1、难治性胆系结石疾病的诊断和治疗系列研究 湖南省人民医院肝胆外科湖南省人民医院肝胆外科背景 难治性胆系结石疾病是指临床表现复杂多样、外科治疗较为困难的胆系结石疾病，其范围包括肝胆管结石、胆囊结石以及结石治疗过程中所发生的医源性胆道损伤。背景 难治性胆系结石再手术率高达33.1474.4，术后结石残留率约有30 医源性胆管损伤的统计数据显示,胆道损伤中2530有可能发生严重后果,病死率为4.5，给病人带来沉重的经济负担和多次手术的痛苦前言 湖南省人民医院肝胆外科自成立23年以来，在难治性胆系结石疾病的诊断和治疗上进行了大量的临床实践和研究，针对其中的关键问题作出了创新性的工作，并逐渐形成了系统、规
2、范、紧密结合临床实际的个体化的诊治体系，取得了良好的疗效，以下就我们23年来所作的工作做一总结。研究内容 难治性胆系结石疾病的诊断难治性胆系结石疾病的诊断 难治性胆系结石疾病的治疗难治性胆系结石疾病的治疗研究内容 难治性胆系结石疾病的诊断难治性胆系结石疾病的诊断 难治性胆系结石疾病的治疗难治性胆系结石疾病的治疗肝胆管结石的诊断医源性胆管损伤的诊断难治性胆系结石疾病的诊断难治性胆系结石疾病的诊断肝胆管结石的诊断肝胆管结石的诊断病史,体查,辅助检查难治性胆系结石疾病的诊断难治性胆系结石疾病的诊断肝胆管结石的诊断肝胆管结石的诊断结石部位 左外叶 左内叶 右肝前叶 右肝后叶 尾状叶吴金术，蒋波，刘初平
3、等，尾叶胆管结石的诊断与手术处理，中华外科杂志，1994（05）难治性胆系结石疾病的诊断难治性胆系结石疾病的诊断肝胆管结石的诊断肝胆管结石的诊断结石部位胆管狭窄 一级肝门狭窄（左、右肝管）二级肝门狭窄（如右前叶或右尾叶胆管等）难治性胆系结石疾病的诊断难治性胆系结石疾病的诊断肝胆管结石的诊断肝胆管结石的诊断结石部位胆管狭窄胆管变异左、右肝管低位汇入；右肝管缺如，右前叶胆管汇入左内叶胆管；左肝管缺如，左内叶汇入胆管汇入右肝管吴金术，毛先海，杨尽辉等，右肝管缺如与医源性胆道损伤，中华肝胆外科杂志，2003（12）；蒋波，吴金术，廖春红等，段肝管解剖结构与肝内胆管结石外科处理，中华肝胆外科杂志,200
4、0（03）难治性胆系结石疾病的诊断难治性胆系结石疾病的诊断肝胆管结石的诊断肝胆管结石的诊断结石部位胆管狭窄胆管变异并发症 胆源性胰腺炎 胆汁性肝硬化 门静脉高压症 胆管细胞癌 胆管消化道瘘 支气管胆瘘 肝肥大-萎缩征 吴金术,刘冀宁,谭鹏飞等.肝胆管结石并左肝肥大、右肝萎缩的诊断及手术处理.实用外科杂志,1993（1）难治性胆系结石疾病的诊断难治性胆系结石疾病的诊断医源性胆管损伤的诊断医源性胆管损伤的诊断术中发现胆漏术后无痛性黄疸术后腹痛、腹穿获胆汁 术后反复寒颤、发热、黄疸 非典型性胆汁性腹膜炎 影像学检查 难治性胆系结石疾病的诊断难治性胆系结石疾病的诊断医源性胆管损伤的分型医源性胆管损伤的
5、分型型:胆总管被丝线结扎或钛夹夹闭;型:胆囊管、肝总管、总胆管汇合处被部分切除;型:肝总管和胆总管被部分切除;型:左右肝管、肝总管和总胆管被部分切除;型:右肝管穿孔、撕裂;型:右肝管缺如吴金术，毛先海，廖春红等，101例医源性胆道损伤的临床分析，中华肝胆外科杂志，2001（10）难治性胆系结石疾病的诊断难治性胆系结石疾病的诊断医源性胆管损伤的分型医源性胆管损伤的分型型:型:型:型:型:型:1型:右肝管缺如,汇入胆囊右后叶胆管被切除;2型:左右胆树分离,右肝管被切除;3型:右肝管缺如,右后叶胆管被切除。难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗1.肝胆管结石合并狭窄的治疗肝胆管结石合并狭窄
6、的治疗 提出并实施提出并实施13级肝管切开级肝管切开 的技术，并的技术，并提出在直视下肝胆管切开取石的原则提出在直视下肝胆管切开取石的原则 肝胆管结石外科治疗的关键：解除肝胆管狭窄，肝胆管结石外科手术治疗的核心：13级肝管的切开。吴金术，等149例肝胆管结石并狭窄的l 3级肝管显露经验实用外科杂志1987（7）；吴金术，谌忠友，周海兰等，肝胆管结石13级肝管显露经验，湖南医学杂志，1987（4）难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗2.肝胆管结石合并胆管变异的治疗肝胆管结石合并胆管变异的治疗 率先提出率先提出“矫治畸形矫治畸形”的治疗原则，进一的治疗原则，进一步将肝胆管结石的治疗原则
