1、湘雅三医院内科教研室湘雅三医院内科教研室问诊问诊 完全病历完全病历 体温计体温计 血压计血压计 压舌板压舌板 软尺软尺 尺尺 棉签棉签 叩诊锤叩诊锤 听诊器听诊器手电筒手电筒问诊问诊（1 1病人病人/1/1组组/3-4/3-4位同学）位同学）进行进行体格检查体格检查一般资料：一般资料：1 11项 缺一不可 主诉：主诉：最主要症状最主要症状/体征体征 +持续时间持续时间（2020个字）个字）现病史：现病史：患病后的全过程 主要症状特点、伴随症状、有意义的阴性症状 可能的病因及诱因、起病时间、诊疗经过、病情的发展演变、一般情况其他：既往史其他：既往史 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史月经史 家族
2、史家族史问诊内容问诊内容返回返回注意注意:询问方式要询问方式要“避免查户口式询问避免查户口式询问”应该有计划的穿插在问诊进行过程中应该有计划的穿插在问诊进行过程中 诊断术语.左侧胸痛、恶心、心悸、气促、乏力3小时反反复复吐痰10余年,觉得走动后胸闷气促2年,出现脚肿2月，近来胃口不好3周反复腹痛8年，近2-3天加重发烧3天出气不盈5小时拉肚子4天，发热没劲2天解大便不出4天脑部好痛5天，想吐4小时排小便费力2年，尿红2月腹水2年 怀孕8周 糖尿病1年n左侧胸痛伴心悸、气促3小时n反复咳痰10余年，活动后胸闷气促2年n发热3天n呼吸困难（气促）5小时n腹泻4天，乏力2天n便秘4天n头痛5天，恶心
3、4小时n排尿困难2年，尿红2月n腹胀2年（或B超发现腹水2年）n停经8周n多尿、多饮、多食、消瘦1年。n反复皮肤黄染4年，腹胀2年，尿少10天。n尿量减少伴反复浮肿1年n外伤后右下肢疼痛4天HistoryHistory起病情况和患病的时间：主要症状的特点：伴随症状及有意义的阴性症状：病因、诱因：诊疗经过：病情的发展与演变：病程中的一般情况围绕主诉进行详细展开描述按时间顺序询问和记录边问边整理，主导问诊条理性 在主要症状的基础上又同时出现的一系列其他症状。是诊断及鉴别诊断的依据之一，或提示是否出现并发症举例：胸痛患者，伴心悸、活动后气促，疼痛剧烈时伴恶心，头昏n是指缺少能提示该器官或系统受累依据
4、或病史资料的症状。有意义的阴性症状：多有鉴别诊断的作用n举例：描述呕吐时，可加“呕吐呈非喷射性”以排除颅高压致呕吐，“呕吐物无咖啡渣样物”以排除急性胃出血n病程中，病情的变化：症状的变化、出现或消失，加重或减轻n时间：起病、就诊、症状变化等各个时间点n病因、诱因：可能与什么有关n一般情况：精神、睡眠、食欲、大小便、体重既往史：个人史月经生育史：初潮、末次、周期、天数，病后变化；孕流产存婚姻家族史：其他成员健康情况与关系，方法和技巧方法和技巧从礼节性交谈开始，态度和蔼亲切、富有耐心从礼节性交谈开始，态度和蔼亲切、富有耐心过渡性交谈后开放式提问过渡性交谈后开放式提问病人叙述有停顿时，给与引导和鼓励
5、病人叙述有停顿时，给与引导和鼓励 若离题则适时转回主题或予以终止若离题则适时转回主题或予以终止避免套问、追问、重复提问、避免用医学术语避免套问、追问、重复提问、避免用医学术语 注意及时核实不确切或有疑问的情况注意及时核实不确切或有疑问的情况 重视病人家属的病史补充重视病人家属的病史补充 问诊结束后感谢病人的合作问诊结束后感谢病人的合作 根据问诊结果确定体格检查内容根据问诊结果确定体格检查内容完成完成体格检查体格检查顺序顺序：头颈部：头颈部前胸部前胸部后胸部后胸部腹部（含腹壁反腹部（含腹壁反射）射）肛门、直肠和生殖器（由专科检查肛门、直肠和生殖器（由专科检查 ）上上肢（含肌力、腱反射和病理征）肢
6、（含肌力、腱反射和病理征）下肢（含关节下肢（含关节神经反射和病理反射）神经反射和病理反射）注意注意：尽量少搬动病人（先查肺：尽量少搬动病人（先查肺/心脏的视、触、叩心脏的视、触、叩 听，后检查背部视、触、叩、听及脊柱检查、双听，后检查背部视、触、叩、听及脊柱检查、双肾区叩痛，再进行腹部检查）肾区叩痛，再进行腹部检查）完全病历举例完全病历举例 姓名姓名 刘英刘英 职业职业 司机司机性别性别 女女 住址住址 长沙市岳麓区银盆路长沙市岳麓区银盆路130130号号5 5栋栋102102年龄年龄 3535岁岁 病史供述者病史供述者 患者本人患者本人婚姻婚姻 已已 可靠程度可靠程度 可靠可靠民族民族 汉汉
