1、肠内营养的临床应用与护理南京市浦口医院 ICU 步凡为什么要给营养？循证医学研究表明，代循证医学研究表明，代谢与营养状态是直接影响重谢与营养状态是直接影响重症患者转归的重要因素。其症患者转归的重要因素。其目的亦由目的亦由“供给细胞代谢所供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能组织器官结构与功能”拓展拓展到调控应激状态下的炎症、到调控应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态，进而影免疫与内分泌状态，进而影响病理、生理变化。响病理、生理变化。为什么要给营养？某些特殊营养素以作为一种某些特殊营养素以作为一种“药药物物”营养治疗干预能缩短住院时间？营养治疗干预能缩短住
2、院时间？疾病疾病/诊断诊断缩短的住院天数缩短的住院天数天数降低比率天数降低比率节约医疗费节约医疗费/人人/年年腹部创伤腹部创伤311%3356美圆美圆膀胱切除膀胱切除729%_老年骨折老年骨折730%_结直肠手术结直肠手术829%_肠瘘肠瘘747%_烧伤烧伤724%6400美圆美圆难治腹泻难治腹泻2637%_ICU新生儿新生儿7.514%_普通儿科普通儿科213%_骨髓移植骨髓移植38%1436美圆美圆为什么要给营养？临床营养治疗有益于改善预后临床营养治疗有益于改善预后并发症的发生率1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养治疗的患者，并发症，尤其是感染性
3、并发症的发生率显著低于无营养治疗者为什么要给营养？心理心理营养营养护理护理运动运动营养治疗在综合治疗中的地位营养治疗在综合治疗中的地位为什么要给营养？肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）版）推荐意见推荐意见1：（C级）级）重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。推荐意见推荐意见2：（：（B级）级）重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应尽早开始。为什么要给营养？营养不良的后果营养不良的后果 生长和发育缓慢生长和发育缓慢 脏器功能下降脏器功能下降
4、 肠道结构和屏障功能损伤肠道结构和屏障功能损伤 免疫功能降低免疫功能降低 伤口愈合力降低伤口愈合力降低 并发症发生率增加并发症发生率增加 延长住院时间延长住院时间 疾病康复时间延长疾病康复时间延长 增加医疗费用增加医疗费用为什么要给营养？肠内？Or 肠外？营养评估营养评估胃肠功能有胃肠功能特殊配方标准营养素受限受限正常部分补充营养素耐受无短期外周中心长期或液体限制无弥漫性腹膜弥漫性腹膜炎炎肠梗阻肠梗阻顽固性呕吐顽固性呕吐肠麻痹肠麻痹顽固性腹泻顽固性腹泻胃肠缺血胃肠缺血肠内 Or 肠外胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时肠外营养肠外营养肠外营养的弊端肠外营养的弊端肠内 Or 肠外肠内
5、 Or 肠外启动胃肠的意义大于营养！启动胃肠的意义大于营养！u恢复正常功能恢复正常功能u防止胃肠道应急性损伤防止胃肠道应急性损伤u防止病源微生物及毒素移位防止病源微生物及毒素移位uMODSMODSu营养是治疗的重要部分营养是治疗的重要部分肠内 Or 肠外肠内 Or 肠外肠内 Or 肠外肠内营养还是肠外营养？肠内营养还是肠外营养？If the gut works,use it!只要胃肠道有功能，就要使用它！给什么？怎么给？给多少？肠内营养给什么？怎么给？给多少？肠内营养无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？整蛋白配方肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)预
6、消化配方高热卡配方是否有是否是否特殊疾病膳食纤维配方-便秘、腹泻缓释淀粉/低糖配方-高血糖低脂配方-高血脂危重病人肠内营养决策流程图危重病人肠内营养决策流程图肠内营养给什么？整蛋白配方 营养完全，可口。营养完全，可口。价廉。价廉。适用于胃肠道消化功能正常者。适用于胃肠道消化功能正常者。肠内营养给什么？预消化配方预消化配方短肽配方短肽配方 简单消化即可吸收。适用于胃肠道有部分功能者。肠内营养给什么？氨基酸单体配方 以氨基酸为蛋白质来源。直接吸收 适用于短肠及消化功能障碍者抱歉没有图肠内营养给什么？疾病特殊配方 康全力，适用于合并糖尿病者康全力，适用于合并糖尿病者肾功能障碍、呼吸功能障碍、肝功能不
7、全肾功能障碍、呼吸功能障碍、肝功能不全肠内营养给什么？24分类名称特点要素膳u 氨基酸为氮源：爱伦多，维沃u 短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳u 匀浆膳u 整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂组件膳u 蛋白质组件：康全力u 脂肪组件u 糖类组件u 维生素组件u 矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳u 创伤用膳食u 肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择支链氨基酸）u 肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）u 糖尿
8、病用膳食：瑞代、益力佳u 免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）u 高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人给什么？怎么给？给多少？肠内营养给什么？怎么给？给多少？肠内营养管饲喂养管饲喂养预测时间周？预测时间周？鼻胃（肠）管饲鼻胃（肠）管饲胃肠造口术胃肠造口术高度肺吸入风险？高度肺吸入风险？高度肺吸入风险？高度肺吸入风险？鼻胃管饲鼻胃管饲鼻肠管饲鼻肠管饲胃造口术胃造口术肠造口术肠造口术否否是是否否是是否否是是空肠造口术空肠造口术经胃镜下空肠置管术经胃镜下空肠置管术肠内营养怎么给？优点缺点适应症一次性一次性输注输注操作简单;患者有较多的活动时间。耐受性差;胃肠道并发症多;易引起血糖波动。插鼻胃管和胃造口
9、的患者间歇性间歇性重力滴注重力滴注同上胃肠道并发症仍较多；容易堵管适用于鼻饲喂养的患者连续输注连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者 注射器推注注射器推注 营养泵泵入营养泵泵入肠内营养怎么给？脑卒中患者应用营养泵脑卒中患者应用营养泵 降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率 实验组实验组 3030例例营养泵持续营养泵持续 脑出血脑出血1010例例 脑梗塞脑梗塞2020例例 男男2121 女女9 9 年龄：年龄：72.572.55.75.7岁岁 对照组对照组 3030例例注射器灌注注射器灌注 脑出血脑出血1111例例 脑梗塞脑梗塞1919例
