1、一般项目一般项目姓名：姓名：入院时间：入院时间：20112011年年7 7月月1818日日性别：男性别：男 入院方式：扶入入院方式：扶入年龄：年龄：7373岁岁 病历记录时间：病历记录时间：20112011年年9 9月月8 8日日职业：退休干部职业：退休干部 病史申诉者：本人病史申诉者：本人民族：汉族民族：汉族 可靠程度：可靠可靠程度：可靠婚姻：已婚婚姻：已婚 入院医疗诊断：入院医疗诊断：食道癌、高血压食道癌、高血压文化程度：大专文化程度：大专 级极高危组、冠心病级极高危组、冠心病住址：住址：主治医师：主治医师：责任护士：责任护士：主诉主诉 吞咽困难伴吞咽困难伴左胸痛左胸痛3 3月余月余现病史
2、现病史 患者于患者于3 3月前无明显诱因出现吞咽困难月前无明显诱因出现吞咽困难伴左胸痛，发病时饮水不能，伴不断流涎，吐白伴左胸痛，发病时饮水不能，伴不断流涎，吐白沫伴淤，持续沫伴淤，持续3 38 8小时不等，无吞咽困难发作时小时不等，无吞咽困难发作时正常饮食，正常饮食，有嗳气，便血，有嗳气，便血，无黑曚、胸闷，无反无黑曚、胸闷，无反酸、腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰、发热。于酸、腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰、发热。于20112011年年7 7月月1515日就诊我院普外科，行消化道造影示食管日就诊我院普外科，行消化道造影示食管下段癌，于下段癌，于7 7月月1818日以日以“食管癌食管癌”收住我科，发病收住
3、我科，发病以来患者精神可，睡眠可，食欲差，小便正常，以来患者精神可，睡眠可，食欲差，小便正常，体重下降体重下降1 1公斤。公斤。既往史既往史 高血压病史高血压病史11余年，血压最高达余年，血压最高达210/140mmHg，曾行右肾结石取石术，前列曾行右肾结石取石术，前列腺切除术，于腺切除术，于20112011年年6 6月月2121日行选择性冠脉造影日行选择性冠脉造影及人工支架植入术，有输血史、无输血反应，及人工支架植入术，有输血史、无输血反应，有慢性支气管炎、肺气肿病史，否认有慢性支气管炎、肺气肿病史，否认“肝炎肝炎”、“肺结核肺结核”等传染病史，否认传染病接触史，等传染病史，否认传染病接触史
4、，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。否认药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史个人史 出生于原籍，未到过疫区，抽烟出生于原籍，未到过疫区，抽烟5050年，每日年，每日101020支，饮酒支，饮酒20年，每日少于年，每日少于50ml，无其他特殊不良嗜好。无其他特殊不良嗜好。婚育史婚育史 2929岁结婚，配偶体健，育有子女岁结婚，配偶体健，育有子女2 2人。人。家族史家族史 否认家族中有同类疾病，否认家族中否认家族中有同类疾病，否认家族中有遗传病史和传染病史。有遗传病史和传染病史。体格检查体格检查体温体温 36.8 36.8 脉搏脉搏 6868次次/分分呼吸呼吸 1818次次/分分 血压血压 1
5、40/80mmHg140/80mmHg一般状况一般状况 发育正常，营养中等，无特殊面容，发育正常，营养中等，无特殊面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，配合检查。配合检查。皮肤黏膜皮肤黏膜 皮肤颜色正常，有皮疹，可见皮肤皮肤颜色正常，有皮疹，可见皮肤散在散在0.5cm红疹，不高于皮肤表面，按压不褪色，红疹，不高于皮肤表面，按压不褪色，伴有刺痒感，无皮下出血，毛发分布正常伴有刺痒感，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温，皮肤温度与湿度正常，弹性减退度与湿度正常，弹性减退，无水肿、，无水肿、肝掌、肝掌、蜘蛛蜘蛛痣。痣。淋巴结淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。
