1、 镇静与镇痛在镇静与镇痛在ICU的应用的应用马迎民马迎民 ICU对患者的影响对患者的影响 患者的呻吟呼救声患者的呻吟呼救声 监护仪器报警声监护仪器报警声 抢救设备噪音抢救设备噪音 忙碌的医护人员忙碌的医护人员 恐惧焦虑恐惧焦虑 ICU对患者的影响对患者的影响 病房环境的影响病房环境的影响 治疗措施的影响治疗措施的影响 原发疾病的影响原发疾病的影响 昼夜节律紊乱昼夜节律紊乱 睡眠匮乏睡眠匮乏睡眠匮乏睡眠匮乏q发生率发生率:50%q易发患者易发患者:高龄、酗酒者高龄、酗酒者Fraster GL.Pharmacotherapy 2000;20:75-82 ICU对患者的影响对患者的影响 原发疾病原发
2、疾病 静脉导管静脉导管 尿管尿管 介入性操作介入性操作 气管插管气管插管 气管切开气管切开 吸痰吸痰 疼痛不适疼痛不适 ICU对患者的影响对患者的影响 低氧血症低氧血症 皮质醇、中枢兴奋剂过量皮质醇、中枢兴奋剂过量 低血糖低血糖 心功能衰竭心功能衰竭 气管插管阻塞气管插管阻塞 颅脑创伤颅脑创伤 麻醉后复苏麻醉后复苏 精神障碍精神障碍妄想型精神异常妄想型精神异常q 精神状态急剧变化精神状态急剧变化q 思维异常思维异常q 幻觉幻觉q 行为失控行为失控q 意识状态不断变化意识状态不断变化Ely EW.JAMA 2001;286:2703-2710Ely EW.JAMA 2001;286:2703-2
3、710 发生率发生率 87%发生时间发生时间:入入ICU 第二天第二天持续持续4.21.71.7天天戒断综合征戒断综合征精神异常原因之一精神异常原因之一 易易患患因因素素大剂量应用镇静剂大剂量应用镇静剂接受镇静、镇痛治疗一周以上接受镇静、镇痛治疗一周以上 酗酒、吸毒者酗酒、吸毒者 应用安定、巴比妥类、吗啡类药物应用安定、巴比妥类、吗啡类药物q恐惧恐惧q焦虑焦虑 q疼痛不适疼痛不适q睡眠匮乏睡眠匮乏q意识障碍意识障碍 ICU对患者的影响对患者的影响应激反应应激反应 应激应激-特殊生理变化特殊生理变化应激应激呼吸障碍呼吸障碍循环障碍循环障碍 膈肌运动障碍膈肌运动障碍 通气受限通气受限 咳嗽反射减弱
4、咳嗽反射减弱心排出量增加心排出量增加 循环阻力增加循环阻力增加 心肌氧耗量增加心肌氧耗量增加 应激应激代谢变化代谢变化免疫功能免疫功能分解代谢增强分解代谢增强抑制抑制p提高患者对医疗措施的耐受性提高患者对医疗措施的耐受性 消除疼痛和不适，降低环境刺激消除疼痛和不适，降低环境刺激p改善睡眠改善睡眠p降低应激反应降低应激反应p促进患者病情稳定促进患者病情稳定镇静的适应症镇静的适应症 疼痛 焦虑 呼吸困难（呼吸支持下）谵妄 方便治疗 降低氧耗量 遗忘不利的环境和有创治疗 在机械通气中的应用在机械通气中的应用目的目的q提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性q降低吸痰带来的
5、影响降低吸痰带来的影响q防止患者自行拔出气管插管防止患者自行拔出气管插管q改善睡眠改善睡眠 在机械通气中的应用在机械通气中的应用策略策略q提倡浅水平镇静提倡浅水平镇静q辅助通气模式辅助通气模式患者自主控制呼吸患者自主控制呼吸减少人机对抗减少人机对抗 在机械通气中的应用在机械通气中的应用q 对对596例心脏外科术后患者研究应用例心脏外科术后患者研究应用PSV和和BiPAPAPRV与与CMV比较辅助通气模式比较辅助通气模式气管插管时间缩短气管插管时间缩短吗啡类药物应用减少吗啡类药物应用减少结果结果Rathgeber J,Eur J Aneathesiol 1997;14:576-582 在机械通气
