1(sTERM-1)uCPIS评分：初始评分6分可诊断VAPu肺活检u金标准：组织病理学有炎症反应+肺活组织培养微生物阳性 p一种有缺陷的方法。缺乏定义VAP的标准化组织学标准u实验室检查VAP患者常发生白细胞增多，以中性粒细胞为主。但是缺乏
14、VAP特异性的实验室发现项目项目内容内容分值分值1.体温体温 36.5且 38.4 38.5且 38.9 39.0或360122.白细胞计数（白细胞计数（l）4000且110004000或11000 4000或11000且分叶核50%0123.气道分泌物气道分泌物*气道分泌物14气道分泌物14气道分泌物14且脓性分泌物0124.氧合指数氧合指数240或有ARDS240且无ARDS025.胸部胸部X线线无浸润影弥漫性（或斑片状）浸润局限性浸润0126.气道吸取标本的半气道吸取标本的半定量培养定量培养培养致病菌1或未生长培养致病菌1培养致病菌1且与革兰染色发现相同菌1012CPIS评分VAP治疗针
15、对VAP错误的经验性抗生素治疗能够增加病死率参考文献参考文献病例数病例数病死率病死率（正确）（正确）病死率病死率（不正确）（不正确）p-值值Luna5037.5%*91.2%*p0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37%#p0.05Luna CM et al Chest 111:676-85,1997Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 22:387-94,1996Rello J et al Am J Resp Crit Care Med 156:196-200,1997VAP治疗恰当的抗菌治疗显著改善HA
16、P、VAP的生存情况早期经验抗菌治疗应根据发生MDRs感染的危险因素及时根据病原学调整治疗方案治疗持续时间应根据临床反应决定经验治疗的依据：u影响病原菌类型的主要因素：发病时间、某些特殊病体的危险因素、先期抗生素治疗、局部环境污染情况和ICU内流行菌株u当地或医院细菌耐药性的流行病学监测资料u基础疾病或影响抗生素治疗的因素如脏器功能、营养状态u其他侵袭诊疗技术应用的情况u患者免疫状态预防VAP调整通气支持因素u尽可能避免插管u减少通气时间预防病原菌u外源性：设备、环境、手u内源性：p口咽部细菌，胃内病原微生物控制发病环节u气囊上分泌物u气囊压力u呼吸机管路u增强患者防御力预防VAPuTips：
17、pNIPPVp每日中断镇静+每日评估拔管可能p床头抬高+消化道去污染p声门下吸引/囊上分泌物清除p仅在明显污染时更换管路p早期活动p手卫生使用无创通气使用无创通气减少镇静N Engl J Med 2000;342:1471-7每日SBTN Engl J Med 1996;335:1864-9.声门下引流防止误吸 恰当的患者体位摆放和声门下分泌物引流Crit Care Med 2011;39:19851991Rate of VAPICU住院时间，住院时间，MV时间时间床头抬高体位对VAP影响的meta分析。3RCT：半卧位45；4RCT：俯卧位。比较VAP发生率。Journal of Criti
18、cal Care 2009;24:515522床头抬高45 半坐卧位减低VAP的发生。定期更换管路Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:1077-082频繁更换管路频繁更换管路不能降低不能降低VAP的发生的发生口腔护理：洗必泰表面抗菌预防VAPCrit Care Med 2007;35:595602能有效预防能有效预防VAP选择性消化道去污染45个RCT以及9个meta分析38个RCT以及所有meta分析显示：SDD可以显著减少VAP的发生率。4个RCT以及5个meta分析显示SDD可以降低患者的病死率。结论：SDD能有效预防VAP，并降低病死率。Medicina Intensiva 2007;31:136-145早期功能锻炼减少ICU获得性无力和神经心理疾病。每日康复，体能和呼吸锻炼。手卫生严格手清洁，避免交叉感染含酒精擦手液其他：定期气囊压力监测隔离措施避免胃肠胀气预防应激性溃疡集束预防联合预防措施，降低VAP发生教育项目、技术措施、监测和反馈VAP寻找证据，不断安全质量改进Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(4):305-314依从性依从性患者接受患者接受bundle干预百分比干预百分比VAP发生率发生率欢迎指正