6、全身浅表淋巴结无肿大。头部头部 头颅无畸形，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，头颅无畸形，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无对光反射正常，耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无分泌物，鼻无阻塞，鼻窦无压痛，口唇发绀，咽部无分泌物，鼻无阻塞，鼻窦无压痛，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。充血，扁桃体无肿大。颈部颈部 颈软，双侧对称气管居中，颈静脉正常颈软，双侧对称气管居中，颈静脉正常 ，颈动脉搏动正常，甲状腺正常。颈动脉搏动正常，甲状腺正常。胸部胸部 胸廓正常，乳房正常对称。胸廓正常，乳房正常对称。肺部肺部 视诊：呼吸运动正常，肋间隙无增宽。视诊：呼吸运动正常，肋间隙无
7、增宽。触诊：语颤正常，无胸包摩擦感。触诊：语颤正常，无胸包摩擦感。叩诊：呈清音，未叩及异常。叩诊：呈清音，未叩及异常。听诊：呼吸音低，未闻及干湿啰音，无胸听诊：呼吸音低，未闻及干湿啰音，无胸包摩擦音。包摩擦音。心脏心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。感。叩诊：相对浊音界正常。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率听诊：心率6868次次/分，心律齐，未闻及异常分，心律齐，未闻及异常心音。心音。腹部腹部 视诊：腹部饱满，无胃肠蠕动波，无皮视诊：腹部饱满，无胃肠蠕动波，无皮疹，无色素沉着，
8、无腹壁静脉曲张。疹，无色素沉着，无腹壁静脉曲张。触诊：腹软，无压痛反跳痛，包块未抠触诊：腹软，无压痛反跳痛，包块未抠及，肝脏胆囊未触及。及，肝脏胆囊未触及。叩诊：肝上界在右锁骨中线第六肋间，叩诊：肝上界在右锁骨中线第六肋间，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音5 5次次/分，无血管杂音。分，无血管杂音。脊柱四肢脊柱四肢 脊柱无畸形，无侧突，无压痛，脊柱无畸形，无侧突，无压痛，活动自如，四肢关节无红肿，无肌萎缩。活动自如，四肢关节无红肿，无肌萎缩。神经系统神经系统 无阳性体征。无阳性体征。实验室及其他检查实验室及其他检查超声
9、诊断报告：超声诊断报告：2011年年7月月18日日.1.右肾结石声像。右肾结石声像。2.肝、胆、胰、脾、左肾未见异常。肝、胆、胰、脾、左肾未见异常。放射检查报告放射检查报告：2011年年7月月19日日.1.慢性支气管炎慢性支气管炎x线征象。线征象。2.主动脉型心影改变。主动脉型心影改变。胃镜检查诊疗报告诊断胃镜检查诊疗报告诊断：2011年年7月月22日日.1.食道癌。食道癌。2.浅表性胃癌。浅表性胃癌。3.十二指肠息肉十二指肠息肉。彩色病理图文报告病理诊断：彩色病理图文报告病理诊断：20112011年年7 7月月2222日日.（食管中段）鳞状上皮重度非典型增生（含（食管中段）鳞状上皮重度非典型
10、增生（含原位癌），取材局限，是否浸润待大标本明确。原位癌），取材局限，是否浸润待大标本明确。CTCT检查报告结论：检查报告结论：20112011年年8 8月月4 4日日.1.1.食道中下段占位。食道中下段占位。2.2.右肺上叶及左肺上叶前段小钙化灶，右右肺上叶及左肺上叶前段小钙化灶，右肺下叶后基底段片状密度增高影，多考虑阳旧肺下叶后基底段片状密度增高影，多考虑阳旧性病变。性病变。3.3.心脏未见特殊。心脏未见特殊。彩色病理图文报告病理诊断：彩色病理图文报告病理诊断：20112011年年7 7月月2222日日.（食管中段）鳞状上皮重度非典型增生（含（食管中段）鳞状上皮重度非典型增生（含原位癌），
