1、2020-11-231常见睡眠障碍常见睡眠障碍2020-11-232睡眠的定义睡眠的定义一种状态 静息 少动 行为反应消失 意识暂时消失 代谢减缓 可恢复2020-11-233睡眠與生理時鐘2020-11-234睡眠的测评 多导睡眠图 脑电图(electroencephalography,EEG)肌电图(electromyography,EMG)眼电图(electrooculorgraphy,EOG)心电图(electrocardiography,ECG)呼吸 血氧饱和度 胸腹活动2020-11-235睡眠结构觉醒状态非快速动眼时相(NREM)一期睡眠二期睡眠三期睡眠 慢波睡眠四期睡眠 (SW
2、S)快速动眼时相(REM)2020-11-236 2020-11-237睡眠结构睡眠以逐渐加深NREM开始 大约每90分钟出现一次REM每晚有4-6次的 NREM-REM循环 前半晚以NREM为主,凌晨以REM为主2020-11-238睡眠圖2020-11-239REM和NREM的区别REM NREMEEGEOG 肌张力(EMG)自主神经活动梦周期性睡眠中的比重作用类似与I期睡眠快速活动,偶有消失极低或消失增强或不稳定丰富多彩,有情感体验有20-25%(成人)/50%(婴儿)精神活动纺棰波/K复合波(II)和慢波(SWS)存在正常下降偶有,与现实有关,无色彩有75-80%(成人)/50%(婴儿
3、)体力和精力的恢复(SWS)2020-11-2310睡眠模型双控制模型(睡眠压力-体内固有周期)快速动眼时相与非快速动眼时相交替循环模型快速动眼时相开启与关闭细胞2020-11-23112020-11-2312睡眠与年龄的关系2020-11-2313睡眠障碍睡眠过少(DIMS,失眠)应激状态,焦虑,抑郁睡眠过多(DOES,嗜睡症)睡眠呼吸暂停综合症(OSAS),发作性睡病(narcolepsy)睡眠与觉醒的周期障碍前置/延迟睡眠周期综合症,非24小时日周期综合症异常睡眠 NREM:睡行症,夜惊(sleep terror),朦胧状态的异常觉醒(confusional arousal)REM:快速
4、动眼时相关的行为障碍(RSBD)2020-11-2314睡眠障碍的分类1.睡眠的起始和维持障碍(DIMS)原发性失眠 精神障碍 躯体障碍 环境因素 周期性腿动综合症(PLMS)睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)2020-11-2315睡眠障碍的分类2.嗜睡症(DOES)OSAS 上呼吸道抵抗综合症(Upper Airway Resistance Syndrome)发作性睡病 PLMS 原发性嗜睡症 周期性嗜睡贪食症(Klein-Levin Syndrome)2020-11-2316睡眠障碍的分类3.睡眠与觉醒的周期障碍(DOSWS)乘飞机倒时差 倒班 前置/延迟睡眠周期综合症 非24小时日周期综合
5、症2020-11-2317睡眠障碍的分类4.异常睡眠 睡行症 RSBD 睡眠中肌张力丧失(Sleep Paralysis)夜惊2020-11-2318失眠From:睡眠障碍国际分类诊断标准,ICSD 失眠是由睡眠不足和睡眠质量差等现象组成的综合征 主要分两大类：-进入睡眠障碍（Disorder of Initiating Sleep,DIS）-睡眠维持障碍（Disorder of Maintaining Sleep,DMS）DIS是指不能顺利、自然的进入睡眠状态 DMS是指不能保持睡眠状态或在睡眠周期中醒来后，不能再次进入睡眠2020-11-2319失眠的类型2020-11-2320原发性失眠
