1、第四篇第四篇 常见疾病的康复常见疾病的康复 第十二章第十二章 颅脑损伤的康复颅脑损伤的康复重点：颅脑损伤的基本概念重点：颅脑损伤的基本概念 颅脑损伤的康复评定方法颅脑损伤的康复评定方法 颅脑损伤的康复治疗方法颅脑损伤的康复治疗方法难点：颅脑损伤的康复评定内容难点：颅脑损伤的康复评定内容 颅脑损伤的认知障碍训练颅脑损伤的认知障碍训练 颅脑损伤的康复治疗措施颅脑损伤的康复治疗措施本章重点难点本章重点难点精品资料 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有
2、学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”第一节第一节 概概 述述 （一）定义一）定义 颅脑损伤（颅脑损伤（TBITBI）是暴）是暴力作用于头部而引起头皮、力作用于头部而引起头皮、颅骨、脑膜、脑血管和脑组颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的创伤。包括头部软组织织的创伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，损伤、颅骨骨折和脑损伤，尤以脑损伤后果严重，不少尤以脑损伤后果严重，不少患者遗留躯体、智力、心理、患者遗留躯体、智力、心理、社会残疾。社会残疾。一、基本概念一、基本概念 颅脑损伤的康复是指利用各种综合康复手段，颅脑损伤的康复是指利用各种综合康复手段，对患者身体、精神、职业上的功能障碍进
3、行训练，对患者身体、精神、职业上的功能障碍进行训练，使其减轻或消除功能缺陷，最大限度地恢复正常使其减轻或消除功能缺陷，最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。1.1.按损伤的病理机制按损伤的病理机制 ：原发性损伤和继发性损伤：原发性损伤和继发性损伤 2.2.按损伤方式：闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤按损伤方式：闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤3.3.按损伤性质：脑震荡、脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫按损伤性质：脑震荡、脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）和颅内血肿裂伤）和颅内血肿 4.4.按伤情表现：急性期和恢复期按伤情表现：急性期和恢复期（二）（二
4、）分分 类类 （三）三）流行病学流行病学 发病率仅次于四肢的损伤，其发病年龄以发病率仅次于四肢的损伤，其发病年龄以10102929岁最多，占岁最多，占62%62%。多由交通事故、高处坠落、工。多由交通事故、高处坠落、工伤、运动损伤、跌倒和撞击等原因伤及头部所致。伤、运动损伤、跌倒和撞击等原因伤及头部所致。轻症患者多可以很快地恢复正常，但部分患轻症患者多可以很快地恢复正常，但部分患者会出现持续不同时间的头痛、易疲劳、记忆力者会出现持续不同时间的头痛、易疲劳、记忆力差、眩晕、情绪不稳定和烦躁等脑外伤综合征表差、眩晕、情绪不稳定和烦躁等脑外伤综合征表现，影响正常的工作与生活。现，影响正常的工作与生活
5、。严重颅脑损伤的患者则表现为不同程度的意严重颅脑损伤的患者则表现为不同程度的意识、运动、感觉、认知、行为和心理等方面的障识、运动、感觉、认知、行为和心理等方面的障碍，甚至植物状态、死亡等。碍，甚至植物状态、死亡等。二、临床表现二、临床表现 v 运动功能障碍运动功能障碍v 感觉功能障碍感觉功能障碍v 言语功能障碍言语功能障碍v 注意力障碍注意力障碍v 记忆力障碍记忆力障碍v 知觉障碍知觉障碍v 心理障碍心理障碍v 神经损伤神经损伤三、主要功能障碍三、主要功能障碍 第二节第二节 康复评定康复评定 康复评定的意义v了解功能障碍的程度，判断预后。v以此为依据制定合理的康复方案。v判断康复治疗的疗效。v
6、早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具。颅脑损伤程度主要通过意识障碍程度来反应，昏迷的深度和持续时间是判断TBI严重程度的指标。国际上普遍采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）来判断急性损伤期意识情况。一、颅脑损伤严重程度的评定一、颅脑损伤严重程度的评定 GCS最高计分15分为正常，最低计分3分，7分以下属昏迷，大于等于9分不属昏迷，昏迷愈深，伤情越重，得分越少。轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者 中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时 重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上 特重型：总分3-5分 认知功能包括判断、记忆、注意力、逻辑推理、抽象思维、解决问题、数字计算