7、补充发展为步将肝胆管结石的治疗原则补充发展为“清除清除结石、解除狭窄、切除病肝、通畅引流、矫治结石、解除狭窄、切除病肝、通畅引流、矫治畸形畸形”的的20字原则字原则 难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗3.肝胆管结石合并肝脏形态比例失调、胆肝胆管结石合并肝脏形态比例失调、胆管显露困难、取石困难的治疗管显露困难、取石困难的治疗 率先提出率先提出入肝的入肝的8条路径条路径(1)肝圆韧带途径;(2)胆囊床途径;(3)结石感途径;(4)肝叶(段)切除途径;(5)右后叶胆管途径;(6)尾叶胆管途径;(7)左外叶胆管途径;(8)保留门静脉左支的左外叶胆管途径。难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石
8、疾病的治疗治疗3.肝胆管结石合并肝脏形态比例失调、胆肝胆管结石合并肝脏形态比例失调、胆管显露困难、取石困难的治疗管显露困难、取石困难的治疗 率先提出率先提出入肝的入肝的8条路径条路径胆管切开的胆管切开的12字技术字技术 边缝、边扎、边切、边牵、穿刺、引导 吴金术，肝胆管结石并狭窄诊疗新技术（1987年）；吴金术，临床胆石病学（1997年）难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗4.肝胆管结石合并胆管壁静脉曲张的手术肝胆管结石合并胆管壁静脉曲张的手术方法方法 遵循先缝、扎、牵、再切开的程序,缝扎到哪里切到哪里，如同“围堰”样缝扎胆管壁曲张血管;缝线应用无损伤缝针线,一般用3-0、4-0无
9、损伤缝线;顶在总胆管结石上缝扎,在结石上方切开已缝扎好的胆管壁;缝合胆管壁时,用小于4-0无损伤缝孔线。难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗5.医源性胆道损伤的治疗原则和方法医源性胆道损伤的治疗原则和方法应重视应重视手术时机手术时机和和手术方式手术方式的选择的选择 手术时间全身条件局部条件胆管修补 断端吻合 胆肠吻合 易为民，田秉璋，杨平洲等，医源性胆道损伤手术修复方式的探讨，中华普通外科杂志，2005（02）；李灼日，吴金术，杨尽晖等，胆道手术损伤后期的再手术处理，肝胆外科杂志，1999（7）难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗6.肝胆管盆式胆肠内引流术肝胆管盆式胆肠
10、内引流术 吴金术吴金术,谌忠友谌忠友,周海兰，肝管游离空肠人工乳头十二指肠吻合术初步报告，湖南医药杂志，周海兰，肝管游离空肠人工乳头十二指肠吻合术初步报告，湖南医药杂志，1984（4）吴金术吴金术,谌忠友谌忠友,周海兰等周海兰等.肝胆管盆肝肠内引流术肝胆管盆肝肠内引流术209例报告例报告.中华外科杂志中华外科杂志,1989;27(3)难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗6.肝胆管盆式胆肠内引流术肝胆管盆式胆肠内引流术 问题与改进桥袢结石的思考与技术革新难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗7.肝胆管结石的个体化治疗率先提出肝胆管结石的个体化治疗率先提出 个体化治疗原则个体
11、化治疗原则 吴金术，临床胆石病学，吴金术，临床胆石病学，1997年年 在个体化治疗原则的指导下，23年来我们收治了3200余例肝胆管结石患者，获得了良好的疗效。在获得随访的患者中，残石率仅17，再手术率仅1.7，均无手术死亡。难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗7.肝胆管结石的个体化治疗率先提出肝胆管结石的个体化治疗率先提出 个体化治疗原则个体化治疗原则 吴金术，临床胆石病学，吴金术，临床胆石病学，1997年年 手术示例1：肝胆管结石并发胆管癌难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗7.肝胆管结石的个体化治疗率先提出肝胆管结石的个体化治疗率先提出 个体化治疗原则个体化治疗原
