1、CVVHCVVH滤过率和滤过分数计算滤过率和滤过分数计算1 目录目录oCVVHCVVH的基本原理的基本原理oCVVHCVVH治疗剂量计算治疗剂量计算oCVVHCVVH期间药物剂量调整期间药物剂量调整2 弥散 弥散是溶质通过半透膜的一种方式，弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。相同浓度的趋势。34对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。半透膜。5
2、6CRRT 的基本作用原理滤过滤过 -对流基础上的溶质与水分清除对流基础上的溶质与水分清除透析透析 -弥散基础上的溶质清除弥散基础上的溶质清除 吸附吸附 -炎性介质、内毒素炎性介质、内毒素 7肾小球滤过率(GFR)：单位时间内两肾生成滤液的量正常成人约125ml/min滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。FF=125/660*100%=19%生理状态下的肾小球滤过率生理状态下的肾小球滤过率8影响肾小球滤过的因素o 血浆胶体渗透压（白蛋白低时，GFR升高，可能使血肌酐有所下降，不代表肾功能好）o 囊内压o 肾血浆流量9原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 50005000010CVVH
3、CVVH的基本原理的基本原理AV滤出液滤出液11CVVHCVVH溶质清除机制溶质清除机制对流作用对流作用o溶质随液体移动溶质随液体移动-“溶剂拖移溶剂拖移”12CVVHCVVH溶质清除机制溶质清除机制对流作用对流作用o 对流对流n 液体从半透膜压力高的一液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶侧流向压力低的一侧，溶质随之移动质随之移动n 跨膜压为源动力跨膜压为源动力n 肾小球清除水和溶质的方肾小球清除水和溶质的方式式n 血液滤过的溶质主要清除血液滤过的溶质主要清除机制机制n 受滤过膜面积、跨膜压、受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响筛选系数、血流量影响n 清除中、小分子物质清除中、小
4、分子物质13CVVHCVVH液体清除机制液体清除机制超滤超滤o超滤超滤n 跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动向压力低的一侧移动n TMPTMP越高，超滤越多越高，超滤越多-溶质清除增加溶质清除增加14CVVHCVVH定量治疗评价指标定量治疗评价指标o 超滤率超滤率(UFR)(UFR)n 单位时间内通过超滤作用清单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量除的血浆中的溶剂量n 单位：单位：ml/kg.hml/kg.hn UFR=BFRUFR=BFRinin BFR BFRoutoutn UFR=Lp.A.TMP UFR=Lp.A.TM
5、P=Kuf.TMP=Kuf.TMPLpLp：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；A A：滤器面积；滤器面积；TMPTMP：跨膜压：跨膜压15CVVHCVVH定量治疗评价指标定量治疗评价指标o 滤过分数滤过分数(FF)(FF)n单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数分数nFF=QFF=Quf uf/Q/Qp pnQQufuf(ml/h)=(ml/h)=超滤速率超滤速率(每小时从流经滤器的血浆中清除的液体每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量量)nQQp p(ml/h)=(ml/h)=血浆流量血浆流量(每小时流经滤器的血浆量每小
6、时流经滤器的血浆量)n血液流量增加血液流量增加=滤过分数下降滤过分数下降n滤过分数增加滤过分数增加=血液浓缩血液浓缩(滤器凝血滤器凝血)基于血浆的滤过分数基于血浆的滤过分数 30%16CVVHCVVH基本概念基本概念o前稀释前稀释n 置换液在滤器前与置换液在滤器前与血液混合进入滤器血液混合进入滤器o后稀释后稀释n 置换液在滤器后与置换液在滤器后与血液混合进入病人血液混合进入病人体内体内17病例分析病例分析1 1o 病史病史n老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并源性肺水肿合并ARFo CRRTCRRT治疗条件治
7、疗条件n后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30%o 问题问题nUFRUFR和和FFFF是多少？是多少？n要达到要达到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？剂量需将置换液增加到多少？n后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑更改模式？局限性？是否考虑更改模式？18CVVHCVVH后稀释后稀释UFRUFR计算计算o 基本条件基本条件n 体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%n BFR
8、=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/hn 每小时负平衡每小时负平衡100ml100mlo 计算计算n UFRUFR=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/体重体重n UFRUFR=（2000-(-100)2000-(-100)）/75/75=2100/75=2100/75=28ml/kg.h=28ml/kg.h19CVVHCVVH后稀释后稀释FFFF计算计算o基于血浆的基于血浆的FFFF计算计算n FF=FF=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/（BFR.(1-HCT).60BFR.(1-HCT).60）n FFFF=(2000-
