1、THANK YOU优化疼痛管理 促进术后康复王王 俊俊中国医科大学第一医院中国医科大学第一医院ERASERAS何以如此何以如此“火火”？精准外科的理念微创外科的趋势MDT的工作模式 卫生经济学的需求麻醉学科的技术进步时代的要求时代的要求胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术Clinical Nutrition 2012Clinical Nutrition 2012胃切除术胃切除术Br J Br J SurgSurg 2014 2014食管切除术食管切除术Ann Surg.2014Ann Surg.2014头颈外科头颈外科EurEur Arch Arch OtorhinolaryngolOtorhin
2、olaryngol.2014 2014膀胱癌根治术膀胱癌根治术Ann Surg.2014Ann Surg.2014ERAS指南结直肠切除术结直肠切除术Clinical Nutrition Clinical Nutrition 20052005ERASERAS 术后快速康复，加速康复外科，快通道外科术后快速康复，加速康复外科，快通道外科 促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015）肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015）结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015）中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）内内 容容l围术期疼痛管理与快速康复医学 APS(Acute Pain Serv
3、ice，急性疼痛管理)ERAS(Enhanced Recovery After Surgery，术后快速康复)l优化围术期疼痛管理 预防性镇痛 多模式镇痛 l 右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用 围术期疼痛管理指南围术期疼痛管理指南201220162013多学科疼痛管理专家共识（2016）围术期疼痛管理指南围术期疼痛管理指南APSAPS是以麻醉医师为主导的疼痛管理模式是以麻醉医师为主导的疼痛管理模式急性疼痛管理（APS，Acute Pain Service）急性疼痛服务（APS）定义作用目标急性疼痛服务(Acute Pain Service，APS)是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进
4、行治疗和管理的组织或团队 治疗术后痛、创伤痛和分娩痛 推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法 提高手术病人的舒适度和满意度 降低术后并发症 迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理功能 最大限度地提高生活质量成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识 APS是一种系统化的运行模式成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识优化镇痛，改善功能，早期活动优化镇痛，改善功能，早期活动急性疼痛管理（APS，Acute Pain Service）围术期疼痛管理与快速康复医学Mark Rockett,et al.Anaesthesia&Intensi
5、ve Care Medicine.2013 Nov 14(11):47779ERASERAS是近是近2020年来外科领域的创新理念年来外科领域的创新理念最早提出这个理念的是丹麦外科医生 Kehlet，把它称为“快通道外科”：Fast Track Surgery（FTS）1,2,3,4,52005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了Enhanced Recovery After Surgery （ERAS）：术后加强康复程序共识61.Kehlet H.Br J Anaesth.1997 May;78(5):606-17.2.Wilmore DW,et al.BMJ.2001 Feb 2
6、4;322(7284):473-6.3.Kehlet H,et al.Am J Surg.2002 Jun;183(6):630-41.4.Kehlet H,et al.Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8.5.Kehlet H,et al.Br J Surg.2005 Jan;92(1):3-4.6.Fearon KC,et al.Clin Nutr.2005 Jun;24(3):466-77.ERAS理念的核心理念的核心 减少创伤及应激减少创伤及应激Kehlet H.Br J Anaesth.1997 May;78(5):606-17.通过对围术期医疗通过对
7、围术期医疗和护理工作进行规和护理工作进行规范化的统筹，以范化的统筹，以最最小的生理干扰小的生理干扰完成完成外科手术治疗，从外科手术治疗，从而而加速患者的术后加速患者的术后康复康复多模式干预减少手术应激反应多模式干预减少手术应激反应围术期促进术后康复的因素围术期促进术后康复的因素ERAS 可缩短住院时间2.5天ERAS：缩短患者住院时间：缩短患者住院时间该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40.ERAS可降低并发症发作风险47%！ERAS：降低患者并发症
