1、齐齐哈尔医学院一附院郭占跃 l医疗纠纷防范和处理中的主要法律问题l防范和处理医疗纠纷的主要途径和手段l当前医疗纠纷发生和处理的主要特点l医患关系较紧张及与社会发展的关系l医疗机构在医疗纠纷处理中地位被动l审理和鉴定对医疗纠纷实行过错推定l举证规则对医疗机构权益的深刻影响l侵权行为法的发展和医疗纠纷的处理l医疗纠纷以及赔偿案例数量迅速增加l医疗纠纷的类型和结构发生重大变化l医疗纠纷中涉及新的“安全保障义务”l医疗纠纷中出现群体争议和暴力行为l通过诉讼解决医疗纠纷成为普遍现象l医疗机构面临着医疗纠纷的严重困扰l医疗纠纷中发生赔偿的案例大量增加l医疗纠纷成为社会关注热点问题之一l医疗纠纷增加对医疗机
2、构的严重影响l全国提交医学鉴定的医疗纠纷近万起l首次鉴定结论为医疗事故的超过40%l再次鉴定确认为医疗事故的超过30%l鉴定确认有违反告知义务的超过40%l条例实施后的前3年，每年组织医疗事故技术鉴定约100例；l2006年，组织鉴定案例达150余例；l认定为医疗事故的案例达被鉴定案例的40.2%；2003年全市医疗纠纷赔偿金额占医疗机构业务总支出的1至2；l至03年最高的单起案件赔偿数额130万元。l05年全国受理医疗纠纷案例较04年增加一倍l北京市全市法院审理医疗纠纷案：05年342件、06年428件、07年19月份394件。l海淀区法院审理：99年9件、00年13件、01年22件、02年
3、55件、03年89件、04年103件、05年124件、06年138件、07年19月份127件，实际审理期间最长达1096天。l石景山人民法院受理每年以40%左右的速度增长，2007年上半年增长了一倍以上。l卫生部门的上访案例80%90%与医疗纠纷有关l中国医师协会2006年10月对全国350家医院的调查：0406年，发生过“医闹”行为的分别为89.58、93.75、97.92；每年每所医院发生过“医闹”的频次平均分别为10.48次、15.06次、15.31次；给每家医院带来的直接经济损失分别为20.58万元、22.27万元、30.18万元。l据全国省级卫生行政部门不完全统计：2002年，全国发
4、生严重扰乱医疗秩序事件5093件，打伤医务人员2604人，医院财产损失6709万元；2006年110月，此类事件增加到9831件，打伤医务人员5519人，医院财产损失20467万元。l由其他社会矛盾转化而来的医疗纠纷l不构成医疗事故但医疗工作中存在缺陷和不足的医疗纠纷l患者以侵害其生命健康权以外的其他权利为由提起的医疗纠纷l法院审理认为医院有明显处理不当或者过失；l医院有修改病历行为，造成鉴定结果不真实；l医院在治疗中使用了假药延误了患者的治疗；l有证据证明救治患者的医务人员无合法资质；l医院医务人员未对患者和家属尽到告知义务。l“监护责任”和“过错责任”l“安全保障义务”和相应的“赔偿义务人
5、”l患者及其家属或其他有关人员在安全问题上的不同法律地位l何谓“安全保障问题”l发生在一些卫生行政部门的上访事件l发生在南京某妇幼保健院的严重冲突l医疗纠纷的暴力和准暴力行为对医疗 机构工作和医务人员依法执业的影响l诉讼案大量增加的情况十分普遍l诉讼与其他解决途径的主要区别l诉讼案大量增加带来的直接后果 医疗纠纷的索赔额和赔偿额惊人 造成医疗机构各方面的沉重负担 医疗纠纷诉讼案的复杂程度增加 社会各界对证据的重视程度提高l患者和家属期望值提高审理难度加大l医疗纠纷诉讼案审理时的复杂性增强 案由选择和责任竞合 对鉴定的高度依赖 审理内容和范围扩大 突破了有关的赔偿规定 l社会发展维权意识增强重视
6、个人权益l医学迅速发展对医患关系变化的影响l执业法律环境重大变化及其变化趋势l医患法律关系属性的争论及基本定位l对医疗改革的负面评价双方加剧对立l维权意识增强是社会发展必然结果l消费者运动发展和对个人权益保护l传统医患关系和对患者权益的漠视lE-mail:l医学的发展使医疗服务成为巨大产业l医学的发展改变了医患利益一致传统l患者行使知情选择和决定权成为可能l人们重视健康出现了新的理念和要求l医学的发展同时也增加受到损害风险l计划经济转变为市场经济即法制经济l各行各业都面临法律环境的重大变化l医疗纠纷防范处理的立法现状和沿革l严格规范管理是卫生立法的主要趋势l医患法律关系基本属性及多年的争论l“
