1、1限制性容量复苏珠海市第二人民医院ICU2休克 按照病理生理分类：1、心源性休克；2、低血容性休克；3、分布性休克 外周血管失张和小动脉失张导致大血管内压力降低而微循环有效灌注不足，常见：过敏性、神经源性、内分泌性，感染性；4、心外阻塞性休克。3限制性容量复苏What?创伤性失血性休克患者在未能彻底止血前不急于大量液体输入，而是限制液体的补充，只给予基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。4Why?在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血；大量补液可稀释或分解凝血因子而使出血加重；不适时的液体复苏可机械性地破坏或移动已成的血凝块；造成肺水肿、
2、肺间质水肿,不利于氧的弥散;血液过度稀释,血红蛋白降低,不利于氧的携带和运送。Rotondo MF,Schwb CW,Mcgonigal MD,et al.Damaged Control:An approach for improved surrival in ex-sanguinating pen-etrating abdominal trauma J.J Trauma,1993,35(3):375-383.5限制性容量复苏 对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。中华医学会重症医学
3、分会低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏指南(2007)61、复苏的时机；2、复苏的种类；3、复苏的液体选择；4、复苏的监测指标；5、复苏的终点。7复苏的时机 1、院前急救不是输多少液体、输什么种类的液体,而是迅速转运，美国创伤高级生命支持(TAIS)教程,把在事发现场“就地复苏,再转运”的传统救治程序改变为“不复苏,立即转运,直到具备手术条件”的新程序。厉周,黄宗海.创伤性休克救治的循证医学研究J.创伤外科杂志,2004,6(1):70-72.8复苏的时机 2、对于严重创伤性休克患者,确定正确的休克复苏目标,早期合理地扩容,把握住院内第1 h黄金时刻,稳定血流动力学
4、,是治疗休克的关键。富维军,腾青山,黎檀实,等.创伤性休克液体复苏的探讨J.中国危重病急救医学,2003,15(12):739-741。9复苏的时机 3 3、早期尽快明确患者是否有活动性出血并尽快处理,而在止血之前仅输入少量液体维持生命,是一时的权宜之计,患者抢救的成功与否取决于早期手术是否成功。吴恒义.创伤性休克治疗的新理念(上)J.中国急救复苏与灾害医学杂志,2006,4(1):138-140.10复苏的时机 在活动性出血的休克早期,限制性液体复苏可使机体代偿机制和液体复苏的作用得到更充分的发挥，救治成功率可进一步提高,死亡率、并发症明显减少。刘良明,胡德耀.抗休克药物研究进展J.中国危重
5、病急救医学,1999,11(6):377-397.11复苏的液体选择 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。由于5葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏指南(2007)。12复苏的液体选择晶体液：常用为生理盐水、复方氯化钠、乳酸林格氏液，后二者是由前者派生出来的，增加了钙、钾等电解质。具体如下：血浆与晶体液的电解质组成（mmol/L）钠 钾 钙 镁 氯 HPO4-2 HCO3-1血浆 140 4 2.5 2 100 1 24生理盐水
6、 154 154复方氯化钠 145 4 3 155乳酸林格氏液 130 4 3 112 28(乳酸)乳酸经肝代谢为等量碳酸氢根，更接近于血浆的成分，但不适于严重肝病患者。输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25存留在血管内；而其余75则分布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。另外，生理盐水的特点是等渗但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 13 近年来研究表明,大量输入乳酸林格氏液(LR)后,可激活中性粒细胞(PMN),导致细胞损伤。研究证实LR中的乳酸成分是激活PMN的主要原因,因此,美国目前已研制出一
7、种酮体林格氏液,并证明有良好的抗休克作用。Rhee P,Alam HB,Ling GSF.Hemorrhagic shock and resusci-tation.In:Tsokos GC,Atkin JL,ed.Combat medicine:ba-sic and clinical reseach in military trauma and emergency medicineM.USA:Humana Press,2003.177.14复苏的液体选择 高张盐溶液：是指钠含最为400-2 400 mmoLL的液体。目前临床常用为高渗盐右旋糖酐注射液(HSD75NaCl十6dextran70)
