1、ICU镇静交流中心镇痛镇静镇痛镇静 ICU ICU的一项核心技术的一项核心技术 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院ICUICUICU镇静交流中心ICU镇静交流中心有限的人员更加复杂,危及生命的疾病更多的有创介入ICU镇静交流中心自身严重疾病的影响 病人因为病重而难以自理 高强度的医源性刺激 自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念与担心 对诊断和治疗措施的不了解 与恐惧环境因素 病人被约束于床上 灯光长明 昼夜不分 各种噪音：机器声、报警声、呼喊声 睡眠剥夺 邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛 气管插管及其它各种插管 长时间卧床患者所面临的境域I
2、CU镇静交流中心催眠催眠 肌松肌松镇痛镇痛镇静的含义镇静的含义ICU镇静交流中心催眠催眠 肌松肌松镇痛镇痛镇静的含义镇静的含义ICU镇静交流中心镇静是必须镇静是必须?增加舒适度减轻应激促合作许通气鼓励睡眠?预防ICU后精神病ICU镇静交流中心美国指南：镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗镇静镇痛指南推荐镇静镇痛指南推荐ICU镇静交流中心镇镇静静和和镇镇痛痛的的危危险险.过度镇静过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足镇静不足疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步与呼吸机同
3、步失败失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症ICU镇静交流中心ICU中达到适当的镇静是技术中达到适当的镇静是技术,也是艺术也是艺术ICU镇静交流中心 现实怎样?ICU镇静交流中心Wallace,1988患患者的记忆者的记忆.ICU镇静交流中心SUPPORT研究研究 (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment)将近50%的患者诉有疼痛 其中15%患者诉至少一半时间存在中度和严重的疼痛 将近15%的患者并不能满意疼痛控制.ICU镇静交流中心镇静不当
4、的比例较高镇静不当的比例较高ICU镇静交流中心 病人不满意 医生不满意问题在哪里问题在哪里?ICU镇静交流中心镇静观念仍然不足镇静观念仍然不足ICU镇静交流中心镇静治疗中医生顾虑多镇静治疗中医生顾虑多ICU镇静交流中心镇静评估的重视度不够镇静评估的重视度不够镇静评分的应用率低；英国镇静评分应用最多72%，德国49%，法国40%欧洲各国镇静评分的应用欧洲各国镇静评分的应用ICU镇静交流中心疼痛评估疼痛评估 13601360名机械通气的危重患者名机械通气的危重患者 53%53%的患者没有评估疼痛的患者没有评估疼痛 应用特殊的疼痛工具评估的只仅应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有仅有28%28%Paye
5、n和同事研究 对患者疼痛评估的行为是常见的对患者疼痛评估的行为是常见的(73%)(73%)183183次疼痛事件中仅仅有次疼痛事件中仅仅有1.6%1.6%使使用了疼痛评分用了疼痛评分Gelinas和同事研究35-55%的护士低估了患者的疼痛的护士低估了患者的疼痛ICU镇静交流中心镇静评估镇静评估前瞻性研究前瞻性研究2004年的44个ICU入ICU的第二天 72%的患者接受了镇静药物 其中57%的患者进行镇静处于过度镇静状态 仅仅43%接受了镇静评估来调节镇静水平结论：结论：需要镇静需要镇静 需要镇静评分来有效的调节镇静药量需要镇静评分来有效的调节镇静药量ICU镇静交流中心评估频次不确定评估频次
6、不确定加拿大镇静调查加拿大镇静调查ICU镇静交流中心小小 结结 ICUICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观化镇静现状还不乐观 镇静问题对策：程序化镇静镇静存在的问题：镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少ICU镇静交流中心Sometimes a Great Idea is not enoughA goal without a plan is just a dream From Dream to GoalICU镇静交流中心程序化镇静程序化镇静 以镇痛为基础、有镇静计划和目标、以镇痛为基础
7、、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量并根据镇静深度评分调节镇静剂用量ICU镇静交流中心程序化镇静的意义程序化镇静的意义Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.缩短缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数ICU镇静交流中心程序化镇静的意义程序化镇静的意义显著降低显著降低3030天死亡风险天死亡风险ICU镇静交流中心程序化镇静现状还不乐观程序化镇静现状还不乐观一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者进行程序化镇静治疗比例仅为2040欧美中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且
8、有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗中国ICU镇静交流中心程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离ICU镇静交流中心非药物干预非药物干预满意的护理：心理辅导：-解释解释肢体：-接触交流接触交流&讯息讯息 -环境环境-防便秘防便秘 -物理治疗物理治疗-气管造口术气管造口术ICU镇静交流中心 环境评估环境评估患者各个脏器功能的评估患者各个脏器功能的评估镇静镇痛评估镇静镇痛评估ICU镇静交流中心镇痛评估镇痛评估可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字疼痛评
9、分,从0-10(不痛疼痛难忍)视觉模拟法 语言评分法 面部表情评分法 术后疼痛评分法ICU镇静交流中心不可交流患者不可交流患者因为存在认知缺损 镇静 麻痹或者机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性 儿童儿童 成人成人ICU镇静交流中心疼痛评估工具疼痛评估工具适应用在成人中的儿童疼痛评估工具适应用在成人中的儿童疼痛评估工具COMFORTFLACC(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)成人专用的疼痛评估工具成人专用的疼痛评估工具BPS(The Behavior Pain Scale)NPS(The Adult Nonverbal P
