1、2022-12-19.1 镇静镇痛治疗患者的镇静镇痛治疗患者的观察与护理观察与护理神经外科神经外科 2022-12-19.2目录目录 概述01 重症患者镇痛镇静治疗的目的与意义02疼痛、意识、镇痛镇静疗效的观察与评价03镇痛镇静治疗的方法与药物选择04镇静与镇痛中器官功能的监测、保护及护理052022-12-19.3 镇痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段消除患者疼痛，减轻患者的焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。一、概述一、概述重症患者处于强烈的应激环境中重症患者处于强烈的应激环境中 2022-12-19.4 1自身严重疾病的影响难以自理，各种有创诊治操作，自身伤
2、病的疼痛。2环境因素约束，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 3隐匿性疼痛-气管插管及气管切开，长时间卧床 4对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心恶性刺激恶性刺激 病人痛苦病人痛苦 躁动挣扎躁动挣扎 危及生命危及生命ICU ICU 患者为什么要镇痛镇静患者为什么要镇痛镇静2022-12-19.5ICUICU不良经历的后果：引发高度应激不良经历的后果：引发高度应激高度应激焦虑和躁焦虑和躁动动可引可引发意外拔管发意外拔管伤口裂开伤口裂开血压升高、心肌缺血神经内分泌神经内分泌紊乱紊乱氧供氧耗氧供氧耗增加增加心律失常202
3、2-12-19.6二、二、ICUICU病人镇痛镇静的病人镇痛镇静的目的目的与与意义意义1 2 3减轻或消除病减轻或消除病人焦虑、躁动人焦虑、躁动甚至谵妄，防甚至谵妄，防止病人的无意止病人的无意识行为（挣扎识行为（挣扎）干扰治疗）干扰治疗，保护病的，保护病的生命安全。生命安全。5 有少数报道还指有少数报道还指出，对非常危出，对非常危重的病人，诱重的病人，诱导并较长时间导并较长时间维持一种低代维持一种低代谢的谢的“休眠休眠”状态，可减少状态，可减少各种应激和炎各种应激和炎性损伤，减轻性损伤，减轻对器官的损害对器官的损害4降低病人代降低病人代谢速率，减谢速率，减少氧耗氧需少氧耗氧需，使组织氧，使组织
4、氧耗的需求适耗的需求适应受损的氧应受损的氧输送状态，输送状态，减轻器官的减轻器官的代谢负担。代谢负担。2022-12-19.7 强调“适度”概念，“过度”与“不足”都可能带来损害 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的基础（一）疼痛的评估（患者主诉）数字评分法（NRS）语言评分法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部表情评分法（FPS）三、三、疼痛、意识、镇痛镇静疗效的观察与评价疼痛、意识、镇痛镇静疗效的观察与评价2022-12-19.8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无无痛痛轻度疼痛轻度疼痛:可忍受可忍受,能能正常生活正常生活睡眠睡眠中度疼痛中度
5、疼痛:轻度影响睡轻度影响睡眠眠,需用止需用止通药通药重度疼痛重度疼痛:干干扰睡眠扰睡眠,需用需用麻醉止痛药麻醉止痛药剧烈疼痛剧烈疼痛:干扰睡眠干扰睡眠较重较重,伴有伴有其他症状其他症状无法忍受无法忍受,严严重干扰睡眠伴重干扰睡眠伴有其他症状或有其他症状或被动体位被动体位 长长 海海 痛痛 尺尺国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺 2022-12-19.92022-12-19.10（二）镇静评估（二）镇静评估 理想的镇静水平：既能保证患者安静入睡，又容易唤醒 镇静治疗开始时明确所需镇静水平 定时、系统进行评估、记录 随时调整镇静用药，达到所需镇静水平 Ramsay评分 Riker镇静躁动评分（S
6、AS）2022-12-19.11RamsayRamsay评分标准评分标准 评分 临床特点 1分 患者焦虑、躁动不安 2分 患者配合，有定向力、安静 3分 对指令有反应 4分 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5分 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6分 无任何反应1 1分：镇静不足分：镇静不足 2424分：镇静效果满意分：镇静效果满意 5 5或或6 6分：镇静过度分：镇静过度如何鉴别镇静期间患者如何鉴别镇静期间患者是否出现意识加深？是否出现意识加深？2022-12-19.12RikerRiker镇静镇静-躁动评分（躁动评分（SASSAS）评分 临床特点 7、危险躁动 拉扯气管插管，翻越床栏，攻
7、击、挣扎 6、非常躁动 需要保护性束缚并反复语言劝阻，咬气管插管 5、躁动 焦虑或身体躁动，劝阻可安静 4、安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3、镇静 嗜睡（语言刺激唤醒、简单指令、迅速入睡）2、非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1、不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令2022-12-19.13 镇痛镇静治疗包括：药物治疗、非药物治疗 镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗 镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗四、镇痛镇静治疗的方法与药物选择四、镇痛镇静治疗的方法与药
8、物选择2022-12-19.14（一）非药物治疗（一）非药物治疗 降低患者所需镇痛镇静药物剂量降低患者所需镇痛镇静药物剂量为患者营造舒适的人性化环境，降低噪音、灯光刺激，温湿度适宜为患者营造舒适的人性化环境，降低噪音、灯光刺激，温湿度适宜体位适宜体位适宜寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况解释告知，使患者知晓病情、治疗目的与意义，积极参与并配合解释告知，使患者知晓病情、治疗目的与意义，积极参与并配合（二）镇痛治疗（二）镇痛治疗 主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局部麻醉主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局部麻醉药药2022