6、 From:精神障碍诊断和统计手册第四版,DSM-IV 入睡困难或睡眠维持困难或睡眠后不能恢复精力一个月以上 影响社会或职业或其他重要的能力 不是继发于其他睡眠障碍或精神障碍或物质影响。2020-11-2321睡眠问题的严重性车祸和生产事故降低工作,学习的表现影响生活和婚姻质量注意力下降,记忆力减退精神疾病的危险因素易怒2020-11-2322认知不良认知不良焦虑反复思考 错误观念不良习惯不良习惯床上时间过多 睡眠不规律日间睡眠过多结果结果事故降低表现注意力,记忆力减退警觉状态警觉状态情绪认知心理失眠失眠的多因素模型Morin C.M.(1993)Insomnia:Psychological
7、Assessment and Management.The Guilford Press.P572020-11-2323失眠的认知行为治疗 试图通过一定的方法去改变患者的负性观念和不良的态度，而代之以健康、有效的观念、情感和行为。在失眠患者中往往存在一个典型的恶性循环：患者过度地担心自己能否入睡和夸大失眠的后果，这会进一步引起生理和心理的觉醒，使他的失眠问题更加严重。研究表明药物治疗不能改变患者对睡眠的错误观念和态度 2020-11-2324睡眠卫生 避免饮酒和含咖啡因的饮品，以及吸烟，尤其在傍晚以后 在睡前2小时内，不能进食难以消化的食物 晚饭后，不可大量饮水，以减少夜尿 下午五点以后，不参
8、与让你兴奋和活跃的环境 床只能用来睡觉，如果只是休息和放松，可以坐在椅子上 建立一套准备就寝的程序 卧室的环境要有利于睡眠，如适宜的温度，光线和声音 就寝后，放松思想，可以想一些愉快的事情以促进睡眠 每天在同一时间起床，周末也不例外，可以使用闹钟帮你达到这一目的 保持规律的体育锻炼，但是睡前不可进行大强度的运动2020-11-2325刺激控制 只在困倦的时候上床 卧室和床只能用来睡觉和性生活，不可进行其他活动，例如：看书报，看电视，吃东西和思考。性生活可以促进男性的睡眠，而对女性的睡眠尚无定论 如果你在15-20分钟内无法入睡，应该离开你的卧室，待感到睡意后，再回到床上 如果你还是不能入睡，再
9、重复第3步，如果必要的话，可以一晚重复多次 每天都要在固定的时间起床，不管你晚间睡了多长时间 避免日间的小睡。2020-11-2326睡眠限制 通过患者的睡眠日记（2周）来判定他的平均每日总睡眠时间 根据每日总睡眠时间，来限定患者在床上的时间 每周通过患者的睡眠日记计算他的睡眠效率（睡眠时间/床上时间100）睡眠效率超过90%，增加在床上的时间15-20分钟，睡眠效率低于80%，减少在床上的时间15-20分钟，睡眠效率在80-90%，在床上的时间保持不变。当治疗老年患者时，睡眠效率的下限为75%每周都要调整在床上的时间 在床上的时间不应低于5小时 可以有短暂的午睡，尤其在治疗开始阶段2020-
10、11-2327逆向意志 上床后，努力保持觉醒而不睡去。可以关掉卧室的灯，并尽可能地睁开眼睛 过程中，不做任何影响睡眠的事情，例如：听音乐，看电视或报纸，打电话。2020-11-2328松弛治疗 包含多种不同的技术，主要有：渐进性肌肉松弛、生物反馈、意象联想、冥想等。目的:进入一种广泛的松弛状态，而不是要直接达到特定的治疗目的。它有两个基本成分-反复、持久地将注意力集中于一个特定的词、声响、短语、禅语、身体的感觉、肌肉的动作；-对闯入的思想不予理会，集中注意力于原有事物。可引起一种特定的生理状态，降低身体的代谢率2020-11-2329Participant Flow in the Study
11、From:Morin:JAMA,Volume 281(11).March 17,1999.991-9992020-11-2330Changes in Wake After Sleep Onset From Pretreatment to Posttreatment in Sleep Diaries and Nocturnal PSGFrom:Morin:JAMA,Volume 281(11).March 17,1999.991-9992020-11-2331Pretreatment,Posttreatment,and Follow-up Changes in Total Scores for