7、医疗服务合同”主要条款的残缺特性l基于医患法律关系不同认识导致的医 疗争议，是医疗纠纷发生的主要原因l二十年来的医疗卫生改革被基本否定l看病难看病贵的现象及其产生的原因l医疗纠纷、违法收费案件的频频爆光l非法行医、虚假医疗广告和骗保事件l医药购销领域作为打击商业贿赂重点l执业过程中只能作为医疗纠纷诉讼被告l医疗机构与同为被告的医务人员的关系l执业资质依法执业问题受患方质疑审查l案由选择和竞合选择由原告即患方决定l医院可以其他案由成为原告而执行困难l问题的提出源于司法解释l举证责任的定义及其作用l不同推定产生的举证责任l诉讼的分类及其推定原则l最高人民法院2001年12月21日民事诉讼证据的若干
8、规定，2002年4月1日起执行。l“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”l举证责任是指诉讼上无法确定某种事实的存在时，对当事人产生的不利后果。l 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。l相当于科研工作中的“假设”，如果通过举证不能否定，则推定为真。l无过错推定原则先推定被告无过错，如通过举证不能肯定被告的过错，则推定成立 l过错推定法则先推定被告有过错，如举证不能否定被告的过错和因果关系，则推定成立 l刑事诉讼 无罪推定严格实行控方举证l行政诉讼 被诉国家行政机关对其行为的 合法性
9、负举证责任l民事诉讼 分为两类：一般侵权损害无过错推定 特殊侵权损害过错推定 l医疗行为并非法律规定的特殊侵权范围l因果关系解释受科学和医学发展限制l医疗行为的损害特性和因果关系分析l往往无法提供连续全面的有关证据l医疗机构提供证据的局限性l医疗机构举证需要患方配合l无标准时难以证明不存在过错l由谁提出医疗事故鉴定申请l医疗纠纷涉及刑事诉讼时的尴尬l医疗风险应分类但难以划分l医疗事故损害赔偿和人身损害赔偿l侵权行为法的发展趋势l目前医疗纠纷诉讼案的两种不同案由l适用不同法律进行审理的区别：程序上的区别 审理结果的区别l目前法院掌握以上不同案由的依据l价值取向向对人身权的保护倾斜l从强调制裁过错
10、向过度到强化对受害人的保护l共同侵权和共同危险行为概念的发展l侵权损害诉讼中加重被告的举证责任l了解熟悉把握权利义务是维权的前提l转变执业理念严格自律实现自我保护l掌握必要的法律知识和原理维护权益l医疗机构在执业和纠纷中享有什么权利、承担什么义务；如何履行义务；什么情况是违法、违规、违章l医疗机构依法执业的主要法律依据l迫切需要增强医患法律关系平等意识l关注执业资质和授权，严格依法执业l完善的告知与精湛医学技术同等重要l执业活动中注意形成收集和保存证据l换位思考将自律作为维权的重要保障l2005年7月13日北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）：有下列情形之一，医
11、疗机构能够将患者的病情、医疗措施、医疗风险告知患者或其家属并取得其同意而未告知的，应认定医疗机构违反了告知义务。l对患者施行手术；l对患者施行特殊检查或特殊治疗；l对患者施行实验性临床检查和治疗；l对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动。l医疗机构违反告知义务使患者一方未能行使选择权，以致造成患者损害后果的，医疗机构应当承担相应的损害赔偿义务。l没有损害后果，患者以违反告知义务为由要求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持。l法律具有普遍性特征应当保护各方合法权益l以举证责任为例说明掌握法律原理和法律知识的重要性l分析案情确定纠纷性质分清各方责任l强调对方举证责任争取诉讼力量平衡l明确并且局限自己举证责任的范围l掌握 “谁占有、谁举证”的基本原理l充分运用举证责任可以转换的特性l2005年7月13日北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）：l在医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
