1、骨髓炎与骨结核 急性化脓性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎 化脓性关节炎 骨关节结核化脓性骨髓炎：化脓性骨髓炎：是指涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症；多为金黄色葡萄球菌引起的血行性骨感染性疾病；附近软组织或关节感染直接延伸；开放性骨折或火器伤进入。急性化脓性骨髓炎X X线表现：线表现：发病2W内可无明显之X线异常，有轻度之软组织肿胀；发病2W后，可有骨骼的X线表现。、软组织改变：软组织影增厚，层次模糊，肌肉间条纹状透亮间隔影模糊、消失，肌肉、皮下脂肪之分界边不清楚。、骨质改变：骨质破坏：从干骺端向骨干发展，先表现为分散的小破坏区（骨小梁模糊、消失），并融合为大的破坏区，破坏区周边可以有骨质增生（骨质密度
2、增高）。可有骺板及关节受累；死骨：片状、长条状高密度影。可并发病理性骨折；骨膜增生：葱皮状、花边状、放射状骨膜反应，可形成骨性包壳。3、急性病愈：软组织肿胀消退，骨质破坏不再进展和扩大，骨膜反应逐渐与骨皮质融合而消失，但由于骨修复作用的增强，骨干可略粗大。急性期：胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏（A），复查见破坏明显扩大、融合（B）。左胫骨上、下段急性化脓性骨髓炎CTCT表现：表现：骨干髓腔病灶与CT值较正常黄骨髓高；干骺端表现为小片状低密度区，脓腔内可见高密度死骨，骨皮质中断。亦可显示脓肿。急性化脓性骨髓炎：骨窗（A）示胫骨骨内膜明显增生，骨髓腔密度增高；软组 织窗（B）示骨病变周围软组织明显肿
3、胀，肌肉间隙变窄。左髂骨化脓性骨髓炎MRIMRI表现：表现：T1W为低、中等信号，与正常高信号的黄骨髓形成鲜明对比。T2加权软组织病变以高信号为主，死骨为低信号。抑脂T2序列更有利于病灶的显示。增强有助于脓肿与水肿带的区分，增强时脓肿与水肿均为低信号，但是脓肿壁有环形强化，壁可厚薄不均。X X线改变：线改变：(1)大量骨质增生表现为骨膜增生，皮质增厚，髓腔变窄闭塞。(2)骨干增粗，外形不整，而骨质破坏相对较小、局限，并不明显。(3)死骨、死腔存在，表现为沿长轴形成的长方形或条状高密度影，与周围骨质分界清楚。（4)软组织萎缩。慢性化脓性骨髓炎 左胫骨慢性化脓性骨髓炎：骨干增粗，骨膜增生，皮质增厚
4、，髓腔变窄（死腔形成）左股骨慢性化脓性骨髓炎（死骨形成）右股骨慢性化脓性骨髓炎（死骨形成）慢性局限性骨脓肿（Brode 氏脓肿）X线表现线表现：(1)干骺端局限性骨质破坏，边缘较整齐，周围为密度增高的硬化带与正常骨质分界不明显。(2)骨质破坏区中一般无死骨，偶有碎小死骨。(3)病变外骨皮质外可有轻度骨膜增生，无明显软组织肿胀。左胫骨干骺端下圆形骨质破坏区，边界清楚 左胫骨干骺端Brode 氏脓肿，边缘硬化 左跟骨圆形骨质破坏区，边界清楚，内可见小的死骨硬化性骨髓炎（Carre 氏骨髓炎）X线表现：线表现：(1)局限性或广泛性骨质增生硬化，骨皮质增厚，骨髓腔变窄甚至消失。(2)患骨密度增高，体积
