1、老年重症肺部感染患者一例1234主要内容背景知识肺炎的诊断具备下述4项中任何一项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性 粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。1、新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛;2、发热;3、肺实变体征和(或)湿性哕音;4、外周血白细胞计数(WBC)10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移;5、胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。重症肺炎定义因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的 肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症，有着相似或相 同的病理生理过
2、程，发展到一定疾病阶段，均可恶化 加重成为重症肺炎(severe pneumonia，SP)，引起器 官功能障碍甚至危及生命。社区获得性肺炎(communityacquired pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospitalacquired pneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(health care-associated pneumonia，HCAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)均可引起重症肺炎。诊断标准美国IDSA/ATS 制订的重症肺炎判定标准：包括2项主要标准和9 项次要标准。符合下列1
3、项主要标准或3项次要标准者即可诊断。主要标准 气管插管需要机械通气 感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物次要标准 呼吸频率30次/min Pa02/Fi02250mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和(或)定向障碍 血尿素氮20 mg/dL 白细胞减少症(WBC4109/L)血小板减症(PLT100109/L)体温降低(中心体温36度）低血压需要液体复苏LimWS，BandouinSV，GeorgeRC，eta1.BTSguidelinesforthe management of community acquired pneumonia in adults:update 2009J.Thora
4、x，2009，64(Suppl 3):iiil一55.诊断标准中国2015年成人CAP指南采用新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。主要标准 气管插管需要机械通气 感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物次要标准 呼吸频率30次/min Pa02/Fi02250mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和(或)定向障碍 血尿素氮20 mg/dL 低血压需要液体复苏常用评分系统重症肺炎评估包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面，临床中多采用评分系统进行。最常使用的是CURB 评分。LimWS，vanderEer
5、denMM，LaingR，eta1.Definingcominu nity acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation studyJ.Thorax，2003，58(5):377382.常用评分系统治疗原则由于SP患者病情相对危重，建议采用综合的治疗措施控制感染改善通气功能对症治疗防止和治疗并发症治疗及预后评估内容1、临床表现：包括全身症状、体征和呼吸道症 SAILS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。2、生命体征：一般情况、意识、体温、呼
6、吸、心率和血压等。3、血液生化指标：对于重症患者，血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。其他包括反映感染严重程度的生物标志如WBC、CRP、PCT等指标。建议住院患者72 h后复查，ICU 患者必要时每日复查。4、微生物学评价：该评价可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。5、胸部影像学：胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患者不推荐行胸部影像学复查;症状或体征持续或恶化的患者，应复查胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。病例介绍患者基本情况姓名：王X性别：女年龄：94岁 体重：65kg身高：165cmBMI：23.9
7、kg/m2 入院时间：2018年5月17日出院时间：2018年6月14日现病史患者20天前无明显诱因出现意识障碍，急查头颅CT未见出血征象，不能除外急性缺血性梗死灶，予拜瑞妥抗凝、必存对症治疗。患者19天前出现体温升高，双肺可闻及湿啰音，间断出现咳嗽、咳痰，血象、CRP明显升高，考虑肺部感染，先后予舒普深、安信抗感染治疗10天后，患者症状缓解，炎症指标下降。患者心室率偏快，心肌酶升高，予地高辛、康忻及合心爽控制心室率，间断予利尿、扩冠对症治疗。现患者一般状况较前改善，意识状态较前好转。患者自发病来，嗜睡状态，无法经口进食，尿量较少400m1左右，大便如常，体重未测。既往史患者高血压病20余年，
8、血压最高200/110mg，目前服用络活喜5mg控制血压，平时监测血压140-150/60-80mlg，近期血压波动如前述。发现“心率慢”50余年，监测心率多为4050次/分,3年前考虑病态窦房结综合征阵发性心房颤动，行永久起搏器植入术。骨关节病、腰间盘突出20余年，间断服用布洛芬等药物镇痛。血脂异常10余年，曾服用立普妥20mgqn，后患者自行停用。3年前头颅MRA示右侧大脑中动脉粥样硬化改变伴管腔狭窄。右侧椎动脉颅内段纤细，考虑先天发育所致；头颅MRI：双侧额顶叶皮层下、放冠、双侧脑室旁、左侧基底节区多发缺血灶。曾发现尿中红细胞增多，具体不详，未予进一步诊治。否认冠心病、糖尿病病史。50年
9、前患肺结核；否认肝炎病史。3年余前行永久起搏器植入术。无输血史。对磺胺过敏，具体不详。其他个人史：生于山西，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。月经婚育史：已婚已育，绝经多年，育有2子2女，已丧偶。家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。体格检查T 36.8 P 100次/分R 20次/分BP 150/85mmHg发育正常，营养中等，无力体型，表情安静。被动体位，平车推入病房。神志嗜睡，查体不合作。心界扩大，心率100次/分，心律不齐，P265岁)或有基础疾病患者:肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 有
10、结构性肺病患者:铜绿假单胞菌、肺炎链 球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色 葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 陈旭岩，于学忠，沈洪.北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查J.中国急救医学，2013，33(4):511515.Q2：重症肺炎抗菌药物治疗原则？该患者在没有病原学检测结果的情况下选用“舒普深”是否合理？抗菌药物使用原则：重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物 治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学 基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。对有铜绿假单胞
11、菌危险因素的患者可予抗假单胞。推荐在初始洽疗后根据病原体培养结果和患者对初始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行 调整(如降阶梯治疗)。在合并危重症及脏器功能不全时，应根据表观分布容积、蛋白结合率、药物清除率及PK/PD参数以优化抗菌治疗。注射用头孢哌痛舒巴坦钠（舒普深）复方制剂对所有对头孢哌酮敏感的细菌均具有抗菌活性。另外它对多种细菌表现出协同抗菌作用（头孢哌酮/舒巴坦复方制剂较其中单种成分的最低抑菌浓度（MIC）值至少降低4倍）。头孢哌酮/舒巴坦对临床许多重要致病菌，如：革兰阳性菌、革兰阴性 菌（包括铜绿假单胞菌和某些其它假单胞菌属）、厌氧菌等，具有抗 菌活性，是临床常用的广谱抗生素。有
12、研究表明：舒巴坦在感染组织中的浓度高于外感染组织，适宜剂量的舒普深 对慢性肝、肾损害并肺部感染患者疗效尚佳，是安全有效的。该患者病情危重，根据治疗重症肺炎抗菌药物使用原则，入院后炎症指标升高即启动安全、有效的广谱抗菌药物舒普深进行治疗，之后根据患者情况进行循序渐进的降解梯治疗是合理的。：中国医师协会急诊医师分会.中国急诊重症肺炎临床实践专家共识J.中国急救医学,2016,36(2):97-107.庞伟,傅慧芳.舒普深治疗慢性肾功能不全并肺部感染的疗效和安全性J.现代临床医学生物工程学杂志,1995(2):60-60.邸秀珍。王睿.严重脓毒症及脓毒性休克患者抗菌药物PK/PD特点和优化治疗J.中华医学杂志，2015，95(18):14351437.谢谢聆听
