1、China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级中国哮喘联盟中国哮喘联盟气道炎症气道炎症正常人正常人哮喘患者哮喘患者定义定义?由多种细胞包括气道的由多种细胞包括气道的 炎症细胞和结构细胞炎症细胞和结构细胞（如嗜（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和滑肌细胞、气道上皮细胞等）和 细胞组分细胞组分(cellular elements)参与的参与的气道慢性炎症性疾患气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，并引起反复发作性的，并引起反复发作
2、性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧清晨发作、加剧通常出现广泛多变的通常出现广泛多变的 可逆性气流受限可逆性气流受限，多数患者可，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。自行缓解或经治疗缓解。由多种细胞和细胞组分参与的由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病气道慢性炎症疾病CPLA2IL-8adhesion moleculesGRO-?NOMCP-1GM-CSFIGF-IMCP-2PGE2PGF2?15-LT5TNF-?iNOSCOX2NEPSLPI15-LDIL-3IL-5IL-10MIP-1?ICAM-1PDGFIL-17
3、IL-6IL-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinRANTESIL-1?IL-16FGFCGRPIL-120 speciesGM-CSFICAM-1/3IL-1?IL-3IL-5CD4antigen presentationiNOSMIP-1?MCP-3RANTESTGF-?1IL-10IL-8PGE2IFN-?TNF-?IL-12EAFIL-6IL-1PAFIL-?LTB-4eotaxinproteaseMIP-1?MCP-3PGE2IL-3IL-1?IFN-?LTB-4LTC-4G-CSFICAM-1eotaxinIL-2TNF-?TXA2IL-8IL-1CD8
4、RANTES0 speciesNOIL-6IL-10IL-12树突状细胞LTB-4TNF-?IL-8PAFIL-6巨噬细胞cytokines单核细胞上皮细胞histamineproteaseIL-4cytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-1?嗜酸性细胞IFN-?RANTESIL-3O2CR-3EDNEDPMBPLTD-4IL-1?MCP-3IL-8LTC-4IL-13MIP-1?TGFICAM-1HB-EGFIL-6TXB-2IL-4PDGF-BMCP-2IL-215-HETEIFN-?ECPGM-CSF成纤维细胞Th-1LTD-4TXA2MPOLTC-4BIPO species
5、TNF-?ET-2内皮细胞G-CSFPGSIL-6L-selectinMCP-1IL-5TNF-?IL-2IL-13PGSGM-CSFIL-6IL-8IgE嗜中性细胞IL-1IFN-?GM-CSFIL-4IL-2GM-CSFPAFET-1IL-4TNF-?IL-10GM-CSFICAM-1PAF嗜碱性细胞MCP-1肥大细胞NCFMCP-3IL-14tryptaseIL-5IL-1adhesion moleculesRANTESMIP-1?LTC-4Th-00 speciesPGE2RANTESMCP-2MCP-3cytokinesIL-4IgEIL-4IL-10IgEIL-13IL-1?LTD
6、-4IL-8GM-CSFeotaxinIL-8LTE-4SCFB细胞神经细胞IL-3IL-5TNF-?GM-CSFIFN-?PAFGM-CSFTNF-?IL-13IL-3LTB-4eotaxinIL-6PGD2histamineICS+LABA介质释放调节神经激肽IL-6IFN-?SCFTh-2肌成纤维细胞C-kitIL-6平滑肌细胞chemokines变应原变应原巨噬细胞巨噬细胞Th2 细胞细胞肥大细胞肥大细胞嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞痰栓痰栓激活神经激活神经上皮脱落上皮脱落上皮下上皮下纤维化纤维化血浆渗出血浆渗出水肿水肿粘液腺粘液腺分泌过多分泌过多增生增生血管舒张血管
7、舒张新生血管形成新生血管形成激活感觉神经激活感觉神经胆碱能胆碱能反射反射平滑肌痉挛平滑肌痉挛肥大肥大/增生增生Barnes PJ(2019)哮喘定义的内在机制哮喘定义的内在机制危险因素危险因素(造成哮喘发生造成哮喘发生)炎炎气道高反应性症症气流受限危险因素(造成哮喘急性发作)症状症状GINA 2019气道炎症的发展过程气道炎症的发展过程急性炎症刺激炎性细胞募集血管通透性和水肿炎性介质释放炎性细胞炎性细胞激活激活炎性细胞持久存在凋亡减少慢性炎症组织损伤重建基质蛋白沉积成纤维细胞巨噬细胞激活组织修复细胞因子生长因子释放气道反应性增高平滑肌粘液腺增生粘液分泌支气管收缩气道重建气道重建气道重建炎症其他
8、因素呼气气流气流呼气容积容积吸气吸气气流受限的形式气流受限的形式气道壁重建气道壁重建纤维化纤维化急性支气管痉挛急性支气管痉挛(平滑肌收缩平滑肌收缩)继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿粘液栓形成粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出粘液分泌增加和炎症渗出)直接和间接的气道高反应性直接和间接的气道高反应性GINA 2019小小 结结?哮喘是慢性气道炎症性疾病哮喘是慢性气道炎症性疾病?气道炎症是导致气流受限以及症状反复发气道炎症是导致气流受限以及症状反复发作和迁延的根本原因作和迁延的根本原因小小 结结?慢性气道炎症性疾病慢性气道炎症性疾病?涉及多种细胞和细胞组分涉及多种细胞和细胞组分各种细胞和
9、生物活性物质网络的相互作用各种细胞和生物活性物质网络的相互作用?慢性炎症可导致结构的变化慢性炎症可导致结构的变化?上皮下纤维化上皮下纤维化气道平滑肌增生和肥大气道平滑肌增生和肥大新生血管的形成新生血管的形成并可导致不可逆的改变，发生气道重建并可导致不可逆的改变，发生气道重建诊诊?断断诊断标准诊断标准?分期分期分级分级诊断相关试验诊断相关试验哮喘的临床诊断哮喘的临床诊断?通常基于以下症状通常基于以下症状阵发性的气急阵发性的气急?喘息喘息?胸闷胸闷?咳嗽咳嗽?GINA 2019哮喘的诊断?家族史家族史症状特征症状特征体格检查体格检查过敏状况检查过敏状况检查?肺功能检查肺功能检查?FEVFEV1 1
10、PEFRPEFR支气管激发和舒张试验支气管激发和舒张试验发现过敏原发现过敏原如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目?支气管激发试验通气功能正常支气管激发试验通气功能正常支气管舒张试验通气功能下降支气管舒张试验通气功能下降?PEF日变率日变率诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项?2.3.4.?支气管激发