7、、排列顺序等，属于大脑皮层的高级活动范畴。认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症等。二、认知障碍的评定二、认知障碍的评定 认知障碍常用评定方法认知障碍常用评定方法 Rancho Los Amigos（RLA)认知障碍分级 韦氏成人智力量表（WAIS)简易精神状态检查法 (MMSE)神经行为认知状况测试(NCSE)RLA 认知功能分级评定认知功能分级评定描述脑损伤恢复中行为变化 级：没有反应 病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应级：一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关级：局部反应 病人对特殊刺激起反应，但与刺激
8、不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令级：烦躁反应 病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆。级：错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词不达意常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息。级：适当反应 病
9、人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细。级：自主反应 病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍。级：有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。v发作性失控 v额叶攻击行为 v负性行为障碍三、行为评定三、行为评定 言语障碍的特点是、言语错乱、构音障碍、命名
10、障碍、失语等。临床以失语为主。v 运动性失语v 感觉性失语、v 命名性失语v 失写症v 失读症 四、言语障碍评定四、言语障碍评定 五、运动功能障碍评定五、运动功能障碍评定 评定内容：按Brunnstrom中枢神经系统损伤后运动功能评定法，对颅脑损伤患者进行运动功能评定。评定方法：手法肌力测定（MMT）Ashworth肌张力（痉挛）分级 指鼻试验和跟-膝-胫试验 定量平衡能力评定 临床步态分析六、日常生活活动能力评定六、日常生活活动能力评定 是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。v 常用量表：Barthel指数（B
11、I）改良Barthel指数（MBI）功能独立性评定（FIM）七、其他功能障碍的评定七、其他功能障碍的评定 v情绪障碍评定 汉米尔顿抑郁量表（HDS）焦虑自评量表（SAS）八、颅脑损伤的预后八、颅脑损伤的预后 九、颅脑损伤的结局九、颅脑损伤的结局 第三节第三节 康复治疗康复治疗v病情稳定，即可进入康复期。v以认知功能训练为主的综合康复治疗。v整体考虑、全面康复，家属参与。v争取达到提高患者的生存质量，重返社会，过正常人生活。康复治疗原则颅脑损伤康复治疗三个阶段颅脑损伤康复治疗三个阶段急性期的康复急性期的康复后遗症期康复后遗症期康复恢复期的康复恢复期的康复一、急性期的康复一、急性期的康复（一）康复
12、目标 预防并发症，防止中枢神经系统进一步受到并发症的损害而加重患者的残疾程度。治疗目标为改善呼吸，吞咽、进食功能，提高身体感知能力，改善对躯干和近端关节的控制能力，保持肩胛骨、肘、腕、手和髋、膝、踝部的活动，尽快提高肌张力和平衡肌张力，改善功能活动能力。治疗的原则是利用躯干肌的主动运动，通过联合反射、共同运动、姿势反射等手段，诱发软弱无力的瘫痪肌群收缩，防止各种并发症和二次损伤的产生。一般处理 药物治疗 维持抗痉挛体位 关节被动活动 大小便管理 催醒治疗（二）康复治疗 一般处理一般处理 密切观察生命体征变化，随时给予必要的处理。维持营养，保持水和电解质平衡，昏迷患者应鼻饲充足的饮食。保持呼吸道