12、则 吴金术，临床胆石病学，吴金术，临床胆石病学，1997年年 手术示例2：肝胆管结石行右半肝切除难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗7.肝胆管结石的个体化治疗率先提出肝胆管结石的个体化治疗率先提出 个体化治疗原则个体化治疗原则 吴金术，临床胆石病学，吴金术，临床胆石病学，1997年年 手术示例3：儿童胆总管探查后不放T管难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石疾病的治疗治疗7.肝胆管结石的个体化治疗率先提出肝胆管结石的个体化治疗率先提出 个体化治疗原则个体化治疗原则 吴金术，临床胆石病学，吴金术，临床胆石病学，1997年年 手术示例4：肝胆管结石行肝移植难治性胆系结石疾病的难治性胆系结石
13、疾病的治疗治疗8.医用创面封闭胶和微创外科技术在肝胆医用创面封闭胶和微创外科技术在肝胆管结石治疗中的正确使用管结石治疗中的正确使用 吴金术，蒋波，周力学等，肝胆外科应用创面封闭胶的技艺吴金术，蒋波，周力学等，肝胆外科应用创面封闭胶的技艺:附附1076例报告，中国普通外例报告，中国普通外科杂志，科杂志，2005（01）创面封闭胶具有粘接、止血、封闭、减张、防滑的作用，可帮助改善传统肝胆管结石手术的疗效。成果成果 提高了难治性胆系结石疾病的治愈提高了难治性胆系结石疾病的治愈率，减少了结石残留率和复发率，这本率，减少了结石残留率和复发率，这本身就为患者及国家节约了大量的医疗费身就为患者及国家节约了大
14、量的医疗费用，减轻了患者家属及国家医保的经济用，减轻了患者家属及国家医保的经济负担，成功实现了负担，成功实现了经济效益经济效益和和社会效益社会效益的的Double-WinDouble-Win。成果成果团队发展团队发展：3 31 13 340405 52102100 050501001001501502002002502501983年1983年现在现在医生医生病房病房病床病床成果成果学科建设学科建设拥有“政府特殊津贴”专家4人，正教授8人，博士7人，硕士21人，为南华大学外科学硕士培养点，有硕士导师4人，至今已培养硕士10人，委托培养博士3人。成果成果学术带头人学术带头人：吴金术教授吴金术教授湖
15、南省医学会副会长、湖南省医学会肝胆外科专业委员会主任委员，2006年还被评为“湖南省优秀科学家”，是卫生系统唯一获得此项殊荣的专家。担任中国普通外科杂志、肝胆外科杂志、中国医师等12种杂志的编委。成果成果学术交流学术交流本学科专家应邀到全国500余家医院会诊、手术、讲学。在我院举办了3届国际肝胆外科学术交流会及23期肝胆胰外科学习班，来自全国各地的学员有3000余人，为全国培养肝胆外科专业人才196人，其中绝大多数已成为当地医院骨干人才，担任院长、主任等重要职务。现每年仍承担大量肝胆外科进修医生的培训任务。成果成果学术交流学术交流本学科专家应邀到全国500余家医院会诊、手术、讲学。在我院举办了
16、3届国际肝胆外科学术交流会及23期肝胆胰外科学习班，来自全国各地的学员有3000余人，为全国培养肝胆外科专业人才196人，其中绝大多数已成为当地医院骨干人才，担任院长、主任等重要职务。现每年仍承担大量肝胆外科进修医生的培训任务。成果成果学术交流学术交流本学科专家应邀到全国500余家医院会诊、手术、讲学。在我院举办了3届国际肝胆外科学术交流会及23期肝胆胰外科学习班，来自全国各地的学员有3000余人，为全国培养肝胆外科专业人才196人，其中绝大多数已成为当地医院骨干人才，担任院长、主任等重要职务。现每年仍承担大量肝胆外科进修医生的培训任务。学术交流学术交流成果成果社会反响社会反响：成果成果学术成果学术成果：专著7部，共850万字 相关论文186篇，其中核心期刊96篇 获得7项国家专利 总结谢 谢结石感途径入肝胆管壁静脉曲张医源性胆道损伤
