1、要 点1.什么是门脉高压症什么是门脉高压症2.门静脉系统的特点门静脉系统的特点3.门脉高压症的临床表现门脉高压症的临床表现4.门脉高压症的治疗方法门脉高压症的治疗方法5.门脉高压症的护理门脉高压症的护理疾病认识：疾病认识：食肉过多引起食肉过多引起“肉中毒肉中毒”。1877年，年，Eck在动物身上作了门腔静脉吻合在动物身上作了门腔静脉吻合术术。发病机制：发病机制：1936年，年，Rousselot测量了门脉压力，发现肝测量了门脉压力，发现肝硬变病人的门脉压力确有增高。硬变病人的门脉压力确有增高。确立门脉高压症这一病名。确立门脉高压症这一病名。最初外科治疗主要针对腹水。最初外科治疗主要针对腹水。正
2、常门脉压：正常门脉压：1324cmH2O 门脉高压症门脉高压症 是指各种原因引起门脉系统是指各种原因引起门脉系统压力增高后，压力增高后，在临床上具有脾在临床上具有脾脏肿大和脾功能亢脏肿大和脾功能亢进、食道胃进、食道胃底静脉曲张和呕血、腹水等这些底静脉曲张和呕血、腹水等这些症状的疾病。症状的疾病。门静脉系统的特点1.门静脉系统内没有瓣膜门静脉系统内没有瓣膜2.门静脉系统的血液在入心之门静脉系统的血液在入心之前要通过两组毛细血管前要通过两组毛细血管消化道腹段、脾、胰及肝外消化道腹段、脾、胰及肝外胆道等器官的胆道等器官的毛细血管毛细血管肝内的窦状隙，即肝脏毛细肝内的窦状隙，即肝脏毛细血管血管门静脉系
3、统的特点门静脉系统的特点3.门静脉系统与体腔静脉系统之间门静脉系统与体腔静脉系统之间存在着多处吻合支存在着多处吻合支胃底、食道下段交通支胃底、食道下段交通支:胃冠状、胃短静脉通过食管静脉丛奇静脉、半胃冠状、胃短静脉通过食管静脉丛奇静脉、半奇静脉奇静脉 前腹壁交通支前腹壁交通支:脐旁静脉与腹壁上下静脉，入上、下腔静脐旁静脉与腹壁上下静脉，入上、下腔静脉脉肛管、直肠下段交通支肛管、直肠下段交通支:直肠上与直肠下、肛管静脉，入下腔静脉直肠上与直肠下、肛管静脉，入下腔静脉后腹膜交通支后腹膜交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支构成腹膜后静肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支构成腹膜后静脉丛脉丛门静脉
4、系统的特点门静脉系统示意图门静脉系统示意图食道静脉曲张食道静脉曲张胃镜下食道下段胃底曲张静脉胃镜下食道下段胃底曲张静脉门脉高压症形成的原理及病因 肝内阻塞肝内阻塞 窦前阻塞窦前阻塞:血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化窦后阻塞窦后阻塞:肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 肝前阻塞肝前阻塞门脉主干血栓、癌栓、畸形门脉主干血栓、癌栓、畸形 肝后阻塞肝后阻塞Budd-Chiari Syndrome门脉高压症的主要临床表现 脾脏肿大和脾功能亢进脾脏肿大和脾功能亢进 食道胃底静脉曲张破裂食道胃底静脉曲张破裂-呕血或呕血或黑便黑便 50%腹水腹水 30%其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等壁
5、静脉曲张等酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、血吸虫肝酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、血吸虫肝硬化硬化、门静脉血栓、门静脉血栓、布、布-加综合症加综合症门静脉回流受阻门静脉回流受阻脾淤血脾淤血交通支交通支血流增加血流增加门静脉回流受阻门静脉回流受阻脾大脾亢脾大脾亢食道胃底食道胃底静脉曲张静脉曲张腹壁腹壁静脉曲张静脉曲张腹腹 水水肝功异常肝功异常上消化道大出血上消化道大出血门静脉回流受阻门静脉回流受阻破裂破裂门脉高压症的诊断 临床表现临床表现病史：肝炎，病史：肝炎，上消化道出血上消化道出血(呕血，呕血，黑便）黑便）脾大、脾功能亢进，腹水脾大、脾功能亢进，腹水腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张门脉高压症的诊断 辅助检查