6、中的应用在机械通气中的应用q 30例多发创伤研究结果应用例多发创伤研究结果应用BiPAPAPRV与与PCV比较比较减少麻醉剂和吗啡类药物的应用减少麻醉剂和吗啡类药物的应用减少儿茶酚胺类药物的应用减少儿茶酚胺类药物的应用结果结果Putensen C,Am J Respir Crit Care Med 2001;164:43-49 给药方法给药方法 持续静脉给药：镇静程度易掌握持续静脉给药：镇静程度易掌握 效果确实效果确实 药物蓄积药物蓄积 戒断综合征戒断综合征 医患交流障碍医患交流障碍 给药方法给药方法 间断给药间断给药 无药物蓄积无药物蓄积（按需给药）（按需给药）易于医患交流易于医患交流 可能
7、缩短机械通气时间可能缩短机械通气时间 镇静水平不恒定镇静水平不恒定强调个体化镇静强调个体化镇静q药物在体内的分布和清除存在个体药物在体内的分布和清除存在个体差异差异q个体疾病的种类和过程不同个体疾病的种类和过程不同影响药物体内分布和清除的因素影响药物体内分布和清除的因素影响镇静程度影响镇静程度q脏器功能（肝、肾）脏器功能（肝、肾）q贫血、低蛋白血症贫血、低蛋白血症q低血流量低血流量q血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化q药物之间的相互作用药物之间的相互作用镇静的评估镇静的评估q评分表格评分表格-Ramsay评分评分q脑电监测脑电监测-Bis监测仪监测仪镇
8、镇静静水水平平入入睡睡，对对刺刺激激无无反反应应入入睡睡，对对刺刺激激反反应应迟迟钝钝入入睡睡，对对刺刺激激可可迅迅速速反反应应对对语语言言命命令令有有反反应应安安静静、合合作作、有有定定向向力力烦烦燥燥、不不安安临临床床表表现现R Ra am ms sa ay y评评分分Bis监测仪监测仪Bis监测仪与监测仪与Ramsay评分比较评分比较Bis监测仪与监测仪与SAS评分比较评分比较镇静剂的选择原则镇静剂的选择原则q快速起效，快速起效，停药后患者迅速恢复意识停药后患者迅速恢复意识q药物无蓄积，易于控制镇静水平药物无蓄积，易于控制镇静水平q无快速耐受性和戒断反应无快速耐受性和戒断反应q血流动力学
9、稳定血流动力学稳定q经济性好经济性好常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用 安定安定咪唑安定咪唑安定抗惊厥并有肌松作用药物抗惊厥并有肌松作用药物浓度安全范围大浓度安全范围大蓄积、易并发戒断综合征，蓄积、易并发戒断综合征，心血管和呼吸抑制作用心血管和呼吸抑制作用使用方法使用方法首剂首剂0.040.2mg/Kg，510min重复一次重复一次咪唑安定咪唑安定安定安定首剂首剂 0.050.1mg/Kg，515min重复一次重复一次维持维持0.1mg/Kg.h常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用 苯巴比妥类苯巴比妥类 硫喷妥钠硫喷妥钠戊巴比妥钠戊巴比妥钠起效快，降低颅压，增加起效快，降低颅压，增加
10、脑血流。脑血流。抑制循环、呼吸系统，易快抑制循环、呼吸系统，易快速耐受，有药物依赖性。速耐受，有药物依赖性。常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用氟哌利多氟哌利多轻中度镇静轻中度镇静23min起效起效对呼吸循环影响小对呼吸循环影响小首剂首剂1 2mg常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用异丙酚异丙酚目前在目前在ICU广泛使用的药物广泛使用的药物快速精确的确定病人镇静程度快速精确的确定病人镇静程度停药后快速苏醒、无蓄积停药后快速苏醒、无蓄积无镇痛和肌松作用无镇痛和肌松作用轻度降低血压轻度降低血压轻度呼吸抑制轻度呼吸抑制首剂首剂 12mg/Kg 维持维持13mg/Kg.h 镇静的副作用镇静的副