10、ain Scale)CPOT(the Critical Care Pain Observation Tool)ICU镇静交流中心ICU镇静交流中心适应用在成人中的儿童疼痛评估工具适应用在成人中的儿童疼痛评估工具 包括行为和生理因素八项,分为测定警觉 冷静 面部紧张度 肢体运动 肌肉紧张 机械通气反应 血压和心率COMFORT 通常使用行为指标来评价疼痛,包括评估肢体运动(脸 腿 活动度),言语反应(哭)和可安慰程度FLACC(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)ICU镇静交流中心BPS(The Behavior Pain Scale)是基于三项评分的汇总分
11、数:面部表情 上肢运动 机械通气的顺应程度.缺陷：深度镇静后,对伤害性刺激的反应评分明显下降.因为机械通气的顺应性可能与其它行为不同,有些专家仅仅进行面部表情和上肢运动的评分来评估个体疼痛状态.ICU镇静交流中心NPS(The Adult Nonverbal Pain Scale)是对于FLACC的调节,应用在成人身上.评价5项参数 面部 活动 保护 生理I(生命体征)生理II(皮肤和瞳孔)与FLACC很好的相关性(r=0.86 P 5 5分超过分超过 6 6小时需停药小时需停药（2 2）所有患者在停药之前最好将）所有患者在停药之前最好将 RamsayRamsay评分调整至评分调整至 2 2分
12、分 水平水平 ICU镇静交流中心ICU镇静交流中心ICU镇静交流中心VICSICU镇静交流中心ICU镇静交流中心ATICEICU镇静交流中心此外此外Minnesota Sedation Assessment Tool(MAST)2004AVRIPASBLOOMSBURYICU镇静交流中心主观评分系统存在的问题主观评分系统存在的问题主观、不客观主观、不客观主要描述病人对刺激的运动反应主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人不适用于使用肌松剂病人有效性、可靠性源于相互间比较有效性、可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药？加量、减
13、量、停药？均未达到理想的镇静程度评分系统要求均未达到理想的镇静程度评分系统要求ICU镇静交流中心 脑功能客观测量脑功能客观测量ICU镇静交流中心 脑功能脑功能监测的重要意义监测的重要意义脑创伤早期治疗的价值就在于这时的治疗可能逆转疾病.因此,现在作为患者安全的一部分,脑功能监测可能成为达到此目的的至关重要的工具.ICU镇静交流中心现有客观镇静评分系统现有客观镇静评分系统脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具PSI PSI(Patient State Index(Patient State Index 患者状
14、态指数患者状态指数)CSI CSI(The Cerebral State Index(The Cerebral State Index 脑状态指数脑状态指数)心率变异系数心率变异系数食道下段收缩性食道下段收缩性ICU镇静交流中心 随着快速傅立叶变换技术的成熟，较多的随着快速傅立叶变换技术的成熟，较多的EEG频域频域特征可用来反映麻醉深度，将时间和振幅关系的原特征可用来反映麻醉深度，将时间和振幅关系的原始脑电信号转换成频率和功率的关系，并衍化出数始脑电信号转换成频率和功率的关系，并衍化出数量化参数，即量化参数，即BIS.随着快速傅立叶变换技术的成熟，较多的EEG频域特征可用来反映麻醉深度，将时间
15、和振幅关系的原始脑电信号转换成频率和功率的关系，并衍化出数量化参数，即BIS.ICU镇静交流中心BIS,Bispectral IndexICU镇静交流中心BISBIS与镇静深度与镇静深度根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BISBIS值范围：值范围：58.582.558.582.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文ICU镇静交流中心ICU镇静交流中心ICU镇静交流中心BI
16、SBIS的应用范围的应用范围评判麻醉深评判麻醉深度和意识状度和意识状态态指导指导ICUICU镇静用药镇静用药镇静评分镇静评分控制镇静深控制镇静深度避免镇静度避免镇静不足或过量不足或过量诊断脑死亡诊断脑死亡评估神经系评估神经系统疾病等统疾病等ICU镇静交流中心BIS BIS 的特点的特点 简单方便，床旁监护同步 客观指标，可克服主观评分的人为差误，直观数字化 与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，且相关性很好 肌电活动会误抬BIS值ICU镇静交流中心监护室中客观脑功能监测来评价镇静深度尚未普及这是因为许多因素可能对信号产生影响,尤其是肌电图信号包括肌电图干扰 睡眠 药物,例如儿茶酚胺,还有温度变化,
17、可能影响BIS值.ICU镇静交流中心PSI另一种定量脑皮层活性的方法另一种定量脑皮层活性的方法.此监测具有四个通道此监测具有四个通道,对脑的两个半球进行监测对脑的两个半球进行监测.与与BIS相似相似,PSI转换粗转换粗EEG信号信号,范围从范围从0-100,反应患者镇静状反应患者镇静状态态.评分每评分每1.2秒更新一次秒更新一次,快速反应皮层活性快速反应皮层活性.PSI表现的是应用镇静药物后表现的是应用镇静药物后,随着意识的丧失和恢复随着意识的丧失和恢复 出现定量的出现定量的EEG的改变的改变ICU镇静交流中心CSI一种手控的无线设备一种手控的无线设备 (CSM-The Cerebral St
18、ate Monitor),评分为评分为0-100.40-60表现为充分的催眠表现为充分的催眠.脑状态指数通过设备计算脑状态指数通过设备计算.CSI比比BIS对于麻醉较深的水平有更好的标准水平对于麻醉较深的水平有更好的标准水平ICU镇静交流中心BIS BIS 指南推荐指南推荐19971997年被美国年被美国FDAFDA批准作为麻醉和镇静深度监测指标批准作为麻醉和镇静深度监测指标ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会美国指南强调美国指南强调应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用建议使用BISBIS监测镇静深度监测镇静深度ICU
