1、镇静药镇静药 肌松药物肌松药物应 用 管 理 与 护 理应 用 管 理 与 护 理哈医大二院哈医大二院 张文鑫张文鑫 为什么要镇痛镇静？为什么要镇痛镇静？对未来命运对未来命运的忧虑的忧虑自身严重疾自身严重疾病的影响病的影响环境因环境因素素隐匿性隐匿性疼痛疼痛强烈的应激环境强烈的应激环境ICU重症患者重症患者为什么要镇痛镇静？为什么要镇痛镇静？国外学者的调查表明，离开国外学者的调查表明，离开ICU的病的病人中，约有人中，约有50%的病人对于其在的病人对于其在ICU 中的中的经历保留有痛苦的记忆，而经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病以上的病人在人在ICU期间存在着焦虑与躁动。期间存在着焦虑与躁
2、动。重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记，我我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。人的病情或影响其接受治疗。为什么要镇痛镇静？为什么要镇痛镇静？镇静和镇痛是镇静和镇痛是ICU治疗的基础治疗的基础镇痛与镇静治疗的目的和意义镇痛与镇静治疗的目的和意义Company Logo1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不消除或
3、减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的）干扰治疗，保护病人的生命安全。生命安全。4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的
4、氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。输送状态，并减轻各器官的代谢负担。如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？什么是理想的镇痛镇静药物？u 快速起效u 停药后快速恢复u 无肝肾副作用（无活性代谢产物）u 性价比优u 无药物间相互作用u 较宽的治疗剂量空间常用镇静药物常用镇静药物安定（安定（diazepamdiazepam）：地西泮）：地西泮 半衰期半衰期20-4020-40小时小时 长长 危重症患者主要用于控制惊厥危重症患者主要用于控制惊厥 不再作为危重病患者镇静的常规用药不再作为危重病患者镇静的常规用药 丙二醇刺激性大丙二醇刺激性大注射痛与外周静脉炎注射痛与外周静脉炎 有计划
5、的间断给药易引起镇静过度有计划的间断给药易引起镇静过度咪唑安定（咪唑安定（midazolammidazolam）：咪达唑仑）：咪达唑仑 （力月西）（力月西）血浆清除率高于安定血浆清除率高于安定，起效快，单次给药起效快，单次给药2.5min2.5min起效，作用时间短，持续起效，作用时间短，持续30-120min30-120min抗焦虑和顺行性遗忘作用强抗焦虑和顺行性遗忘作用强对呼吸循环影响小对呼吸循环影响小短效水制剂，注射部位无疼痛，作用强度是安定短效水制剂，注射部位无疼痛，作用强度是安定的的2323倍。倍。咪唑安定的特点咪唑安定的特点 优点：优点：ICU ICU 内可有效镇静内可有效镇静对收
6、缩压影响较小对收缩压影响较小对不愉快经历的顺行性遗忘对不愉快经历的顺行性遗忘 缺点：缺点：镇静蓄积，导致清醒延迟镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管延迟脱机和拔管 ICUICU适应症：适应症：突发躁动不安突发躁动不安长时间镇静长时间镇静 (72hrs)(72hrs)镇静药物的选择镇静药物的选择安定（diazepam）：起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。咪唑安定（midazolam）：起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降。过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。数小时至几天的镇静可发生药物耐受。2%丙泊酚丙泊酚
7、-静安静安.得普利麻得普利麻2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择丙泊酚为危重监护患者提供更多选择 优点优点:u 减少脂肪负荷减少脂肪负荷u 减少液体负荷减少液体负荷 u 减少抽给药次数减少抽给药次数丙泊酚镇静丙泊酚镇静优点：优点：镇静易控，恢复和清醒迅速镇静易控，恢复和清醒迅速 较咪唑安定更容易维持满意的镇静较咪唑安定更容易维持满意的镇静比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静可产生合适的镇静缺点：缺点：对血压有轻微影响对血压有轻微影响甘油
8、三酯升高和注射部位疼痛甘油三酯升高和注射部位疼痛推荐：推荐：短时和中等时间的镇静短时和中等时间的镇静(72hrs)需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人 镇静治疗推荐镇静治疗推荐1.急性躁动应使用咪唑安定或安定来达到快速镇静2.当需要快速唤醒时(神经系统评估/拨管)，可优选丙泊酚3.咪唑安定持续注射超过48-72h，则不可预测苏醒和拔管时间4.达到设定的镇静深度后，应逐渐减低药物用量，或每天停药一段时间，以防止镇静效果延长镇静治疗推荐镇静治疗推荐5.使用丙泊酚两天后需监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中6.应个体化