11、作用 药物蓄积（持续静脉给药）药物蓄积（持续静脉给药）延长机械通气时间延长机械通气时间 延长在延长在ICU治疗时间治疗时间 无法判断神经系统功能的恢复无法判断神经系统功能的恢复 戒断综合征戒断综合征 医患交流困难医患交流困难38小结小结 ICU对患者影响 镇静的意义 镇静水平判定Ramsy评分 镇静药物选择原则、常用药物特点 镇静的副作用疼痛传导路径疼痛传导路径 感觉感觉 脊髓脊髓 骨骼肌骨骼肌 下丘脑下丘脑 感觉皮层感觉皮层 运动皮层运动皮层 疼痛产生的机理疼痛产生的机理p感觉神经元兴奋、释放介质感觉神经元兴奋、释放介质p接受神经元接受痛觉接受神经元接受痛觉p脑啡肽神经元调节痛觉脑啡肽神经元
12、调节痛觉 客观评估指标客观评估指标 q痛阈测定痛阈测定q生理生化指标生理生化指标生理生化指标生理生化指标q潮气量潮气量 由于疼痛刺激由于疼痛刺激,呼吸浅快呼吸浅快,因此潮气量降低因此潮气量降低q心率和血压心率和血压 各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快率增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐血压升高并可伴有出汗或心率不齐q 心电图心电图 由于交感神经活动增强由于交感神经活动增强,R-R间期缩短间期缩短,ST-T变化或明变化或明显的心率不齐显的心率不齐主观评估指标主观评估指标 (Visual Analogue Scale)1 13 3分分轻
13、轻度度痛痛35分中中度度痛痛58分重度痛810分极度痛 0-10分无无痛痛剧剧烈烈痛痛VAS评分Visual Analogue Scale 镇痛剂分类镇痛剂分类阿片类阿片类人工合成药人工合成药延胡索乙素和颅通定延胡索乙素和颅通定常用镇痛剂的药理作用常用镇痛剂的药理作用阿片类药物阿片类药物 镇痛效果确实镇痛效果确实 呼吸抑制呼吸抑制 恶心、呕吐恶心、呕吐 尿潴留尿潴留 便秘便秘 吗啡镇痛作用部位（脑内）吗啡镇痛作用部位（脑内）阿片类药物镇痛机制阿片类药物镇痛机制 与不同脑区与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等脑、脊髓背角胶质区等)的阿片受体的阿片受体(吗啡受体
14、吗啡受体)结合结合,摸拟内阿片肽摸拟内阿片肽(-内内啡肽、强啡肽啡肽、强啡肽)的作用。的作用。阿片类药物副作用阿片类药物副作用 平滑肌平滑肌胃肠道蠕动减少胃肠道蠕动减少胆道括约肌痉挛性收缩胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛诱发胆绞痛抑制消化液分泌抑制消化液分泌支气管收缩支气管收缩,可诱发哮喘发作可诱发哮喘发作膀胱括约肌张力提高膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留导致尿潴留阿片类药物副作用阿片类药物副作用心血管系统心血管系统降低血压：扩张外周容量血管及阻力降低血压：扩张外周容量血管及阻力血管血管,其机制与促进组胺释放和中枢交其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关。感张力降低有关。增加颅内压增加颅内压