11、取材局限，是否浸润待大标本明确。原位癌），取材局限，是否浸润待大标本明确。CTCT检查报告结论：检查报告结论：20112011年年8 8月月4 4日日.1.1.食道中下段占位。食道中下段占位。2.2.右肺上叶及左肺上叶前段小钙化灶，右右肺上叶及左肺上叶前段小钙化灶，右肺下叶后基底段片状密度增高影，多考虑阳旧肺下叶后基底段片状密度增高影，多考虑阳旧性病变。性病变。3.3.心脏未见特殊。心脏未见特殊。放射检查报告：放射检查报告：20112011年年8 8月月1717日日.1.1.腰椎退行性改变。腰椎退行性改变。2.2.食管胸下段癌，与食管胸下段癌，与7 7月月1414日造影片比较管日造影片比较管径
12、狭窄，未见明确穿孔径狭窄，未见明确穿孔X X线改变。线改变。血液检查：血液检查：1.1.白细胞白细胞3.633.63109/L。2.中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比77.2%。3.淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比7.1%。4.血红蛋白血红蛋白113109/L。5.血小板血小板99109/L。生化检查：生化检查：1.胆酰酯酶胆酰酯酶5328u/L。2.直接胆红素直接胆红素7.6umol/L。3.葡萄糖葡萄糖10.2mmol/L。4.餐后餐后2h血糖血糖7.0mmol/L。生化检查：生化检查：1.胆酰酯酶胆酰酯酶5328u/L。2.直接胆红素直接胆红素7.6umol/L。3.葡萄糖葡萄糖10.2mmo
13、l/L。4.餐后餐后2h血糖血糖7.0mmol/L。目前治疗：目前治疗：患者于患者于2011年年8月月2日起开始放疗至今。日起开始放疗至今。护理诊断护理诊断/问题、措施及依据问题、措施及依据1.1.疼痛疼痛 与癌细胞浸润有关。与癌细胞浸润有关。病情观察：观察并记录病人疼痛的部位、性质及程病情观察：观察并记录病人疼痛的部位、性质及程度，发作时间、频率、持续时间，是否伴有严重的吞度，发作时间、频率、持续时间，是否伴有严重的吞咽困难、呕血及黑便等症状。咽困难、呕血及黑便等症状。饮食与休息：在患者能进食的情况下给予高热量、饮食与休息：在患者能进食的情况下给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，
14、食物需清淡高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，食物需清淡无刺激，保持良好的作息时间。无刺激，保持良好的作息时间。精神支持：疼痛发作时可采取一些措施分散患精神支持：疼痛发作时可采取一些措施分散患者的注意力，减轻其对疼痛的感受，如让患者与者的注意力，减轻其对疼痛的感受，如让患者与亲友的沟通，听轻音乐等，疼痛缓解后了解患者亲友的沟通，听轻音乐等，疼痛缓解后了解患者的感受，对其表示理解。的感受，对其表示理解。用药的护理：必要时遵医嘱给予适量的止痛药，用药的护理：必要时遵医嘱给予适量的止痛药，用药期间密切观察药物的不良反应。用药期间密切观察药物的不良反应。精神支持：疼痛发作时可采取一些措施分散患精神支持
15、：疼痛发作时可采取一些措施分散患者的注意力，减轻其对疼痛的感受，如让患者与者的注意力，减轻其对疼痛的感受，如让患者与亲友的沟通，听轻音乐等，疼痛缓解后了解患者亲友的沟通，听轻音乐等，疼痛缓解后了解患者的感受，对其表示理解。的感受，对其表示理解。用药的护理：必要时遵医嘱给予适量的止痛药，用药的护理：必要时遵医嘱给予适量的止痛药，用药期间密切观察药物的不良反应。用药期间密切观察药物的不良反应。2.2.潜在并发症潜在并发症：放疗性的食道穿孔、肺炎、：放疗性的食道穿孔、肺炎、食道炎、心包炎食道炎、心包炎 与放疗长时间局部照射有关。与放疗长时间局部照射有关。严格饮食指导：放疗后食道水肿应遵医嘱禁饮严格饮