9、(-100)/(150.(1-0.3).60)=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=2100/(150.0.7.60)=0.33=0.3320病例分析病例分析1 1o 病史病史n老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并源性肺水肿合并ARFo CRRTCRRT治疗条件治疗条件n后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，
10、HCT30%HCT30%o 问题问题nUFRUFR和和FFFF是多少？是多少？n要达到要达到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？剂量需将置换液增加到多少？n后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑更改模式？局限性？是否考虑更改模式？21CVVHCVVH后稀释后稀释UFRUFR计算计算o 基本条件基本条件n 体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%n BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/hn 每小时负平衡每小时负平衡100ml100mlo 计算要使计算要使UFRUFR达到达到35m
11、l/kg.h35ml/kg.h需将置换液调到多少需将置换液调到多少n UFRUFR=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/体重体重n 35=35=（X-(-100)X-(-100)）/75/75n(X+100)/75=35(X+100)/75=35n X=2525mlX=2525ml22CVVHCVVH后稀释后稀释FFFF计算计算o将将UFRUFR提高到提高到35ml/kg.h35ml/kg.h时的时的FFFF计算计算n FF=FF=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/（BFRBFR*(1-HCT)(1-HCT)*6060）n FFFF=(2525-(-100)/(150=(2525-(
12、-100)/(150*(1-0.3)(1-0.3)*60)60)=2625/(150=2625/(150*0.70.7*60)60)=0.42=0.4223病例分析病例分析1 1o 病史病史n老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并源性肺水肿合并ARFo CRRTCRRT治疗条件治疗条件n后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30%o 问题问题nUFRU
13、FR和和FFFF是多少？是多少？n要达到要达到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？剂量需将置换液增加到多少？n后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑更改模式？局限性？是否考虑更改模式？24CVVHCVVH后稀释局限性后稀释局限性o滤器内容易凝血滤器内容易凝血o需要充分的抗凝需要充分的抗凝o出血并发症增加出血并发症增加25CVVHCVVH前稀释前稀释UFRUFR计算计算o 基本条件基本条件n 体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%n BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h，前稀
14、释，前稀释n 每小时负平衡每小时负平衡100ml100mlo 计算计算n 血浆流量血浆流量Qp=BFRQp=BFR*(1-HCT)=150(1-HCT)=150*0.7=105ml/h0.7=105ml/hn 前稀释对前稀释对BFRBFR的稀释分数的稀释分数A=Qp/(Qp+RFR/60)A=Qp/(Qp+RFR/60)n A=105/(105+(2000/60)A=105/(105+(2000/60)n UFR=AUFR=A*(RFR-(RFR-每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重n UFR=AUFR=A*(2000+100)/75=21.3ml/kg.h(2000+100)/75=21.3
15、ml/kg.h26CVVHCVVH前稀释前稀释FFFF的计算的计算o 每小时血浆从滤器中滤出的液体为每小时血浆从滤器中滤出的液体为UFR*体重体重o 前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用o 置换液经滤去后留在血液中的液体置换液经滤去后留在血液中的液体n2000-(2100-UFR*体重体重)o 实际每小时从血浆中滤出的液体量实际每小时从血浆中滤出的液体量nUFR*体重体重-2000-(2100-UFR*体重体重)=100n仅为每小时负平衡的液体量仅为每小时负平衡的液体量o FF=FF=每小时液体负平衡每小时液体负平衡/BFR/BFR*6060*(1-
16、HCT)(1-HCT)o FF=100/150FF=100/150*6060*(1-0.3)=0.016(1-0.3)=0.01627CVVHCVVH前后稀释的比较前后稀释的比较“前前”和和“后后”稀释的结合会起到较好的效稀释的结合会起到较好的效果果前稀释前稀释后稀释后稀释滤器内血液滤器内血液稀释稀释无稀释无稀释滤过分数滤过分数低低高高滤器内凝血滤器内凝血不易发生不易发生易发生易发生滤过效率滤过效率低低高高置换液需求置换液需求高高低低28病例分析病例分析2 2o 病史病史n 多发伤，体重多发伤，体重85Kg85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解，颅内出血伴横纹肌溶解ARFARF，HCT0.3HCT0.