19、镇静交流中心镇静评分应用注意事项镇静评分应用注意事项个体化选择评分方法个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.ICU镇静交流中心程序化镇静
20、的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离ICU镇静交流中心每日唤醒的方法每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（滴定至目标镇静水平（RamsayRamsay评分评分3434分分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静2000年由年由Kress提出提出Kr
21、ess JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7ICU镇静交流中心每日唤醒指南推荐每日唤醒指南推荐20022002年美国镇痛镇静指南年美国镇痛镇静指南推荐推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使日中断镇静治疗使患者患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长用延长的的目的（目的（A A级级）20062006年国内镇痛镇静指南推荐：年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（对接受镇静治疗的患者，应
22、提倡实施每日唤醒制度（A A级）级）ICU镇静交流中心N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义每日唤醒的意义降低降低MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和住院时间留治时间和住院时间ICU镇静交流中心每日唤醒的意义每日唤醒的意义N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477减少镇静镇痛药的用量减少镇静镇痛药的用量ICU镇静交流中心并发症的数量每日唤醒组对照组VAP25UGIB54菌血症57气压伤03VTE25胆汁淤积01鼻窦炎01合计1326Crit Care Med.2004;32(6):1272-6.每日唤醒的意义每日唤
23、醒的意义P=0.04减少减少MVMV相关并发症相关并发症ICU镇静交流中心每日唤醒时需观察的指标每日唤醒时需观察的指标基本观察指标基本观察指标 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系Harvey.Am J Crit Care,1996;5(1):7-16Hooper VD,etal.Crit Care Nurs Clin North Am,1997,9(3):395-410ICU镇静交
24、流中心每日唤醒的缺点每日唤醒的缺点王艺萍、康焰，华西医学 2007，22（3）：6146 可引起应激和躁动 可引起人机不协调或应激性高血压等 可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置风 险 哮喘持续状态 严重ARDS 酒精戒断 高血压危象或心肌缺血等、禁忌症ICU镇静交流中心质疑质疑DIS单中心试验单中心试验没有明确的撤机标准没有明确的撤机标准最大的问题是不能识别每日戒断出现的可能危险最大的问题是不能识别每日戒断出现的可能危险 心理学上的不良应激心理学上的不良应激 心肌缺血心肌缺血 药物和酒精的戒断综合征药物和酒精的戒断综合征ICU镇静交流中心程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit
25、Care Med.2006;34-374 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离ICU镇静交流中心镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离指南推荐指南推荐大剂量或大剂量或大约超过大约超过7天持续应用阿片类镇痛药天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类、苯二氮卓类药物以及药物以及丙泊酚丙泊酚治疗后，应考虑撤治疗后，应考虑撤药药后后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量给药剂量以防止发生戒断症状（以防止发生戒断症状（B级级）方方 法法镇静或镇痛药：每日按镇静或镇痛药：每日按10%25%剂量递减剂量递减目目 的的防止和避免
26、镇静和镇痛药戒断现象的发生防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生ICU镇静交流中心内科疾病患者外科术后患者芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西 50mg/生理盐水至50ml芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西 50mg/生理盐水至50mlICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制确定镇静目标及药物配制ICU镇静交流中心ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例维持量维持量:按按3-5ml/h3-5ml/h的维持量持续静脉滴注的维持量
27、持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷量负荷量:每每2 25min5min缓慢推注缓慢推注2ml2ml，观察患者反应，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平直至达到目标镇静评分水平负荷量和维持量负荷量和维持量ICU镇静交流中心ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少力月西 1mg每小时增加力月西 1mg维持原剂量继续输注镇静监测与镇静深度调节镇静监测与镇静深度调节ICU镇静交流中心ICU镇静交流中心每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减 ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日唤醒和镇静镇痛的撤离ICU镇静交流中心