10、例 男男2020 女女1010 年龄：年龄：69.569.56.26.2岁岁反流、腹泻、吸入性肺炎发生率反流、腹泻、吸入性肺炎发生率 注射器推注注射器推注 营养泵泵入营养泵泵入肠内营养怎么给？注射器推注注射器推注 营养泵泵入营养泵泵入肠内营养怎么给？营养泵泵入 持续泵入持续泵入 分次定量分次定量？肠内营养怎么给？ICU 持续泵入持续泵入 VS 分次定量分次定量 152例例 男男84 女女68 年龄：年龄：3886岁岁 平均平均56.4岁岁 实验组实验组 持续泵入持续泵入 速度速度4080ml/h 对照组对照组 分次定量分次定量 150250ml/4h肠内营养怎么给？持续泵入持续泵入降低食道反流
11、、降低食道反流、VAPVAP发生率发生率肠内营养怎么给？营养泵泵入 持续泵入持续泵入 分次定量分次定量？肠内营养怎么给？营养泵泵入 持续泵入持续泵入 分次定量分次定量肠内营养怎么给？！给什么？怎么给？给多少？肠内营养给什么？怎么给？给多少？肠内营养经胃营养病人应严密经胃营养病人应严密检查胃腔残留量检查胃腔残留量避免误吸的危险，避免误吸的危险，通常需要每通常需要每6 6小时后抽吸一次胃腔残留量，如果潴留量小时后抽吸一次胃腔残留量，如果潴留量200ml200ml，可维持，可维持原速度，如果潴留量原速度，如果潴留量100ml100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr，如果潴留量，
12、如果潴留量200ml200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。，应暂时停止输注或降低输注速度。有研究显示，每日胃残留量减少，提示疾病向好的方面发展；每日胃残有研究显示，每日胃残留量减少，提示疾病向好的方面发展；每日胃残留量进行性增加，提示疾病正向恶化方向转归。留量进行性增加，提示疾病正向恶化方向转归。肠内营养给多少？肠内营养耐受性评分表结果判断 1.4 分：继续肠内营养，可增加量2.5-7分：继续肠内营养，维持原速度，对症治疗38-12分：继续肠内营养，减慢速度，2h后复评4 13分：停止肠内营养，症状改善后复评注：注：任意两项以内相加任意两项以内相加9 9分，立即停止肠内营养分，立即停止肠内
13、营养肠内营养给多少？营养不良的判断1 1、病史收集、病史收集2 2、人体测量、人体测量3 3、体格检查、体格检查4 4、实验室检查、实验室检查营养评价营养评价(Nutritional Assessment)(Nutritional Assessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤步骤肠内营养给多少？人体测量学人体测量学 体重 体重指数(BMI)中臂围 中臂肌围 三头肌皮褶厚度 亚太地区标准亚太地区标准(WHO,2000 年年)：18.5 体重过低体重过低 18.522.99
14、正常正常 2324.99 超重（肥胖前期）超重（肥胖前期）2529.99 肥胖肥胖 I 级级 30 肥胖肥胖 II 级级BMI=体重体重(kg)身高身高2(m2)臂肌围臂肌围(arm muscle circumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)3.14 TSF(cm)三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(triceps skinfold,TSF)营养风险筛查（NRS 2002）第一步：是否BMI 20.5BMI 10分）3营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.5
15、20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%100%3年龄年龄年龄70岁加算1分1合计NRS 2002NRS 2002评分的核心问题评分的核心问题 1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(13个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。对于对于NRSNRS评分评分 3 3分的患者应设定营养支持计划分的患者应
16、设定营养支持计划 1 1、严重营养状态受损（、严重营养状态受损（3 3分）分）2 2、严重疾病（、严重疾病（3 3分）分）3 3、中度营养状态受损轻度疾病（、中度营养状态受损轻度疾病（2 21 1分）分）4 4、轻度营养状态受损中度疾病（、轻度营养状态受损中度疾病（1 12 2分）分）NRS 2002NRS 2002临床应用的价值临床应用的价值 1、以评分是否3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高 2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势 3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法
17、得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。NRS2002的评价 NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。肠外肠内营养临床指南（肠外肠内营养临床指南（2006 2006 版版 ）不能客观地区分营养不良的类型；不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。NRS2002NRS2002的
18、评价的评价1、NRS2002NRS2002是基于是基于128128项随机对照研究循证基础的营养风险筛项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具查工具2 2、NRS2002NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。（敏感性（敏感性62%62%、特异性、特异性93%93%、阳性结果预测力、阳性结果预测力85%85%、阴性结果、阴性结果预测力预测力79%79%）3 3、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐推荐NRS2002NRS2002作为营养筛查工具作为营养筛查工具2005年，中华医学会肠内肠外营养学分会将年，中华医学会肠内肠外营养学分会将NRS2002推荐为对中国住院患者进行营养风推荐为对中国住院患者进行营养风险筛查的工具。险筛查的工具。中华医学会临床诊疗指南中华医学会临床诊疗指南-肠内肠外肠内肠外营养学分册营养学分册M北京：人民卫生出版北京：人民卫生出版社。社。2006：15-16