17、3o 治疗方案治疗方案n CVVHCVVH前后稀释前后稀释n 血流量血流量150ml/h150ml/hn 前稀释前稀释1500ml1500ml，后稀释，后稀释1500ml1500mln 每小时负平衡每小时负平衡100ml100mln 要达到要达到UFR40ml/kg.hUFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配，前后稀释应如何分配29CVVHCVVH前稀前稀+后稀后稀UFRUFR计算计算o血浆流量：血浆流量：150150*(1-HCT)=105ml(1-HCT)=105mlo滤出液量：滤出液量：1500+1500-(-100)=3100ml1500+1500-(-100)=3100mlo前稀
18、释对前稀释对BFRBFR稀释分数稀释分数n A=105/(105+1500/60)A=105/(105+1500/60)oUFR=(AUFR=(A*滤出液滤出液)/)/体重体重=29.5ml/kg.h=29.5ml/kg.h30CVVHCVVH前稀前稀+后稀后稀FFFF计算计算o FFFF：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数量占血浆流量的百分数o FF=(FF=(后稀释置换液后稀释置换液-液体平衡液体平衡)/BFR)/BFR*6060*(1-HCT)(1-HCT)o FF=(1500+100)/150FF=(1500+100)/1
19、50*6060*0.7=25.4%0.7=25.4%31病例分析病例分析2 2o 病史病史n 多发伤，体重多发伤，体重85Kg85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解，颅内出血伴横纹肌溶解ARFARF，HCT0.3HCT0.3o 治疗方案治疗方案n CVVHCVVH前后稀释前后稀释n 血流量血流量150ml/h150ml/hn 前稀释前稀释1500ml1500ml，后稀释，后稀释1500ml1500mln 每小时负平衡每小时负平衡100ml100mln 要达到要达到UFR40ml/kg.hUFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配，前后稀释应如何分配32治疗剂量计算治疗剂量计算o 假设前稀释剂量为假设
20、前稀释剂量为X X，则后稀释剂量为，则后稀释剂量为3000-X3000-Xo UFR=(AUFR=(A*滤出液滤出液)/kg)/kgo 40=(A40=(A*3100)/85 3100)/85 o A=105/(105+X/60)A=105/(105+X/60)o 8585*40/3100=105/(105+x/60)40/3100=105/(105+x/60)o X=567mlX=567mlo 前稀释为前稀释为567ml567ml，后稀释为，后稀释为2433ml2433ml33CVVHCVVH时抗菌药物剂量调整时抗菌药物剂量调整o 影响药物清除因素影响药物清除因素p药物自身特性药物自身特性p
21、药物分子量药物分子量p药物蛋白质结合率药物蛋白质结合率p药物表观分布容积药物表观分布容积p药物筛过系数药物筛过系数p药物电荷药物电荷p药物与膜的反应药物与膜的反应pCVVHCVVH的影响因素的影响因素p血流量血流量p滤过膜滤过膜(面积、电荷、吸附面积、电荷、吸附)p超滤率超滤率p患者因素患者因素p蛋白水平蛋白水平p组织水肿组织水肿p器官功能器官功能p药代动力学药代动力学34机体药物清除机体药物清除o CLCLT T=CL=CLR R+CL+CLNRNRo 如如CLRCLR占占CLT25-30%CLT25-30%，ARFARF时影响不大时影响不大o 肾脏清除的药物需调整剂量肾脏清除的药物需调整剂