9、制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。7.应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。在有条件的情况下可采用客观的评估方法Company Logo有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？右美托咪啶右美托咪啶(dexmedetomindine)1.2受体激动剂受体激动剂2.具有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛具有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物用量作用，可减少阿片类药物用量3具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和（或）具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和（或）低血压，暂时性高血压低血压，暂时性高血压4.可唤醒可唤醒5.同时和阿片类药物具有
10、协同作用同时和阿片类药物具有协同作用6.可能是激活了脊髓可能是激活了脊髓2c受体亚型，从而减弱了疼受体亚型，从而减弱了疼痛信号向中枢的传递痛信号向中枢的传递 临床试验证明，临床试验证明，DMM能够显著减少阿片类药能够显著减少阿片类药物的用量物的用量有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？1.临床剂型：盐酸右美托咪啶临床剂型：盐酸右美托咪啶2ml，200ug用法：用法：0.9%氯化钠稀释至氯化钠稀释至50ml,4ug/ml，静脉泵注，静脉泵注2.成人剂量：负荷量成人剂量：负荷量1ug/kg缓缓慢静注，时间超过慢静注，时间超过10min；维；维持剂量持剂量0.2-0.7ug
11、/kg*h静脉泵静脉泵入入3.不推荐不推荐18岁以下儿童使用岁以下儿童使用右美托咪啶右美托咪啶肌松药使用的目的AB代表药：氯化琥珀胆碱（司可林）目前唯一一个去极化的肌松药代表药：筒箭毒碱哌库溴铵（阿端）种类繁多氯化琥珀胆碱（司可林）静脉注射后：约20s出现肌肉震颤，1min内起效，维持时间仅约5-10min。临床应用 主要用于简短的手术操作，如气管内插管以缓解喉痉挛、内窥镜检查、矫形外科操作和电抽搐治疗。严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症。症。应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消毕也
12、必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退、呼吸功能恢复正常。退、呼吸功能恢复正常。高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕无明确指证表明肌松作用已消退，应进行无明确指证表明肌松作用已消退，应进行肌松药的拮抗。肌松药的拮抗。对不能进行面罩通气的困难气道患者禁用对不能进行面罩通气的困难气道患者禁用肌松药。肌松药。肌松药注意事项如何选择镇静镇痛药物？方法？如何选择镇静镇痛药物？方法？过度镇静的问题过度镇静的问题v 静脉血栓静脉血栓v 血压降低血压降低v 延长机械通气时间延长机械通气时间v 延长延长ICU入住时间入住时间v 增加治疗费用增加治疗费用3 3、如何评估镇痛镇静效果
13、？、如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？BIS（脑电双频指数）（脑电双频指数）如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？BIS（脑电双频指数）（脑电双频指数）v酒精脱脂酒精脱脂贴电极片贴电极片连接仪器连接仪器监测监测vBIS值的判断标准值的判断标准 监测监测 护理护理持续镇静镇痛持续镇静镇痛其实是一个动其实是一个动态的过程态的过程 监测监测 护理护理u病情的观察病情的观察u镇静剂使用的病人痛觉降镇静剂使用的病人痛觉降低，掩盖症状。低，掩盖症状。u监测监测24h心率，血压，呼心率，血压，呼吸，心电图，氧和及血气外，吸，心电图，氧和及血气外，加强基础疾病观察，要定时
14、加强基础疾病观察，要定时检查病人的局部和全身情况，检查病人的局部和全身情况，及时发现。及时发现。u为避免药物蓄积和药效延为避免药物蓄积和药效延长，可实施每日唤醒计划。长，可实施每日唤醒计划。瞳孔瞳孔 伤口敷料伤口敷料引流是否通畅引流是否通畅 颜色性质颜色性质 量量ICPICP监测监测。监测监测 护理护理呼吸功能监测呼吸功能监测u密切观察病人的呼吸频率，幅度，节律、呼吸周期比和呼密切观察病人的呼吸频率，幅度，节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧和度，酌情监测呼气沫二氧化碳，吸形式，常规监测脉搏氧和度，酌情监测呼气沫二氧化碳，定期监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定定期监测动脉血