7、 入院日期入院日期 20142014年年1212月月2 2日日籍贯籍贯 长沙市长沙市 记录日期记录日期 20142014年年1212月月2 2日日主诉主诉 反复上腹痛反复上腹痛3 3年，黑便年，黑便1 1天。天。现病史：患者现病史：患者5 5年前无明显诱因出现上腹剑突下隐痛不适，曾自年前无明显诱因出现上腹剑突下隐痛不适，曾自服用服用“雷尼替丁雷尼替丁”治疗，用药后症状可缓解。但治疗，用药后症状可缓解。但5 5年来症状反复年来症状反复发作，发作频率逐渐增加，以往每月发作发作，发作频率逐渐增加，以往每月发作2 2次，逐渐进展为每天次，逐渐进展为每天均有发作，每次持续约均有发作，每次持续约2 2小时
8、。且与进食有关，食用较辣或较硬小时。且与进食有关，食用较辣或较硬食物后加重，服药后缓解。伴嗳气、反酸，不伴恶心呕吐，有时食物后加重，服药后缓解。伴嗳气、反酸，不伴恶心呕吐，有时有黑便，无血便，无发热，无腹泻。昨天下午饮酒后突发剑突下有黑便，无血便，无发热，无腹泻。昨天下午饮酒后突发剑突下腹痛，服药不能缓解。下午腹痛，服药不能缓解。下午6 6时起解柏油样大便时起解柏油样大便3 3次，每次约次，每次约150ml150ml，不伴呕血。为求诊治遂往我院就诊。自起病来，精神差，不伴呕血。为求诊治遂往我院就诊。自起病来，精神差，睡眠欠佳，小便正常，体重无明显减轻。睡眠欠佳，小便正常，体重无明显减轻。完全病
9、历举例完全病历举例既往史既往史 ：患者平素体健，无肝炎、结核等传染病史：患者平素体健，无肝炎、结核等传染病史系统回顾系统回顾个人史：出生于当地，无血吸虫病流行区疫水接触史个人史：出生于当地，无血吸虫病流行区疫水接触史 不嗜烟酒，无性病和冶游史。不嗜烟酒，无性病和冶游史。婚姻史：适龄结婚，丈夫体健，夫妻关系好。婚姻史：适龄结婚，丈夫体健，夫妻关系好。月经史和生育史：月经史和生育史：3-53-5天天 14 14 岁岁 2014 2014年年1111月月2020日，月经量不多，日，月经量不多，无痛经，白带正常。无痛经，白带正常。28-3028-30天天孕孕2 2流流1 1产产 1 1存存1 1，孩子
10、体健，已上节育环。，孩子体健，已上节育环。家族史：父母体健，家族中无类似患者，无传染性及遗传病患者。家族史：父母体健，家族中无类似患者，无传染性及遗传病患者。体格检查（略）体格检查（略）实验室及器械检查实验室及器械检查 病历摘要病历摘要 刘英，女，刘英，女，3535岁，已婚，汉族。反复上腹痛岁，已婚，汉族。反复上腹痛3 3年，加重伴黑年，加重伴黑便便1 1天。患者天。患者5 5年来反复出现上腹隐痛不适，伴嗳气反酸，年来反复出现上腹隐痛不适，伴嗳气反酸，“雷尼替丁雷尼替丁”治疗有效。昨天下午饮酒后突发剑突下腹痛，治疗有效。昨天下午饮酒后突发剑突下腹痛，药物不能缓解。下午药物不能缓解。下午6 6时
11、解柏油样便时解柏油样便3 3次，无呕血，无头昏次，无呕血，无头昏乏力，精神差。乏力，精神差。查体：生命征，精神差，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及查体：生命征，精神差，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率干湿啰音，心率110110次次/分，律齐，上腹剑突下深压痛，无分，律齐，上腹剑突下深压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。实验室检查实验室检查 血常规：血常规：Hb70g/L WBC11Hb70g/L WBC11109/L Pt230109/L Pt230109/L 109/L 粪隐血（粪隐血（+）初步诊断：上消化道出血原因待查：初步诊断：上消化道出
12、血原因待查：消化性溃疡？消化性溃疡？胃癌？胃癌？完全病历举例完全病历举例进病房注意事项进病房注意事项衣容整洁，礼貌待人衣容整洁，礼貌待人不大声喧哗，不当众议论病情不大声喧哗，不当众议论病情问诊时态度亲切，认真仔细并关心体谅患者问诊时态度亲切，认真仔细并关心体谅患者如病人提问，不能随便应付，需认真考虑如病人提问，不能随便应付，需认真考虑采用普通话（偶可使用方言拉近医患关系）采用普通话（偶可使用方言拉近医患关系）带好纸笔及实习指导，做好必要的记录带好纸笔及实习指导，做好必要的记录特别注意记载与鉴别诊断有关的阴性资料特别注意记载与鉴别诊断有关的阴性资料病历书写注意事项病历书写注意事项书写工整、清楚、标点正确，不能涂改书写工整、清楚、标点正确，不能涂改用蓝、黑钢笔书写用蓝、黑钢笔书写患者入院患者入院2424小时完成小时完成诊断应写完全：病因、病理、生理、功能、并发症诊断应写完全：病因、病理、生理、功能、并发症主诉要与现病史及第一诊断相符主诉要与现病史及第一诊断相符注意记载与鉴别诊断有关的阴性资料注意记载与鉴别诊断有关的阴性资料谢谢