6、辅助检查血常规（表现为三系降低）、肝功血常规（表现为三系降低）、肝功能差能差X线线:食道吞钡食道吞钡胃镜胃镜B超超 肝脏硬化表现，脾大，腹水肝脏硬化表现，脾大，腹水.CT,MRI,和门静脉造影和门静脉造影门脉高压症的肝功能分级分分 级级 标标 准准IIIIII胆红素胆红素34白蛋白白蛋白=3.52.63.4=2.5SGOT1334PT延长延长13466腹水腹水无无少量少量,易控制易控制大量大量,不易控制不易控制肝性脑病肝性脑病无无无无有有诊断小结门脉高压症外科治疗的目的主要目的主要目的:治疗食道胃底静脉曲张破裂治疗食道胃底静脉曲张破裂 所致的大出血所致的大出血其他：其他：严重脾肿大、脾亢严重脾
7、肿大、脾亢 顽固性腹水顽固性腹水食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗方式选择 肝功能差肝功能差(III级级)非手术治疗为主非手术治疗为主 肝功能较好肝功能较好(I、II级级)手术治疗手术治疗食道胃底静脉曲张破裂出血的非手术治疗 抗休克，输血抗休克，输血 药物治疗药物治疗1、血管加压素：内脏小动脉收缩，门静脉血流减少。、血管加压素：内脏小动脉收缩，门静脉血流减少。2、生长抑素：选择性减少内脏血流量，尤其是门静脉血、生长抑素：选择性减少内脏血流量，尤其是门静脉血流量流量 三腔管压迫三腔管压迫 纤维内窥镜硬化剂治疗；曲张静脉套扎术纤维内窥镜硬化剂治疗；曲张静脉套扎术三腔管三腔管食道胃底静脉曲张破裂出血的手
8、术类型(一)-断流术 食道下段横断术食道下段横断术 胃底横断术胃底横断术 食道下段胃底切除术食道下段胃底切除术 贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 联合断流术联合断流术贲门周围血管离断术食道胃底静脉曲张破裂出血的手术类型(二)-分流术一、全分流手术一、全分流手术 脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术门腔静脉分流术门腔静脉分流术系腔静脉分流术系腔静脉分流术脾肾分流术脾肾分流术门腔静脉侧-侧吻合术门腔静脉端-侧吻合术肠系膜上,下腔静脉侧-侧吻合术食道胃底静脉曲张破裂出血的手术类型(二)-分流术二、选择性分流手术二、选择性分流手术选择性远端脾肾静脉分流术选择性远端脾肾静脉分流术
9、冠腔静脉分流术冠腔静脉分流术远端脾肾分流手术胃冠状静脉,下腔静脉架桥食道胃底静脉曲张破裂出血的其他治疗方法 内窥镜硬化剂注射治疗内窥镜硬化剂注射治疗 内窥镜内窥镜下曲张静脉套扎术下曲张静脉套扎术治疗治疗 肝移植肝移植 TIPSS右侧颈内静脉穿刺（中入路）右侧颈内静脉穿刺（中入路）肝移植示意图肝移植示意图v反复发生的自发性肝性脑病v顽固性腹水v复发性或大量出血v严重肝性骨营养不良v严重消耗及顽固性肝性黄疸v肝肾综合征v肝肺综合征（不断恶化的低氧血症）v肝脏生化合成解毒功能严重受损 严重黄疸，低蛋白血症，出血倾向，高血氨,免疫功能低下（感染等）例数 死亡率 P术前在ICU接受治疗 46 32.6%
10、术前住普通病房 183 7.6%P0.011术前肾功能损害（血肌酐1.7mg/dl）44 29.5%术前肾功能正常 185 13.6 P0.03 例 数 死亡率 PChild A 6 0%Child B 81 10%Child C 117 23.9%0.017无脑病 105 9.5%轻度脑病 82 23.2%中度以上脑病35 28.6%0.009 术前术前 术后术后2周周 术后术后2个个月月外周血管阻力 721149 1274253 1700 341(dynseccm-5)HVPG(mmHg)18.73.0 2.10.8奇静脉血流(L/min)0.650.26 0.690.39 0.390.1