11、试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘诊断标准支气管舒张试验阳性的判断标准支气管舒张试验阳性的判断标准:一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml?分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断分期分级如：支气管哮喘支气管哮喘急性发作期急性发作期（重度）（重度）诊诊?断断诊断标准分期?分级诊断相关试验分 期急性发作期（急性发作期（acut
12、e exacerbation）慢性持续期（慢性持续期（chronic persistent）临床缓解期临床缓解期(clinical remission)?哮喘急性发作哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。触变应原等刺激物或治疗不当等所致。?慢性持续期慢性持续期是指在相当长的时间内，每周是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、
13、气急、胸闷、咳嗽等）（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）临床缓解期判断标准判断标准经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持功能恢复到急性发作前水平，并维持 3 3个月个月以上以上临床缓解临床表现（症状体征）临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学指标（肺功能）呼吸生理学指标（肺功能）确立缓解期概念的意义确立缓解期概念的意义树立医患战胜疾病的信心树立医患战胜疾病的信心?在哮喘定义中，也明确提出在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解可经治疗或自行缓解”“临床缓解临床缓解”的概念的概念分 级?病情严重程度的分级病情严重程度的分级控制水平的分
14、级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级急性发作时严重程度的分级病情严重程度的分级病情严重程度的分级分分 级级间歇状态间歇状态（第（第1 1级）级）临临 床床 特特 点点症状症状 每周每周1 1次次短暂出现短暂出现夜间哮喘症状夜间哮喘症状每月每月2 2次次FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人最佳值，个人最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率 20%轻度持续轻度持续（第（第2 2级）级）症状症状每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，但次，但 30%每日有症状每日有症状频繁出现频繁出现经常出现夜间哮喘症状经常出现夜间哮喘症状体力活动受限体力活动受限FEV160%60%预计值或预计
15、值或PEF 30%中度持续中度持续（第（第3 3级）级）重度持续重度持续（第（第4 4级）级）分级变化较大，需要深刻理解和掌握变化较大，需要深刻理解和掌握?主张继续使用主张继续使用病情严重程度的分级病情严重程度的分级?主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值在临床研究中更有其应用价值?强调应学会强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级的分级?这种分级方法更容易被临床医师掌握这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制有助于取得更好的哮喘控制临床控制判定标准判定标准?无（或无（或
16、2 2次次/周）日间症状周）日间症状无日常活动和运动受限无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或无需（或2 2次次/周）接受缓解药物治疗周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重无哮喘急性加重控制水平的分级控制水平的分级特征特征控制控制(符合所有以下标符合所有以下标准准)部分控制部分控制(任意一周内满足任意一周内满足一项或两项标准一项或两项标准)2次次/周周未控制未控制（任意一周内）（任意一周内）日间症状日间症状活动或运动受限活动或运动受限夜间症状夜间症状/夜间觉夜间觉醒醒需缓解药物治疗需缓解药物治疗无无(2次次/周周)无
17、无无无无无(2次次/周周)正常正常无无任何任何任何任何2次次/周周出现部分控制出现部分控制的的3 项或项或3项项以上特征以上特征肺功能肺功能?(PEF or FEV1)恶化恶化 80%预计值或个预计值或个人最佳值（如已知）人最佳值（如已知）1次次/年年*任意一周内出任意一周内出现现1次次?任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘?任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制?对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标急性发作时病情严重程度的分级急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率
18、（次/min）奇脉使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%PaO2(吸空气,mmHg)PaCO2(mmHg)轻度轻度步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑，尚安静无轻度增加常无散在，呼气相末期100无，10 mmHg中度中度稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120可有，1025 mmHg重度重度休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次/min常有响亮、弥漫120常有，25 mmHg60%或100 L/min或作用时间2 h60 45 危重危重不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃至无脉率变慢或不规则无，提示呼吸肌疲劳80%正常4560%80%60 45SaO2（
19、吸空气,%）pH95919590降低相关诊断试验?肺功能测定肺功能测定支气管激发试验支气管激发试验PEF变异率变异率痰液中嗜酸粒细胞计数痰液中嗜酸粒细胞计数呼出气呼出气NO检测检测变应原皮试和血清特异性变应原皮试和血清特异性 IgE测定测定相关诊断试验的临床意义?肺功能测定：肺功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一气道反应性和气道反应性和PEFPEF日内变异率：日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分如痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分如NO(FeNO)：评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案变应原皮试或血清特异性变应原皮试或血清特异性IgEIgE测定：测定：可可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者chinaasthma
