1、临床路径：髋关节置换骨一科骨一科2017.1.8汇报内容 适用病种 路径情况 质量分析本路径适用病种 股骨颈骨折ICD-10：S72.00 股骨头坏死ICD-10：M87.-5 髋关节发育不良ICD-10:M16.2/M16.3 髋关节骨性关节炎ICD-10：M16路径介绍 诊断依据：根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。治疗方案的选择及依据：根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。路径介绍 参考文献：1.中华医学
2、会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识J.中华创伤骨科杂志，2013,15(12):1013-1017.2.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议J.中华骨科杂志,2008,28(1):78-81.3.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）.国卫办医发201543号.4.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南J.中华骨科杂志，2016,36(2):65-71.进入路径标准（1）股骨颈骨折：1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.00股骨颈骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的
3、临床路径流程实施时，可以进入路径。3.单纯闭合性股骨颈骨折。4.除外病理性骨折。进入路径标准（2）股骨头坏死：1.第一诊断必须符合ICD-10：M87.-5股骨头坏死疾病编码。2.股骨头坏死终末期，已出现股骨头塌陷变形。3.除外股骨近端肿瘤及骨折。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。5.病变影响患者生活质量，患者有改善患髋疼痛及活动度的要求。进入路径标准（3）髋关节发育不良：1.第一诊断必须符合ICD-10:M16.2/M16.3髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也
4、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。进入路径标准（4）髋关节骨关节炎：1.第一诊断必须符合ICD-10：M16髋关节骨关节炎（原发性或继发性）疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。路径天数及基本内容 标准住院日18天 术前准备：第1-3天，完善相关术前检查，排除手术禁忌。调整患者一般情况，主要包括：营养准备，超前镇痛，抗凝干预。手术日：第4天，行人工全髋关节置换术或人工股骨头置换术。术后生命体征监控，镇痛、抗凝及营养支持治疗。术后观察期：第5-7天，继续生命体征监控，逐渐进行肌肉恢复性功能锻炼。康复治疗期：第
5、8-18天。康复科介入，关节功能锻炼。患者宣教 应用髋关节知识手册、康复训教等形式，进行患者宣教出院标准 1.体温正常，血常规及血生化等常规检查结果无明显异常,血沉及C-反应蛋白除外；2.切口干洁，无红肿渗出；3.髋关节功能明显改善，NRS疼痛评分小于3分；4.髋关节X片无异常；效果统计2016年髋关节临床路径情况月份住院总人数入径人数入径率退出病例平均住院日标准住院日次均费用次均药费药占比1月8562.50%21418 48,378.10 13,095.11 27.07%2月3266.67%01318 62,778.01 11,749.87 18.72%3月55100.00%01818 66
6、,197.87 9,803.56 14.81%4月10880.00%02018 66,591.90 14,312.56 21.49%5月8675.00%01318 37,528.24 9,328.45 24.86%6月55100.00%21418 56,974.96 12,416.67 21.79%7月10770.00%11118 40,100.26 7,879.38 19.65%8月6583.33%01618 49,851.34 9,900.84 19.86%9月6116.67%02318 47,186.22 11,233.51 23.81%10月9555.56%01518 43,208.3
7、4 8,521.82 19.72%11月9888.89%01718 67,831.70 10,087.29 14.87%12月9666.67%01418 52,514.65 9,767.31 18.60%合计886371.59%5-18-效果统计 入径率分析：2016年第1、2季度入径率在70%以上。第3季度入径率较前下降。效果统计 第3季度入径率降低因素主要与环境、设备、医生和患者有关。分析原因，整改用药、治疗、形成MDT协作组，提高患者合并症治疗。环境因素设备因素医生因素患者因素季节变化，卧床后肺炎发生率高检查设施增加，原路径难以执行路径用药及检查不完善对于入径标准判断错误电子医嘱系统有所
8、限制对于临床路径不了解高龄、合并症较多入径率降低效果统计 经过整改，第4季度入径率提高至70.37%。整改有效，继续持续改进。效果统计经过临床路径的控制，平均住院天数均小于标准住院天数，床位周转率得到有效提高。我科结合过去实际制定的临床路径标准住院天数为18天，经过科室质量控制，临床路径标准住院天数可进一步缩短。效果统计因关节置换所用假体不同，总费用变化较大。我科费用控制的主要依据为药占比。临床路径应用以来，髋关节置换药占比明显下降，对于减轻患者经济负担，提高患者满意度，具有积极作用。效果统计临床结果：术后近期效果满意，中远期效果随访中。并发症发生率：无切口感染、深部感染发生，术后院内发生深静
9、脉血栓形成1例，经抗凝治疗好转。病人再住院率：0。变异分析 术前住院日 第3季度：4例正变异3天；10例负变异5天；术前住院日5.3天。科室监测指标：提高择期限期手术入院3天内完成率。第4季度：8例正变异3天；7例负变异5天，术前住院日4.3天。变异分析 第三季度、第四季度入院3天内完成率对比、术前住院日对比，明显改善。退出原因分析全年共退出5例，1月退出2例，6月退出2例，7月退出1例。退出原因分析：1月份2例：其中1例为入院后检查诊断髋关节结核，已不符合路径标准，予以出径；另1例为年轻患者股骨颈骨折，手术方式选择为空心螺钉固定，不符合路径标准，予以出径。6月份2例：其中1例为高龄合并较多疾
10、病，家属拒绝手术治疗，不符合路径标准，予以出径。另1例术后合并肺炎，延长抗生素使用时间，变异较大，予以出径。7月份1例：患者术前准备阶段出现脑出血，属较大变异，予以出径。退出原因分析原因分析：退出原因多为患者病情变化。解决方案：（1）完善入院前评估，减少较严重合并症对路径干扰。（2）成立髋部骨折MDT协作组，多科室跨团队协作，有效 联动，减少手术并发症，特别是老年患者并发症的 发生。（3）增进有效沟通，减少因患者主观因素造成的路径拒 绝或退出。改进计划分析2016年我科髋关节临床路径，存在问题：1、术前等待时间较长。（AAOS2014指南推荐48h内手术）整改措施：修改表单，完善科室监测指标，缩短术前住院日。2、合并症处理及术前评估时间较长，增加住院日及次均药费。整改措施：成立老年髋部骨折MDT协作组，多学科跨团队协作，提 高治愈满意度。3、术后康复时间长，费用及住院天数增加。整改措施：引进快速康复（ERAS）理念，加强围手术期营养评估处理，早期功能锻炼，缩短康复时间。4、路径变异统计存在问题，汇报相关科室协作改善。总结髋关节置换实施临床路径应用以来：治疗过程更为规范。住院天数进一步缩短。患者满意度逐步提升。治疗效果进一步提高。费用控制有效降低。在应用中不断整改，提高医疗质量，利于患者安全。感谢各位评审专家莅临指导！