13、通畅，防止呕吐物误吸入气道，随时翻身、拍背、吸痰，气管切开者要做好气管切开护理。防治泌尿系统感染，尿潴留者应保留导尿。使用充气气垫，保持床面整洁，定时翻身并用温水擦洗全身，大、小便后必须用湿毛巾擦干净，防治压疮。药物治疗药物治疗 选用改善脑细胞代谢药物，如脑蛋白水解物、三磷酸腺苷、谷氨酸、脑复康等。伴蛛网膜下腔出血者可应用尼莫地平等钙离子拮抗剂防治脑血管痉挛，适当应用止血剂。因出血、脑水肿引起颅内压增高者需应用脱水药物，必要时行手术减压。重度昏迷者可应用促醒药物。抗痉挛体位抗痉挛体位 严重颅脑损伤者，常需较长时间的卧床。由于患者肌张力增高后会出现一些异常的痉挛姿势，影响功能的恢复。因此，应参照
14、脑卒中的抗痉挛体位保持适当的卧位姿势。关节被动活动关节被动活动 重点做容易发生挛缩的关节（肩关节外旋、外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻）和无自主活动的肢体。在急性期每天做两次，以后每天做一次，每次每个关节做35遍。大小便管理大小便管理v 拔除导尿管，避免长期插导尿管引起的泌尿系统感染。v 保持每日的排便常规，注意会阴部清洁，减少泌尿系的感染机会。催醒治疗催醒治疗v 声音刺激v 视觉刺激v 深浅感觉刺激v 针灸治疗二、恢复期的康复二、恢复期的康复（一）康复目标 促进分离动作的进一步完善，提高患侧肢体的协调控制能力。提高记忆、注意、思维、知觉、学习等
15、能力。最大限度的恢复感觉、运动、认知、知觉、语言等功能，提高生活自理能力。（二）康复治疗（二）康复治疗 认知障碍的治疗 知觉障碍的治疗 言语障碍训练 行为障碍的治疗 心理障碍的治疗 运动障碍训练 日常生活活动能力训练 物理因子疗法 中医康复治疗认知障碍的康复治疗认知障碍的康复治疗 注意力训练 注意力是指在某一时间内人的精神活动集中于某一特定对象的心理过程。v猜测游戏v删字母作业认知障碍的康复治疗认知障碍的康复治疗 记忆障碍的训练原则：循序渐进、正性鼓励 方法：1）PQRST法 预习-提问-阅读-陈述-检验 2）编故事法 3）多种途径：计算机辅助、图形、声音 4）记忆辅助物：记事本认知障碍的康复
16、治疗认知障碍的康复治疗 思维及解决问题能力训练v 指出报纸中的信息v 排列数字v 物品分类v 作业疗法知觉障碍的训练知觉障碍的训练视觉单侧失认的训练躯体忽略与体象障碍的训练言语障碍的训练言语障碍的训练训练内容 失语训练；构音障碍训练；训练工具 复读机、写字板、电脑软件、实物等行为障碍的治疗行为障碍的治疗 正性行为障碍的治疗 负性行为障碍的治疗心理障碍的治疗心理障碍的治疗 患者心理支持，鼓励患者能面对现实，用积极的态度配合治疗，尽快消除其消极情绪，树立信心和医务人员共同努力恢复和(或)代偿其失去的功能，回归家庭，回归社会。运动障碍的治疗运动障碍的治疗从哪个阶段开始训练v运动发育程序：翻身-起坐-
17、坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行（1）床上训练（2）坐起训练（3）坐位平衡训练（4）从坐到站训练（5）站立及及站位平衡训练（6）步行训练（7）上肢与手功能训练日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练 颅脑损伤后患者常出现不同程度的日常生活能力障碍，康复训练重点训练和指导患者各种日常生活能力，包括穿衣、进食、移动、个人卫生、二便、洗澡等。部分严重功能障碍的患者，需要配置一些生活辅助器具。必要时进行生活环境改造。物理因子治疗物理因子治疗 超声波、中低频电疗等，对头颅、患肢以及大脑神经功能进行治疗。中医康复治疗中医康复治疗v针灸v推拿 v气功三、后遗症期康复三、后遗症期康复（一）康复目标 使患者学会
18、应付功能不全状况，学会用新的方法代偿功能不全，增强患者在各种环境中的独立和适应能力，回归社会。对患者进行身体上、精神上和职业上的康复训练，为能顺利重返工作、社会和家庭打好基础。（二）康复治疗 日常生活活动能力训练 职业训练 矫形器和辅助器具的应用 病案v 患者，男，50岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。v 查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+，双下肢近端肌力+，远端肌力。双侧指鼻试验不准确，
19、闭目难立征阳性。v 功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。1.1.入院诊断认知障碍构音障碍运动障碍（协调能力差、跟腱挛缩）ADL障碍等特重型颅脑损伤恢复期2.主要存在问题问题3.3.康复训练方法认知训练认知训练：定向力、记忆力软件训练，环境训练，：定向力、记忆力软件训练，环境训练，家属配合家属配合运动训练运动训练：跟腱牵拉、足托，平衡训练：跟腱牵拉、足托，平衡训练构音障碍的训练构音障碍的训练：呼气训练、冰刺激、舌活动度训：呼气训练、冰刺激、舌活动度训练等练等4.康复治疗康复治疗长期目标长期目标中度残疾，能独立生活，但需要帮助中度残疾，能独立生活，但需要帮助