8、发作风险：降低患者并发症发作风险该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40ERAS可降低患者再入院风险20%ERAS：降低患者再入院风险：降低患者再入院风险该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40ERAS可降低死亡风险47%！ERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行E
9、RAS项目的数量为4-12个，平均9个Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40ERASERAS理念主张术后早期活动理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案 给患者独立的环境 术后第一天下床活动 之后每天下床活动 4-Clinical Nutrition(2005)24,466477Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-170 术后长期卧床的危害严重胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度下降肺功能降低 组织氧合下降血栓栓塞术后尽早活动的前提术后尽
10、早活动的前提良好的疼痛控制良好的疼痛控制1 11.Fearon KC,et al.Clin Nutr.2005 Jun;24(3):466-77.2.Kehlet H,et al.Am J Surg 2002;183(6):63041.Effective pain relief is a key adjuvant measure to encourage postoperative mobilisation1.疼痛管理：疼痛管理：ERAS的重要环节的重要环节Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素1：控制术后状况降低并
11、发症发生和促进康复术前咨询和培训 减少 应激缓解疼痛肠内营养运动锻炼促进生长1.Kehlet H.Br J Anaesth.1997 May;78(5):606-17.内内 容容l围术期疼痛管理与快速康复医学 APS(Acute Pain Service，急性疼痛管理)ERAS(Enhanced Recovery After Surgery，术后快速康复)l优化围术期疼痛管理 预防性镇痛 多模式镇痛 l 右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用 围术期疼痛管理围术期疼痛管理急性疼痛治疗无显著进展(美国布列根和妇女医院 2014)原因:主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当,而非新技
12、术或新药发展不足优化围术期疼痛管理优化围术期疼痛管理围术期镇痛 围术期定义：从患者与外科医生决定手术治疗，到术后出院30天预防性镇痛采用持续的、多模式的、阻止痛觉敏化形成的治疗手段，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的镇痛效果多模式镇痛持续术后疼痛的危险因素持续术后疼痛的危险因素预防性镇痛的理论依据预防性镇痛的理论依据指南精粹：多模式化治疗 高质量证据，高推荐强度：推荐临床医生提供多模式镇痛治疗，或使用多种镇痛药物和技术，与非药物性干预相结合，治疗儿童和成人术后疼痛；对于无禁忌症的成人和儿童，使用对乙酰氨基酚和/或NSAID作为术后多模式镇痛的一部分；对于存在确凿证据表明疗效的手术，考虑
13、对儿童及成人患者采用手术特定地点周边区域的麻醉技术；胸腹部手术提供椎管内麻醉镇痛，特别是对于具有心血管并发症或长期性肠梗阻风险的患者。术后急性疼痛的机制术后急性疼痛的机制外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs类药物抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs药物抑制外周炎症多模式镇痛的理论基础多模式镇痛的理论基础硬膜外
14、阻滞或其它局部麻醉技术多模式镇痛应当是多模式镇痛应当是“预防性镇痛预防性镇痛”开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 Guidelines on the management of postoperative pain 2016胸段硬膜外阻滞胸段硬膜外阻滞开放手术良好镇痛减少肠麻痹减少胰岛素抵抗减少体重下降硬膜外镇痛硬膜外镇痛（65例）例）PCA镇痛镇痛（57例）例）P值值并发症并发症54%33%0.029住院时间住院时间7天天5天天0.434硬膜外镇痛需要更多升压药物治疗硬膜外镇痛需要更多
15、升压药物治疗Randomized Clinical Trial on Epidural vs Patient-Controlled Analgesia for Laparoscopic Colorectal Surgery Within an Enhanced Recovery Pathway.Ann Surg,2014.胸段硬膜外阻滞胸段硬膜外阻滞腹腔镜结直肠手术不作推荐镇痛不全尿储留下肢感觉运动阻滞低血压发生增加围术期应用的辅助镇痛药物围术期应用的辅助镇痛药物摩根麻醉学第五版内内 容容l围术期疼痛管理与快速康复医学 APS(Acute Pain Service，急性疼痛管理)ERAS(En
16、hanced Recovery After Surgery，术后快速康复)l优化围术期疼痛管理 预防性镇痛 多模式镇痛 l右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用 研究目的研究设计研究病例u前瞻性、随机、盲法、安慰剂平行对照、多中心临床研究u9个中心，每个中心各观察24例（每组12例）u择期全麻腹部手术患者（胃、肠、肾、肝脏手术包括开腹及腹腔镜辅助下的胃肠手术）右美托咪定用于腹部手术后静脉镇痛的临床研究u盐酸右美托咪定注射液用于腹部手术后静脉镇痛的有效性和安全性编号医院名称1第二军医大学附属长海医院2第二军医大学附属长征医院3兰州大学第一医院4南通大学附属医院5沈阳军区总医院6温州医科大学附属第一医