5、增大，骨干常呈梭形，边缘光滑或有的边缘不整。(3)一般无骨质破坏区，在病程较长的病人，有时可见小而不规则的破坏区。(4)无死骨存在，无软组织肿胀。右胫骨上段广泛性骨质增生硬化，骨皮质增厚，骨髓腔变窄。右胫骨下段广泛骨质增生、硬化，骨皮质增厚。急、慢性化脓性骨髓炎的比较急性骨髓炎：软组织肿胀，骨质不同程度破坏和轻度的骨膜反应为特征。病愈：软组织肿胀消退，骨质破坏不再进展和扩大，骨膜反应逐渐与骨皮质融合而消失，但由于骨修复作用的增强，骨干可略粗大慢性骨髓炎：骨质增生硬化，骨膜新骨增生显著，骨膜下大片骨坏死和死腔，包壳和瘘管形成为特征。病愈：骨质破坏与死骨消失。骨质增生硬化逐渐吸收骨髓腔沟通。化脓性
6、关节炎X线表现：线表现：早期：关节积液表现为关节囊增大，密度增高，并推挤周围脂肪垫移位，关节间隙增宽，局部骨质疏松。进展期：关节间隙变窄，软骨下骨质破坏以持重区为重。晚期：关节强直。早期，主要表现为关节囊和周围软组织肿胀。进展期（关节间隙变窄，骨质破坏已持重区为主）晚期，主要表现为关节强直。脊柱结核好发部位：腰椎胸椎颈椎。儿童以胸椎最多，成人腰椎多见。易发生在血管丰富的骨松质和负重大、活动较多的关节椎间型椎间型 椎旁型椎旁型 中心型中心型 附件型附件型分型：分型：中心型 边缘型 骨膜下型影像表现：影像表现：(1)骨质破坏(2)椎间隙变窄或消失(3)后突畸形(4)冷性脓肿(5)死骨C5-7椎体结
7、核咽后壁冷脓肿形成7-8椎体结核伴椎旁脓肿 L5-S1椎及骶髂关节结核：骨质破坏、死骨、冷脓肿、关节间隙增宽腰腰5骶骶1骶骶1脊柱结核的MRI表现椎体骨质破坏：T1WI较低信号，T2WI为混杂高信号。增强见不均匀强化。椎间盘破坏及间隙变窄：T1WI多为低信号，T2WI为混杂高信号。软组织冷脓肿和肉芽组织：T1WI呈低或等信号，T2WI呈混杂高信号。硬膜囊、脊髓受压。T7-8椎体相邻骨质破坏，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号；椎间隙变窄，局部椎管内硬膜外冷脓肿形成，脊髓受压变形。关节结核骨型关节结核:骨骺或/和干骺结核表现：骨骺、干骺端骨质疏松、骨质破坏（非持重面）、小死骨，骨质破坏区成对
8、吻性，横跨骺板。骨增生不明显。关节囊肿胀，关节间隙不对称狭窄，骨端破坏等。晚期全关节受累，称全关节型结核。左髋关节结核X线表现髋臼骨破坏及死骨髋臼骨破坏及死骨髋关节间隙变窄髋关节间隙变窄骨质疏松骨质疏松滑膜型关节结核 早期：关节囊肿胀、关节间隙正常或增宽，邻近骨质疏松。（可持续几个月到一年）进展期：关节边缘破坏（上下边缘多对称受累），关节面 和骨端破坏，不对称性关节间隙狭窄。冷脓肿及瘘管形成。若有继发感染则出现骨质增生。晚期：愈合多纤维性关节强直。关节囊肿胀关节囊肿胀骨质疏松骨质疏松 右髋关节滑膜型结核早期X线表现右髋关节结核晚期X线表现 长骨结核（骨骺、干骺结核）四肢长骨以股骨下端、胫骨上端
9、及肱骨上端多见以破坏为主，很少有骨膜增生干骺端结核最易穿过骨骺板侵及骨骺和关节，很少向骨干发展骨骺和干骺端结核骨良恶性肿瘤、肿瘤样病变、转移性肿瘤骨肿瘤概述 骨肿瘤并不多见，恶性骨肿瘤约占全身恶性肿瘤的1。但恶性骨肿瘤多发生在青壮年 良性占48.5%，骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、软骨瘤、骨瘤 恶性占40.7%，骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤、尤文肉瘤 瘤样病变占10.9%大多数病例影像学缺乏特征性，仅少数征象典型者易于确诊骨良恶性肿瘤的鉴别良性恶性生长情况生长缓慢，无转移生长迅速，可有转移局部情况呈膨胀性骨质破坏，边缘锐利，与正常骨界线清晰，骨皮质变薄、膨胀保持其连续性呈浸润性生长，边缘不整，病