22、量o 肾外途径清除的药物无需调整剂量肾外途径清除的药物无需调整剂量n 存在部分肾功能者则可能需增加剂量存在部分肾功能者则可能需增加剂量35影响药物清除的因素影响药物清除的因素o药物的分子量药物的分子量36影响药物清除的因素影响药物清除的因素o表观分布容积表观分布容积(Vd)(Vd)n 假设药物以血浆浓度均匀地分布于机假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积体的水容积(人体含水量占体重人体含水量占体重67%)67%)n 最佳为最佳为0.7L/kg0.7L/kg37影响药物清除的因素影响药物清除的因素o蛋白结合律蛋白结合律38影响药物清除的因素影响药物清除的因素o药物电荷药物电荷n 滤器血液侧位
23、正电荷，吸附负电荷滤器血液侧位正电荷，吸附负电荷n 庆大霉素带正电荷，随分子量小、庆大霉素带正电荷，随分子量小、VdVd小、小、蛋白结合率低，仍不能被蛋白结合率低，仍不能被CVVHCVVH清除清除39影响药物清除的因素影响药物清除的因素o筛过系数筛过系数40影响药物清除的因素影响药物清除的因素o滤膜滤膜n 滤膜的通透性滤膜的通透性n 滤膜面积滤膜面积n 滤膜吸附能力滤膜吸附能力41影响药物清除的因素影响药物清除的因素oCVVHCVVH参数影响参数影响n UFRUFRn 前稀释、后稀释前稀释、后稀释42影响药物清除的因素影响药物清除的因素o病情对药代动力学的影响病情对药代动力学的影响43影响药物
24、清除的因素影响药物清除的因素o抗菌药物本身特性抗菌药物本身特性 -CVVH-CVVH是否会清除是否会清除44影响药物清除的因素影响药物清除的因素o抗菌药物本身特性抗菌药物本身特性 -CVVH-CVVH是否会清除是否会清除45影响药物清除的因素影响药物清除的因素o抗真菌药物抗真菌药物药物名称药物名称CVVHCVVHD或或CVVHDFIHD氟康唑氟康唑200400mg q24h400800 mg q24h每次血透后给药一次每次血透后给药一次伏立康唑伏立康唑4mg/kg po q12h4mg/kg po q12h伊曲康唑伊曲康唑血液透析前给药血液透析前给药卡泊芬净卡泊芬净无需调整剂量无需调整剂量整剂
25、量整剂量两性霉素两性霉素B两性霉素两性霉素B脱氧胆酸盐脱氧胆酸盐两性霉素脂质复合体两性霉素脂质复合体两性霉素两性霉素B脂质体脂质体0.41.0mg/kg q12h0.41.0mg/kg q12h35mg/kg q24h35mg/kg q24h35mg/kg q24h35mg/kg q24h注：注：CVVH、CVVHD及及CVVHDF时，置换液、透析液均为时，置换液、透析液均为1L/h46CVVHCVVH时常用药物推荐用法时常用药物推荐用法47CVVHCVVH时常用药物推荐用法时常用药物推荐用法48CVVHCVVH时常用药物推荐用法时常用药物推荐用法49CVVHCVVH时常用药物推荐用法时常用药物推荐用法50CVVHCVVH时常用药物推荐用法时常用药物推荐用法51CVVHCVVH时药物剂量调整时药物剂量调整o药物剂量调整无统一标准药物剂量调整无统一标准n 药物自身特性药物自身特性n 基础器官功能状态基础器官功能状态n CVVHCVVH模式、剂量、滤过膜特性模式、剂量、滤过膜特性o遵循个体化原则遵循个体化原则52小结小结oCVVHCVVH治疗时应计算滤过率和滤过分数治疗时应计算滤过率和滤过分数o根据希望达到的滤过率或滤过分数调根据希望达到的滤过率或滤过分数调整置换液和血流速整置换液和血流速o药物剂量调整应遵循个体化原则药物剂量调整应遵循个体化原则5354