16、食指导：放疗后食道水肿应遵医嘱禁饮禁食，逐渐过渡到半流质饮食，饮食应清淡无刺禁食，逐渐过渡到半流质饮食，饮食应清淡无刺激，不宜进食粗硬的食物，每次进食前后应漱口，激，不宜进食粗硬的食物，每次进食前后应漱口，保持口腔卫生，指导病人餐后直立位，以防食物保持口腔卫生，指导病人餐后直立位，以防食物反流，嘱病人戒烟酒。反流，嘱病人戒烟酒。用药指导：在放疗治疗前晚可给予患者胃粘膜用药指导：在放疗治疗前晚可给予患者胃粘膜保护剂和增加免疫力的药物，应用放射增敏剂，保护剂和增加免疫力的药物，应用放射增敏剂，提高放疗疗效，同时能减少正常组织的射线损伤提高放疗疗效，同时能减少正常组织的射线损伤和并发症的发生，同时应
17、严密观察病情变化和用和并发症的发生，同时应严密观察病情变化和用药反应。药反应。3.营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与吞咽功能障与吞咽功能障碍、食道狭窄有关。碍、食道狭窄有关。营养支持和维持水电解质平衡：根据情况给予高蛋白、高热营养支持和维持水电解质平衡：根据情况给予高蛋白、高热量、丰富维生素的半流质饮食，食物清淡无刺激，适当给予量、丰富维生素的半流质饮食，食物清淡无刺激，适当给予维生素维生素B2B2、B6B6，应注意少食多餐，行放疗期间须禁饮禁食，应注意少食多餐，行放疗期间须禁饮禁食，可遵医嘱给予肠外营养以满足机体需要。可遵医嘱给予肠外营养以满足机体需要。4.4.有皮肤完整性受损的危险
18、有皮肤完整性受损的危险 与放疗性皮肤与放疗性皮肤溃疡有关。溃疡有关。保持皮肤的清洁卫生：剪短病人指甲，嘱其勿搔抓，用温保持皮肤的清洁卫生：剪短病人指甲，嘱其勿搔抓，用温水敷布蘸洗照射部位，动作轻柔无刺激，局部避免用洗涤剂、水敷布蘸洗照射部位，动作轻柔无刺激，局部避免用洗涤剂、消毒液擦洗。消毒液擦洗。指导病人保护皮肤：穿软棉质的无纽扣、拉锁等不会对皮指导病人保护皮肤：穿软棉质的无纽扣、拉锁等不会对皮肤造成刺激的衣服。肤造成刺激的衣服。5.5.有感染的危险有感染的危险 与白细胞减少、免疫功能下降与白细胞减少、免疫功能下降有关。有关。生活护理：注意个人卫生，做好口腔护理，预防感冒，生活护理：注意个人
19、卫生，做好口腔护理，预防感冒，远离人群等易感人群。远离人群等易感人群。休息与活动：指导病人生活规律，保证充足的睡眠，根休息与活动：指导病人生活规律，保证充足的睡眠，根 据病情和体力适量活动，增加机体抵抗力。据病情和体力适量活动，增加机体抵抗力。预防和控制感染：观察病情，指导病人相关预防的措预防和控制感染：观察病情，指导病人相关预防的措 施，必应时遵医嘱给予相应的抗生素。施，必应时遵医嘱给予相应的抗生素。6.知识缺乏 与对放疗前用药及放疗后禁食的不理与对放疗前用药及放疗后禁食的不理解有关。解有关。心理护理心理护理 ：加强与病人及家属的沟通，了解病人的心：加强与病人及家属的沟通，了解病人的心 理状
20、况，实施耐心的心理疏导。理状况，实施耐心的心理疏导。知识宣教：对于不知自己病情的病人，应加强对病人知识宣教：对于不知自己病情的病人，应加强对病人 家属的沟通，向病人家属讲解治疗与护理的意义、方家属的沟通，向病人家属讲解治疗与护理的意义、方 法、大致过程，通过家属的支持取得病人配合。法、大致过程，通过家属的支持取得病人配合。护理评价：护理评价：1.1.患者的疼痛缓解。患者的疼痛缓解。2.2.患者的营养状况好转。患者的营养状况好转。3.3.皮肤完好无感染。皮肤完好无感染。4.4.病人未发生感染和并发症或发生后得到及时控病人未发生感染和并发症或发生后得到及时控制。制。5.5.病人配合护理操作。病人配
21、合护理操作。健康教育：健康教育：1.1.保持口腔卫生保持口腔卫生 可减少口臭，预防可减少口臭，预防感染的发生，增加食欲。感染的发生，增加食欲。2.2.饮食饮食 少量多餐，避免进食刺激少量多餐，避免进食刺激性食物，进食高热量、高蛋白，丰富维生素的性食物，进食高热量、高蛋白，丰富维生素的半流质饮食或软食，细嚼慢咽，餐后取半卧位，半流质饮食或软食，细嚼慢咽，餐后取半卧位，以防止进食后反流。以防止进食后反流。3.3.活动与休息活动与休息 保证充足睡眠，劳逸保证充足睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量，增加机体抵抗力。结合，逐渐增加活动量，增加机体抵抗力。4.4.定期复查，坚持后续治疗。定期复查，坚持后续治疗。