8、、高渗盐注射液(HS75、5或35氯化钠)及112乳酸钠等高张溶液，其中以前两者为多见，临床研究发现高张盐溶液扩容效率优于生理盐水并因此提出“小容量复苏”概念，临床常用剂量为4ml/kg/日*。Fellippe JJ de,Timoner J,Velasco IT.Treatment of refractory hypovolaemic shock by 7.5%sodium chloride injections.J.Lancet,1980.8(2):1002-1004.15复苏的液体选择高张盐溶液 研究发现1 ml高渗盐溶液能有效扩容达2.75 ml，而1ml生理盐水所能体现的扩容效果仅为
9、0.33 ml，因而HS扩容的效能远远大于等渗晶体的扩容效能。此外与NS相比，它还能降低中性粒细胞活性，减轻全身炎症反应，防治MODS的发生.Deitch EA,Shi HP,Feketeova E.Hypertonic saline resuscitationlimits neutrophil activation after traumahemorrhagic shock.(J).Shock,2003,19(4):328-333.16复苏的液体选择高张盐溶液 荟萃分析表明，休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，但是，对死亡率没有影响。迄今为止，没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复
10、苏液体更有利于低血容量休克。一般认为，高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量。有研究表明，在出血情况下，应用HSD和HS可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉。其他有关其对微循环以及炎症反应等影响的基础研究正在进行中，最近一项对创伤失血性休克病人的研究，初步证明高张盐溶液的免疫调理作用。对存在颅脑损伤的病人，有多项研究表明，由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大规模的颅脑损伤高张盐溶液使用的循证医学证据。17复苏的液体选择胶体液 胶体液：包括白蛋白、羟乙基淀粉（HES）、明胶、右旋糖酐和血浆。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主
11、要有羟乙基淀粉和白蛋白。18复苏的液体选择羟乙基淀粉(HES)羟乙基淀粉(HES)是人工合成的胶体溶液，不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉，最常用的为6的HES氯化钠溶液，其渗透压约为7734kPa(300mOsmL)。输注1L HES能够使循环容量增加7001 000mL。HES在体内主要经肾清除，分子质量越小，取代级越低，其肾清除越快。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。19复苏的液体选择羟乙基淀粉(HES)706(HES)、贺斯、万汶是临床常用的三种羟乙基淀粉。706：即玉米支链淀粉，经水解、羟乙基化制得。一般用量5
12、001000ml;剩余液体因空气进入氧化不能再用。贺斯（HES200/0.5）：平均分子量为20万道尔顿，具有独特的分子量、克分子取代级和取代方式。克分子取代级为0.5，即在支链淀粉结构的每十个葡萄糖单位中有5个羟乙基，且主要在c2位置上,最大剂量为33ml/kg/日。万汶(HES130/0.4)：在贺斯基础上减少了分子量，降低取代级从而使分子量的分布集中，减少副作用，临床最大剂量50ml/kg/日。20复苏的液体选择羟乙基淀粉 (HES)共同点：来源于同一种物质；渗透压为308mOsm/s,具有扩充血容量、疏通微循环、降低血液粘稠度作用。可被血淀粉酶持续裂解为小分子物质，经肾、胆汁、粪便排除
13、，以肾排除最多，可产生过敏、肝肾功能影响、抑制凝血因子、升高淀粉酶等副作用。区别点：由于分子量、取代级等的不同，用量不同，扩容的时间、清除的比率、组织的蓄积量、副作用的大小等不同独特处：1、100%扩容时间：HES 12H 贺斯 约4H，万汶 6H以上；2、贺斯及万汶具有防止和堵塞毛细血管漏的作用，从而减少白蛋白渗漏。注意：使用HES类液体时不应使HcT低于30%。21复苏液体的选择明胶 临床常用为琥珀酰明胶，是牛胶原经水解和琥珀酰化后制得,渗透压为274mOsm/s，平均分子量为3万。半衰期4H，24小时内基本经肾脏排出。快速扩容，无容量限制（15L/d不会影响凝血和肾功），但防漏效果不好。