15、:由于抑制呼吸引起由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高压力高阿片类药物副作用阿片类药物副作用呼吸系统呼吸系统抑制咳嗽中枢抑制咳嗽中枢 抑制咳嗽反射抑制咳嗽反射降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性的敏感性 抑制呼吸抑制呼吸治疗量治疗量 呼吸频率减慢呼吸频率减慢中毒量中毒量 呼吸衰竭死亡呼吸衰竭死亡新生儿、婴儿易中毒死亡新生儿、婴儿易中毒死亡肺气肿、肺心病禁用肺气肿、肺心病禁用 阿片类药物副作用阿片类药物副作用其它其它催吐催吐:初次使用时可出现恶心、呕初次使用时可出现恶心、呕 吐、反复使用可减轻。吐、反复使用可减轻。缩瞳缩瞳:针尖样瞳孔
16、为中毒特征。针尖样瞳孔为中毒特征。常用阿片类镇痛剂常用阿片类镇痛剂q吗啡吗啡q哌替定哌替定q芬太尼芬太尼q舒芬太尼舒芬太尼 常用镇痛剂的药理作用常用镇痛剂的药理作用 药名药名 等效剂量等效剂量 峰值时间峰值时间 持续时间持续时间 (mg)(min)(h)吗啡吗啡 10 2030 34哌替定哌替定 80 57 23芬太尼芬太尼 0.1 35 0.51舒芬太尼舒芬太尼 0.01 35 0.51 药物剂量药物剂量吗啡吗啡:首剂首剂 35mg，维持维持 0.1mg/min。其他药物其他药物可根据吗啡剂可根据吗啡剂量换算。量换算。PCA镇痛法镇痛法(Personal Control Analgesia)
17、可以通过静脉注射泵可以通过静脉注射泵来精确控制患者镇痛来精确控制患者镇痛药的输入剂量。药的输入剂量。PCA镇痛法镇痛法(Personal Control Analgesia)欧洲欧洲16国应用镇静、镇痛药情况国应用镇静、镇痛药情况 欧洲欧洲16国应用镇静、镇痛药情况国应用镇静、镇痛药情况 60镇痛小结镇痛小结 镇痛评定：客观和主观（VAS评分）镇痛意义与镇静相同 阿片类药物副作用适应症适应症q气管插管气管插管q创伤、大手术后肌振颤创伤、大手术后肌振颤q血管吻合修补术血管吻合修补术q气管吻合术气管吻合术q高颅压躁动患者高颅压躁动患者q在在ICU中肌松剂不是必需的中肌松剂不是必需的 副作用副作用心
18、理效应心理效应频死感频死感抑制咳嗽反射抑制咳嗽反射长期或持续应用长期或持续应用肌力恢复延迟肌力恢复延迟肌无力、软瘫肌无力、软瘫肌萎缩肌萎缩 运动的传导运动的传导 常用肌松剂常用肌松剂 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱去极化肌松剂去极化肌松剂作用迅速（作用迅速（3060秒）秒）作用时间短（作用时间短（510min）可导致心动过缓甚至窦性停搏可导致心动过缓甚至窦性停搏血钾升高、心律失常血钾升高、心律失常剂量剂量 12mg/Kg iv 常用肌松剂常用肌松剂 药名药名 剂量剂量 起效时间起效时间 持续时间持续时间 特点特点 (mg/Kg)(min)(min)潘库溴铵潘库溴铵 0.1 35 4060 心率加快、血压上升心率加快、血压上升（Pancuronium）阿曲库铵阿曲库铵 0.5 1.52 2060 轻度血压下降轻度血压下降(Atracurium)维库溴铵维库溴铵 0.1 23 2530 无心血管副作用无心血管副作用(Vecuronium)罗库溴铵罗库溴铵 0.6 2 20 作用时间短作用时间短(Rocuronium)q镇静水平镇静水平q呼吸频率和深度（潮气量）呼吸频率和深度（潮气量）q心率、血压心率、血压q胃肠道蠕动状况、胃液性质等胃肠道蠕动状况、胃液性质等