15、氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自助呼吸潮气量、分钟通气量等。期监测自助呼吸潮气量、分钟通气量等。u镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等。氧饱和度降低等。u镇痛镇静过深时，病人可能出现呼吸频率减慢、幅度减小、镇痛镇静过深时，病人可能出现呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和（或）二氧化碳蓄积等。缺氧和（或）二氧化碳蓄积等。u无创通气病人尤其应该引起注意。无创通气病人尤其应该引起注意。波形报警。监测监测 护理护理加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症观察加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症观察u观察病人神志，在病人清醒期
16、间鼓励其肢体运动和观察病人神志，在病人清醒期间鼓励其肢体运动和咳痰咳痰u在接受镇痛镇静治疗过程中，应加强护理，缩短翻在接受镇痛镇静治疗过程中，应加强护理，缩短翻身拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部身拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体味引流，促进呼吸道分泌物排出，必理疗，结合体味引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可用纤维支气管镜协助治疗。要时可用纤维支气管镜协助治疗。u吸痰时严格无菌操作，加强气道湿化，保持呼吸机吸痰时严格无菌操作，加强气道湿化，保持呼吸机运转正常。运转正常。监测监测 护理护理循环功能监测循环功能监测u镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为镇痛镇静治疗
17、对循环功能的影响主要表现为血压变化，所以需严密监测血压、中心静脉血压变化，所以需严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律。压、心率和心电节律。u镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快。率快。监测监测 护理护理神经肌肉功能神经肌肉功能u长时间制动、长时间神经肌肉阻滞长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少，并治疗使病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓形成的威胁，应积极增加深静脉血栓形成的威胁，应积极物理治疗。物理治疗。u苯二氮卓类药物的戒断症状表现为苯二氮卓类药物的戒断症状表现为躁动，睡眠障碍，肌肉痉挛，注意力躁动，睡眠障碍，肌肉痉
18、挛，注意力不集中，经常打哈欠，焦虑，恶心，不集中，经常打哈欠，焦虑，恶心，呕吐，出汗，流涕，谵妄等，为防止呕吐，出汗，流涕，谵妄等，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而有戒断症状，停药不应快速中断，而有计划地逐渐减量，控制好药物剂量及计划地逐渐减量，控制好药物剂量及注射时间。注射时间。监测监测 护理护理心理护理心理护理u可以通过语言和非语言的方式安慰和可以通过语言和非语言的方式安慰和鼓励病人，使病人能更好的配合，同鼓励病人，使病人能更好的配合，同时也要给家属一定的心理支持。时也要给家属一定的心理支持。监测监测 护理护理并发症的护理并发症的护理u被动体位，容易发生被动体位，容易发生压疮、静脉血栓
19、、神压疮、静脉血栓、神经损伤等，每两小时经损伤等，每两小时翻身更换体位，肢体翻身更换体位，肢体保持功能位，定时放保持功能位，定时放松约束带，检查皮肤松约束带，检查皮肤情况。情况。如何每日唤醒？如何每日唤醒？每日唤醒每日唤醒目的目的 每日唤醒既保证镇痛镇静疗效，又尽可每日唤醒既保证镇痛镇静疗效，又尽可能减少并发症的理想方法。能减少并发症的理想方法。v 配合某些必须的治疗配合某些必须的治疗v 判断患者意识状态判断患者意识状态v 机械通气患者尽早撤机机械通气患者尽早撤机v 实施加速康复锻炼实施加速康复锻炼 如何每日唤醒？如何每日唤醒？每日唤醒每日唤醒实施实施v每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人清醒
20、每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人清醒并能正确回答至少并能正确回答至少3-4个简单问题，或者病人个简单问题，或者病人逐渐表现不适或燥动。逐渐表现不适或燥动。v重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平的镇静水平(Ramsay 34).如何每日唤醒？如何每日唤醒？每日唤醒可能的禁忌症每日唤醒可能的禁忌症v需进一步评价每日唤醒的安全性，特别是对于需进一步评价每日唤醒的安全性，特别是对于高危人群，如哮喘持续状态高危人群，如哮喘持续状态、严重、严重 ARDS、酒酒精戒断、高血压危象或心肌缺血等情况精戒断、高血压危象或心肌缺血等情况人机不协调人机不协调 应激性高血压应激性高血压