9、-12-19.15镇痛药物：镇痛药物：吗啡吗啡芬太尼（瑞、阿、芬太尼（瑞、阿、舒芬太尼）舒芬太尼）曲马多曲马多哌替啶等哌替啶等镇静药物：镇静药物：安定安定苯二氮卓类药苯二氮卓类药物（咪达唑物（咪达唑仑仑）丙泊酚丙泊酚右美托咪啶等右美托咪啶等ICUICU常用的镇痛镇静药物常用的镇痛镇静药物2022-12-19.16 理想的镇痛药物：起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉 1.阿片类镇痛药阿片类镇痛药 临床应用的阿片类药物多为选择性的u受体激动药 副作用：引起呼吸抑制、血压下降、胃肠蠕动减慢，在老年人中尤其明显2022-12-19.17
10、 芬太尼芬太尼为强效镇痛药为强效镇痛药透过血脑屏障，重新分布透过血脑屏障，重新分布到肌肉和脂肪组织到肌肉和脂肪组织若反复多次注射，可产生若反复多次注射，可产生蓄积作用蓄积作用用药后用药后3-4h3-4h出现延迟性呼出现延迟性呼吸抑制吸抑制临床警惕使用临床警惕使用 舒芬太尼舒芬太尼镇痛比芬太尼更强镇痛比芬太尼更强安全范围广安全范围广血流动力学稳定血流动力学稳定起效快起效快不存在免疫抑制、溶血或组胺释不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应放等不良反应蓄积危险性小蓄积危险性小舒芬太尼对呼吸抑制的时间短于舒芬太尼对呼吸抑制的时间短于镇痛时间镇痛时间复苏时间也短于芬太尼复苏时间也短于芬太尼2022-1
11、2-19.18拓展拓展地佐辛注射液：地佐辛注射液：略带粘稠无色的澄明液体略带粘稠无色的澄明液体 适应症状适应症状 阿片类镇痛药，治疗的各种疼痛。阿片类镇痛药，治疗的各种疼痛。不良反应不良反应 1 1恶心、呕吐恶心、呕吐 2 2头晕头晕 3 3出汗、寒战、脸红、水肿、心出汗、寒战、脸红、水肿、心率不齐、呼吸系统症状、精神症状及消化道症状等率不齐、呼吸系统症状、精神症状及消化道症状等禁忌症禁忌症 对阿片类镇痛药过敏的病人禁用对阿片类镇痛药过敏的病人禁用 2022-12-19.19 2.局部麻醉药局部麻醉药 局部麻醉药加阿片类用于硬膜外镇痛 其优点是药物剂量小、镇痛时间短长、镇痛效果好 注意可能导致
12、延迟性呼吸抑制及神经并发症 3.其他镇痛药物其他镇痛药物 合成镇痛药物曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药，治疗剂量不抑制呼吸，可用于老年人 非甾体抗炎药对肝功能衰竭患者易产生肝毒性，应予警惕，其不良反应包括：胃肠道反应、血小板抑制后激发出血、肾功能不全等2022-12-19.20v（三）镇静治疗（三）镇静治疗v理想的镇静药物：作用迅速且持续时间可预测作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用以及抗焦虑和具有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用，可预测或镇痛作用，可预测 半衰期短、无药物蓄积作用半衰期短、无药物蓄积作用 代谢方式不依赖肝肾功能代谢方式不依赖肝肾功能 停药
13、后迅速恢复停药后迅速恢复 实施治疗简单、药供方便且价格低廉实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂具有拮抗剂2022-12-19.21 1.1.苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 较理想的镇静、催眠药物，产生抗焦虑、顺行性遗忘作用 其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药物可产生协同作用，明显减少阿片类药物用量 老年、肝肾功能受损者药物清除较慢 用药按个性化原则调整 副作用：血压下降、反复、长时间使用可之药物蓄积、耐药，有可能引起反常的精神作用 代表药物：咪达唑仑、地西泮等代表药物：咪达唑仑、地西泮等2022-12-19.22 2.2.丙泊酚丙泊酚 起效快、作用时间短、撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依
14、赖性，易控制 减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率，用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高 半衰期短，停药后清醒快，利于神经系统评估 注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量有关，尤见于心脏储备功能差、低血容量患者 为乳化脂肪，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症 （ICU推荐2%浓度）2022-12-19.23 3.3.2 2受体激动剂受体激动剂 右美托咪定右美托咪定 同时具备镇痛与镇静作用，可减少阿片类药物用量 可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用 具有发生谵妄率低、苏醒时间短等优点，日益引起重视2022-12-19.24每日唤醒计划每日唤醒计划 为避免
15、药物蓄积、药效延长，镇静过程中实施每日唤醒计划为避免药物蓄积、药效延长，镇静过程中实施每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注每日定时中断镇静药物输注 （交班前、探视前）以评估患者的精（交班前、探视前）以评估患者的精神与神经功能状态神与神经功能状态 可减少用药量、减少机械通气时间、在可减少用药量、减少机械通气时间、在ICUICU停留时间停留时间 大剂量使用镇静药物治疗超过一周，可产生药物依赖和戒断症状大剂量使用镇静药物治疗超过一周，可产生药物依赖和戒断症状 应有计划的逐渐减量，停药不应快速中断应有计划的逐渐减量，停药不应快速中断2022-12-19.25五、镇痛镇静中器官功能的监测、保护及护理五、镇痛镇静中器官功能的监测、保护及护理 呼吸抑制呼吸抑制123456肺部感染肺部感染带管、住带管、住院时间院时间延长延长低血压低血压深静脉深静脉血栓血栓便秘便秘压疮压疮重视各器官功能的严密监测重视各器官功能的严密监测呼吸功能、循环功能呼吸功能、循环功能达到最好的个体性治疗效果达到最好的个体性治疗效果最小的副作用、最佳的效价比最小的副作用、最佳的效价比2022-12-19.26