11、6 移植后侧枝循环未能迅速关闭，内脏血管活性物质持续入血，导致高心输出量，低周围血管阻力及高肺循环阻力。并有可能引起隐源性感染，免疫功能低下及神经精神系统障碍。v 肝硬化基础上进行性肝功能衰竭及昏迷v 脑水肿、脑疝形成（颅内压40mmHg）v PT时间延长超过10秒，活动度80 秒，甚或血液不凝固v 利尿剂使用情况下，24小时尿量400mlv 心肺功能严重受损v 暴发性肝炎肝昏迷，急性黄色肝萎缩药物治疗药物治疗内窥镜下硬化剂治疗与曲张静脉套扎内窥镜下硬化剂治疗与曲张静脉套扎介入治疗（介入治疗（TIPSSTIPSS）肝脏移植肝脏移植上消化道出血是肝功能失代偿的表现，最终上消化道出血是肝功能失代偿
12、的表现，最终结局悲观；外科干预可降低出血的风险，但结局悲观；外科干预可降低出血的风险，但对肝功能打击大，合并症多，围手术期死亡对肝功能打击大，合并症多，围手术期死亡率不可忽视。率不可忽视。肝硬化病人远期预后是悲观的肝硬化病人远期预后是悲观的,肝移植是唯肝移植是唯一可以治愈的方法。一可以治愈的方法。消化道出血现代治疗措施多，疗效好，止血消化道出血现代治疗措施多，疗效好，止血率高，急性出血死亡率由率高，急性出血死亡率由6060年代的年代的59%59%降到降到9090年代末的年代末的19%19%。预防性断流、分流均应慎重考虑。预防性断流、分流均应慎重考虑。血吸虫性肝硬化大样本脾切除术远血吸虫性肝硬化
13、大样本脾切除术远期随访疗效优异期随访疗效优异断流手术对肝功能打击肯定小于分断流手术对肝功能打击肯定小于分流术；断流加分流手术预防出血疗流术；断流加分流手术预防出血疗效好，但合并症也增加了。效好，但合并症也增加了。外科治疗的空间被大大压缩。外科治疗的空间被大大压缩。急诊手术用于保守治疗无效的病例。急诊手术用于保守治疗无效的病例。急诊手术宜早不宜晚。急诊手术宜早不宜晚。Child AChild A级病人可以施行分流，但也是级病人可以施行分流，但也是断流的最好适应症。断流的最好适应症。Child BChild B级病人慎行分流，以断流为宜。级病人慎行分流，以断流为宜。Child CChild C级病
14、人禁忌分流，断流术是挽级病人禁忌分流，断流术是挽救病人的唯一希望。救病人的唯一希望。特殊护理：三腔管迫止血特殊护理：三腔管迫止血 方法：方法：检查漏气、备物齐、快、准、检查漏气、备物齐、快、准、减少减少痛苦痛苦 先充胃气囊：先充胃气囊：300ml(测压测压5.3-6.7kPa,40-50mHg)，后充食道囊，后充食道囊100-120ml(4-5.3kPa)，未端注明，压迫，未端注明，压迫24h特殊护理：三腔管迫止血 拉力：拉力：0.5kg(500ml液体液体)放气：放气：每每6h放气观察放气观察30分钟分钟 拔管：拔管：48-72h，口服石腊油，口服石腊油 观察：观察：出血、压迫咽喉部引起窒息
15、、出血、压迫咽喉部引起窒息、粘膜坏死、破裂、纵隔炎症粘膜坏死、破裂、纵隔炎症（一）一级护理：生命体征观察、切（一）一级护理：生命体征观察、切口观察、疼痛评估口观察、疼痛评估（二）管道的护理、腹腔双套管、胃管、（二）管道的护理、腹腔双套管、胃管、尿管、吸氧管、尿管、吸氧管、CVP、中心静脉导管、中心静脉导管术后护理术后护理 内套管：内套管：接负压吸引接负压吸引 外套管：外套管：接腹透液、酒精瓶接腹透液、酒精瓶 目的：目的：利于引流腹腔渗血、渗液利于引流腹腔渗血、渗液 记录：记录：出量出量-入量，有可能是负值入量，有可能是负值（腹膜吸收、引流不畅、记录有漏）（腹膜吸收、引流不畅、记录有漏）200ml为正常为正常腹腔双套管 吸引压力：吸引压力：0.020.04MPa总 结