17、院7浙江大学医学院附属邵逸夫医院8浙江省肿瘤医院9中南大学湘雅三医院右美托咪定组出手术室时舒芬太尼 100g右美托咪定 200g安慰剂对照组舒芬太尼 100g生理盐水术后PCIA容量：100ml背景剂量：2 ml/hBolus：2 ml/次锁定时间：5 min研 究 方 案 镇痛药消耗量 PCIA按压总次数和有效按压次数 手术切口疼痛VAS评分 补救措施 患者恶心呕吐评分 患者满意度评分u 试验药物有效性指标u 安全性指标患者术后生命指标：BP SpO2，HR患者镇静评分排气时间其他说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sided P values.3.表中所有数值：平均值标准差。右美
18、托咪定联合阿片类药物PCIA减少患者对镇痛药物7.1 g（12.5%）研 究 结 果 术后24h镇痛药物消耗量（舒芬太尼）术后24h镇痛药物消耗量（g）对照组(n=101)实验组(n=102)P值 1,256.9 21.549.8 15.50.01*56.949.8说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sided P values.3.表中所有数值：平均值标准差。右美托咪定显著减少术后24hPCIA总按压次数及有效按压次数*研 究 结 果 PCIA按压次数总总 按按 压压 次次 数数有有 效效 按按 压压 次次 数数说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sided P valu
19、es.3.表中所有数值：平均值标准差。右美托咪定显著降低术后手术切口疼痛程度，镇痛效果更佳*研 究 结 果 手术切口疼痛VAS评分*右美托咪定联合阿片类药物用于术后PCIA减少患者术后24h使用补救药物的次数研 究 结 果 术后24 h使用补救药物的次数 （哌替啶 50mg/肌注）术后24h内使用补救药物的次数（哌替啶50mg/次）补救药物使用次数对照组(n=101)实验组(n=102)094101161310研 究 结 果 恶心呕吐发生率说明：1.统计方法：卡方检验.2.表中所有数值：%。3.恶心：无,0;其它,1.4.呕吐：无,0;其它,1.右美托咪定显著降低术后恶心 呕吐发生率术后24h
20、患者恶心呕吐发生率 对照组(n=101)实验组(n=102)P值 1,2恶心25.012.50.03呕吐18.26.250.01*右美托咪定提高患者术后镇痛满意度研 究 结 果 患者满意度*术后24h患者满意度对照组(n=101)实验组(n=102)P值 1,2不满意920.04可以和比较满意39170.001满意38550.02非常满意15280.04术后48h患者满意度对照组(n=101)实验组(n=102)P值 1,2不满意310.33可以和比较满意30160.02满意52490.72非常满意16360.01说明：1.统计方法统计方法：卡方检验和累计logit模型.说明：1.统计方法：t
21、-Test.2.two-sided P values.3.表中所有数值：平均值标准差。右美托咪定联合阿片类药物与对照组相比镇静效果差异无统计学意义研 究 结 果 患者术后镇静评分研 究 结 果 排气时间说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sided P values3.表中所有数值：平均值标准差排气时间（h）对照组(n=101)实验组(n=102)P值 1,259.4 30.354.5 310.27右美托咪定组与对照组相比排气时间差异无统计学意义对照组(n=101)实验组(n=102)实验组P值 1,2该受试者整个试验期间有无经历任何不良事件011-不良事件名称0窦性心动过缓 肺部感
22、染-开始发生日期和时间-150617150612-不良事件严重程度0轻-是否采取措施0是是-对研究药物的剂量影响0剂量不变剂量不变-与研究药物的关系0可能有关肯定无关-根据研究者的判定是否符合严重不良事件定义0否否-报告日期0-所发生不良事件的结局0已缓解已缓解-缓解日期0150617150708-受试者是否因此事件退出试验0否否-研 究 结 果 总体不良事件说明：1.表中所有数值为人数减少镇痛药物消耗量减少镇痛药物消耗量减少减少PCIAPCIA按压总次数和有效按压次数按压总次数和有效按压次数降低切口疼痛降低切口疼痛VASVAS评分评分降低患者术后恶心呕吐发生率降低患者术后恶心呕吐发生率改善术
23、后睡眠质量改善术后睡眠质量提高患者满意度提高患者满意度患者镇静评分不增加患者镇静评分不增加不增加手术后其他不良反应不增加手术后其他不良反应研 究 结 论右美托咪定右美托咪定 200 g +舒芬太尼舒芬太尼 100 g激动受体，对受体激动活性低，对受体有激动拮抗的双重作用。激动作用强度：镇痛效价是吗啡、地佐辛的48倍，哌替啶的3040倍 无欣快感、躯体依赖无欣快感、躯体依赖潜力极低潜力极低呼吸抑制为吗啡的呼吸抑制为吗啡的1/51/5且存在封顶效应且存在封顶效应很少引起胃肠活动的很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛减少及平滑肌痉挛具有良好的镇静作用具有良好的镇静作用无烦躁不安无烦躁不安焦虑等不适感焦虑等不适感诺扬诺扬布托啡诺布托啡诺最佳配伍最佳剂量方案个体化特殊人群（儿童、孕妇）对患者远期康复的影响右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛多中心临床研究 正在进行中。感谢聆听！感谢聆听！欢迎讨论欢迎讨论!