10、变区与正常骨界线不清，累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损骨膜新生骨一般无骨膜新生骨，病理骨折后可有少量，无Codaman三角多出现不同形式的骨膜新生骨，并可见Codman三角周围软组织情况不侵及邻近软组织，但可引起压迫移位，多无软组织肿块影，如有肿块，其边缘清楚易侵及邻近软组织、器官形成骨外肿块，并与周围软组织分界不清骨样骨瘤良性成骨性肿瘤，发病率1.7%最常见部位为股骨小粗隆、肱骨近端内侧皮质、胫骨远端1/3，也可见于脊柱的附件,发病率依次为腰椎、颈椎、胸椎以胫、股骨最多见，合计约占50%，很少见于扁平骨、髓腔内和松质骨85%骨皮质，可发生于骨松质及骨膜下X线表现 瘤巢所在部位的骨质破坏及周围
11、不同程度的反应性骨硬化；骨质破坏区一般1.5cm;瘤巢内可见钙化、骨化应骨软骨瘤 最常见的骨肿瘤，占骨良性31.6%，占全部骨肿瘤的17%是在骨的表面覆以软骨帽的骨性突出物，不属于严格意义上的肿瘤，是生长方面的异常或称错构瘤 病理：骨性基底、软骨帽、纤维包膜；骨性基底部宽窄不一，内为骨小梁、骨髓，外被薄层骨皮质，两者均与母体骨相应部分延续 软骨膜位于顶部，厚度随年龄增大而减退，与正常骺软骨相似 下肢长管状骨占1/2，股骨下端和胫骨上端 其次为肱骨上端，桡骨和胫骨下端以及腓骨的两端。病变位于干骺端 随生长发育逐渐远离骺板 患儿发育成熟后，骨疣即停止生长X线表现骨皮质向外生长的骨性赘生物、背离关节
12、生长；顶端膨大、或呈菜花状、丘状隆起；有时见点状或环状钙化。典型表现：长管状骨干骺端的带蒂或宽基底、远离关节生长、内有与起源骨相延续的皮质和骨小梁结构的突起。软骨瘤 软骨瘤多发于青少年11-30岁，其次为31-50岁 好发部位为手、足的短管状骨 多为中心性生长，位于干骺端者偏心性生长 髓腔内边缘清楚的类圆形膨胀性骨质破坏区、多有硬化缘 由于骨嵴投影破坏区呈多房样改变 破坏区中心区内可见小环状、点状、不规则状钙化骨巨细胞瘤组织学特点分三级：一级为良性、二级为过渡类型、三级为恶性；好发年龄20-40岁，占65%，骨骺愈合前非常少见；好发于四肢骨骨端和骨突即愈合后的骨骺部，最常见股骨远端、胫骨近端、
13、桡骨远端；骨巨细胞瘤具有较强侵袭性，对骨质的溶蚀破坏作用大，极少数有反应性新骨生成及自愈倾向，可穿过骨皮质形成软组织包块。X线表现 骨端膨胀性、多房性、偏心性骨破坏、内见纤维骨 嵴、横向膨胀倾向、最大横径常与骨干垂直；一般无骨膜 反应或仅在骨壳与正常骨皮质交界处少量骨膜反应。提示恶变：有较明显的侵袭性表现，骨膜增生较显著、可有Codman三角，软组织肿块较大、超过骨性包壳的轮廓，年龄较大、疼痛持续加重、肿瘤突然生长迅速并有恶病质。MRI表现 MRI的优势主要在于显示肿瘤周围的软组织情况、关节软骨下的骨质破坏 MRI信号是非特异性的，T1加权呈均匀的低或中等信号，合并亚急性或慢性出血时为高信号；