12、the Sleep Impairment Index From:Morin:JAMA,Volume 281(11).March 17,1999.991-9992020-11-2332结论 From:Morin:JAMA,Volume 281(11).March 17,1999.991-999 药物和行为治疗对失眠的短期治疗都有效 行为治疗的长期效果明显好于药物治疗2020-11-2333睡眠呼吸暂停综合症 症状-响亮的鼾声-EDS-清晨口干 伴发症状-死亡率 2-3 倍-车祸 2-3 倍-中风-冠心病-认知损害2020-11-2334睡眠呼吸暂停综合症的发生率 成年人群发生率:2-4%易患因素
13、:男性,肥胖,中年以上 性别比例(男/女):2-3:1 老年人的发病率更高 调查显示24%老年人患有OSAS(Ancoli-Isreal S.Sleep disordered breathing in community-dwelling elderly.Sleep 1991;14:486-93)2020-11-2335睡眠呼吸暂停综合症 的类型中枢性睡眠呼吸暂停综合症 -胸部和腹部呼吸运动均消失梗阻性睡眠呼吸暂停综合症 -胸部和腹部呼吸运动存在,但由于上呼吸道阻塞,无有效呼吸混合性睡眠呼吸暂停综合症 -首先是中枢性睡眠呼吸暂停综合症的表现,然后是梗阻性睡眠呼吸暂停综合症的表现2020-11-
14、2336OSASCessation of airflow with ongoing respiratory effort2020-11-2337睡眠中的呼吸调控自主通路:前运动皮层发出指令到膈运动神经和肋间运动神经非自主通路:位于脑干下部和脑桥NREM:均匀缓慢,12-20/minREM:通常呼吸变浅,分钟通气量下降,但不稳定化学调控:频率和深度与PCO2/PO2 负相关2020-11-2338SAS中中枢组织的血流量和血氧含量的变化 中枢组织的血流量下降 动脉血血氧含量显著下降 中枢组织含氧量下降 中风和痴呆的波动与SAS有关2020-11-2339SAS的诊断 响亮的鼾声,EDS,清晨口干
15、 没有鼾声并不能排除SAS,特别是老年人 肥胖在老年人中也不是特别重要 PSG 在诊断SAS非常必要 -停止呼吸10秒以上 -呼吸暂停指数(apnea and hypopnea index,AHI)5 年龄,血氧下降,整体的临床表现对诊断也十分必要2020-11-2340SAS的治疗 正压呼吸机(CPAP)减肥 睡眠卫生 睡眠姿势训练,避免仰卧 戒烟,戒酒 避免应用安眠药 手术 中枢性SAS:呼吸兴奋剂,CPAP2020-11-23412020-11-2342RSBD 症状-睡眠中有暴力行为-有随梦境而活动的倾向-伤及自己或同床的伴侣 发生率-0.5%-1%-危险因素:男性,老年人2020-1
16、1-2343RSBD的病因 急性X 中毒状态X 撤药或戒酒 慢性X 原发性X Parkinsons diseaseX 痴呆X 脑血管疾病X 致死性家族性失眠2020-11-2344RSBD的诊断Mahowald and Schenck(1990)睡眠中有伤及自己或伴侣的行为 PSG:REM中肌张力升高或有过多的肢体活动2020-11-2345RSBD的PSG图示2020-11-2346RSBD 的解剖机理 A A.Normal REM sleep.Normal REM sleep B.B.RSBD REM sleep RSBD REM sleep2020-11-2347RSBD的治疗 长效的苯