14、可以作为胰岛素载体，防止管路吸收。使用时注意HCT25%和过敏反应。22复苏液体的选择右旋糖苷 为葡萄糖的聚合物，由于聚合量的不同可有中、低、小分子右旋糖苷之分，分子量各为7、4、1万。半衰期随分子量增加而延长，中分子最长为12H左右。扩容、利尿、抗凝、改善微循环等作用，目前临床多为后二者使用，20ml/kg/d的用量，过大可致出血。过敏反应多见限制使用。23复苏液体的选择血液制品 焦点：致命性“三联征”和创伤性凝血病的早期存在。目标：控制由凝血病引起的失血 多用血制品 晶体液限量（限量输入预期量减少50%）纠正酸中毒 防止低体温 方法：大剂量输血方案的实施。24液体复苏的选择白蛋白 天然的血
15、浆蛋白质，构成了血浆胶体渗透压的75-80，分子量约66-69ku。有4、5、10、20和25几种浓度。可用于液体复苏，但价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。25复苏时液体的选择 1、目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液应用于低血容量休克复苏比较的大规模临床研究。中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏指南(2007）2、研究结果发现应用胶体液与晶体液比较,死亡率无明显区别*。Rizoli SB.Crystalloids and colloids in trauma resuscitation a brief over view of the c
16、urrent debate J.J Trauma,2003,54(5):82-88.3、一般情况下复苏液体中晶体液：胶体液=(24)：1。26如何进行限制性液体复苏 临床无法单一使用某一种液体进行复苏，最佳方法就是使用自己最熟悉和最易得到的的液体，复合使用；临床最常用就是晶+胶；在创伤的“黄金一小时”内快速输注10001500ml*液体，如果血压无回升或回升后快速下降即提示活动性出血，并考虑限制性复苏，但时间不宜过久，3040min为宜。杨祖清，扬敬宁，杜娟 等。限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究。J中华急诊医学杂志，2006（11）：1032-1034.27监测指标1、血压：大多数学者认
17、为限制性液体复苏以SBP 5070 mmHg,MAP 4060 mmHg较为合理。这是因为当SBP在50 mmHg时,冠状动脉灌流压曲线开始迅速回升,脑底动脉环血流量自身调节功能恢复,肾小球滤过压开始增加,尿生成恢复,已能有效维持各重要脏器的功能。王钦存,季平.创伤性未控制出血性休克液体复苏原则J.中国综合临 床,2004,20(6):26.对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏指南(2007)MAP
18、的定值要注意个体化差异。282、血乳酸(BL)：正常值为12 mmol/L。24小时内乳酸水平达到正常值者全部存活;2428小时内达到正常者78%存活;超过48小时者仅14%存活。Abramson D,Scalea TM,Hitchcock R,et a.l Lactate clearance and surrival following injuryJ.JTrauma,1993,35:584-589.293、硷剩余：是一个敏感的反映组织低灌流程度和时间的指标，能迅速反映全身组织酸中毒的情况,与伤情严重度和预后密切相关。Nolan J.Fluid rescitation for the tra
19、uma patientJ.Resucitation,2001,48:57-69.304、HcT：Hct从0.39降至0.25时,组织氧供和氧摄取无明显差异;分析认为Hct为0.14时是一个临界点,若患者Hct0.14时基本能保证机体对氧的需求。Fang WC,Helm RE,Krieger KH,et al.Impact of minimumhematocrit during cardiopulmorary by pass on mortality in patients undergoing coronary artery surgeryJ.Circulation,1997,96(9 Sup
20、pl):194-199.315、其他：如胃黏膜PH值、心排血量、氧供及氧耗、混合静脉氧饱和度(SVO2)动脉血压、脉搏和心率、中心静脉压(CVP)和/或肺动脉楔压(PAWP)、尿量及其比重、精神状态、血浆电解质浓度。血清电解质及尿/血肌酐、尿/血钠、血清胆红质、转氨酶、血小板、纤维蛋白原等。32复苏的终点 限制性复苏只是在某些特殊情况下的一种特殊治疗措施，尽快明确诊断,去除病因,手术治疗,才能彻底治愈休克。33注意事项1、限制性液体复苏是要有所侧重和慎用；2、要注意个体化差异，要适度,不是血压越低越好。尤其是合并肾和脑疾病时是不适宜较长时间的低血压低灌注的。3、要掌握好限制性液体复苏的时间34