14、T2混杂信号。增强有不同程度强化骨肉瘤 是国内最常见的恶性骨肿瘤，发病率占骨恶性肿瘤的34%。髓性 骨肉瘤，发生于髓腔，占3/4；表面骨肉瘤，发生于骨表面。病理：肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织、肿瘤骨 转移：主要为血性转移，最常见肺转移，其次为骨转移。跳跃性转移：位于与原发瘤同一骨内的或位于临近关节对侧骨内的孤立转移结节。好发于长骨干骺端，尤其是股骨远端、股骨近端。X线表现 针状：肿瘤侵润软组织时沿供应肿瘤的微血管周围形成肿瘤性骨小梁，为细长的骨化影，大小不一，边界可清楚可不清，呈平行或辐射状。软组织肿块：软组织内可见瘤骨 骨膜增生和Codman三角 骨质破坏：始于干骺端，松质骨呈小斑片状骨质
15、破坏；皮质边缘为小而密集的虫蚀样破坏，并逐渐融合成大片状骨质缺损肿瘤骨：云絮状：分化较差的瘤骨，密度较低，边界模糊 斑块状：分化较好的瘤骨，密度较高，边界清楚，多位于髓腔或中心 Codman三角：骨肉瘤或炎症反应等疾病引起骨膜增生的病变进展，一侧或四周的骨皮质被浸润和破坏，其表面的骨外膜被掀起，切面上可见肿瘤上、下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起，其间堆积由骨外膜产生的新生骨。X线骨肉瘤：硬化型：骨破坏一般不显著，有大量的肿瘤新生骨，X线上见大量云絮状、斑块状瘤骨，密度较高，骨膜增生较明显 溶骨性型：骨质破坏为主，早期表现为筛孔样骨质破坏，以后进展为虫蚀状、斑片状，一般可见少量瘤骨
16、及骨膜增生 混合型：硬化型与溶骨性并存。骨髓瘤起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤，高分化的瘤细胞类似浆细胞单发、多发，以多发占绝大多数，单发者1/3可以转变为多发晚期广泛转移，但很少出现肺转移40岁以上多见，男：女2:1好发于红骨髓分布区，颅骨、脊椎、肋骨、骨盆、胸骨、股骨、肱骨近端；初期为髓腔内蔓延，骨外形正常，后期可破坏骨皮质，侵入软组织X线表现 广泛性骨质疏松：以脊椎和肋骨明显，常伴病理性骨折 多发性骨质破坏：多见于颅骨、脊椎、骨盆，生长迅速者破坏区呈穿凿样、鼠咬状，边缘清楚、模糊，无硬化边和骨膜反应 骨质硬化：少见，可为单纯硬化或破坏与硬化并存，也见于治疗后 软组织肿块：位于破坏区周围，椎旁
17、软组织肿块很少跨越椎间盘，肋骨破坏后可形成胸膜下结节或皮下软组织肿块 MRI：骨髓侵润区T1WI呈边界清楚低信号，分布于高信号脂肪背景内；T2呈高信号。转移性骨肿瘤 转移性骨肿瘤（metastatic tumor of bone）是恶性骨肿瘤中最常见者，主要是经血流从远处骨外原发肿瘤如癌、肉瘤转移而来 常发生在中年以后 原发肿瘤多为乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等 恶性骨肿瘤很少向骨转移，但Ewing肉瘤、骨肉瘤例外 转移瘤常多发，多见于胸椎，腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨 转移瘤引起广泛性骨质破坏时，血清碱性磷酸酶可增高，这有助于同多发性骨髓瘤鉴别，后者正常。此外，还有血钙增高成骨型转移（乳腺癌术后年）骨囊肿 骨内形成的充满棕黄色液体的囊腔，原因不明的骨内良性、膨胀性病变 病理：囊肿壁呈壳样变薄，内层为疏松结缔组织，液体内可有纤维性间隔 最常见于20岁以下的少年、儿童 好发于长管状骨，尤其是肱骨、股骨上段，占70%80%有局部外伤史 好发于长管状骨干骺端的松质骨或骨干的骨髓腔内，不跨越骺板 大多卵圆形、长径与骨长轴一致 膨胀性生长、骨皮质变薄、外缘光整、并有硬化边缘 膨胀一般不超过干骺端的宽度 常出现病理性骨折-骨片陷落征