17、二氮卓药物:氯硝安定(90%患者有效)其它药物:melatonin,色胺基酸,抗癫痫药物,levodopa/carbidopa,氯氮平 大部分抗抑郁药物使RSBD恶化 Bupropion:适用于合并抑郁的患者,因为它不会使RSBD恶化2020-11-2348睡行症的定义 出现与慢波睡眠,表现为一系列的复杂行为和睡行2020-11-2349睡行症 人群发生率:1-15%两性发生率相同 有一定的家族史 主要发生于4-8岁 通常在青春期后,自动消失 成人睡行症则多数发生于10-15岁,18岁以后发病则少见2020-11-2350睡行症的临床症状 简单至极复杂的动作 很难唤醒,如被唤醒会感到疑惑 不能
18、回忆 患者的夜行和其它行为会自动结束,通常会自动返回床上而不回醒来 坠床和受伤 走出屋外少见 夜间暴力行为有时会出现2020-11-2351 尴尬和影响社交 自伤或伤及伴侣 偶尔会出现命案 2020-11-2352睡行症的诱发因素 药物(如:水合氯醛,锂盐)发热 睡眠剥夺 影响睡眠质量的其它睡眠疾病 内部刺激(如:膀胱充盈)外部刺激(如:噪音)2020-11-2353睡行症的PSG特征 通常出现于前1/3的睡眠时间 出现于3或4期睡眠,多数于第一和第二个睡眠循环 癫痫波则不会出现2020-11-2354治疗v预防为主:房间安全v药物为附:氯硝安定v行为治疗:避免睡眠剥夺戒酒学习处理压力规律睡眠
19、2020-11-2355发作性睡病(Narcolepsy)日间睡眠过多(EDS):白天,睡眠在不适宜的场合或时间出现.猝倒症(Cataplexy):与情绪相关的肌张力消失,而引起跌倒.与睡眠有关的肌张力消失(Sleep paralysis):通常出现在刚入睡或临近起床的时候,几秒至几分钟,第一次出现时,多伴惊恐的情绪.初入睡时幻觉(Hypnagogic hallucination):发生于初入睡时,也可发生于日间小睡时.以视幻觉为主.2020-11-2356发作性睡病的各种症状出现率2020-11-2357发作性睡病的发生率 不同人种发病率相差极大,可达2,500倍,如日本人(0.59%),以
20、色列人(0.00023%).香港人的发病率为 0.034%(95%CI=0.010-0.117%).2020-11-2358发作性睡病的治疗 EDS:主要以CNS兴奋剂治疗以改善白天的表现,Modafinil(Provigil)较其它药物更安全 Cataplexy:主要以抗抑郁剂治疗.非药物治疗:-规律的作息时间 -舒适的睡眠环境以促进睡眠 -戒烟,酒,以及避免其它兴奋性物质 -安排白天在适合的时间小睡也有利与改善症状,减少兴奋剂的剂量2020-11-2359不安腿综合症(RLS)主要在夜间出现,特别是上床后 主要是下肢有难以言述的不适感,而不可抑制地运动,运动可以使之缓解.诱发因素:怀孕,药
21、物:SSRI,TCAs,抗经精神病药物,铁缺乏,肾衰 周期性腿动综合症(PLMD)引起入睡困难 2020-11-2360不安腿综合症(RLS)的感受 爬行感 搔痒 烧灼感 拉扯感 痛感 推动感 水流感 皮下虫爬感 电流感 酸痛 难以形容 2020-11-2361周期性腿动综合症(PLMD)只在夜间出现 单侧或双侧的大脚趾或踝关节或膝关节或髋关节快速的弯曲和张开 通常持续2 4秒,每20 90出现一次 随年龄发生率增加(高峰年龄 50-59岁)伴随短暂的arousals和觉醒 40%主诉失眠2020-11-2362RLS和PLMS的治疗 行为治疗:局部按摩,热水浴 多巴胺拮抗剂:Levodopa 苯二氮卓类药物 鸦片类 抗惊厥药物 铁剂2020-11-23632020-11-2364
