1、成人癌痛临床实践成人癌痛临床实践指南目录指南目录uNCCN癌痛专家组成员癌痛专家组成员u全面筛查和评估全面筛查和评估u未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗u未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗u后续随访后续随访u短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 中中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效u介入治疗策略介入治疗策略u疼痛强度评分疼痛强度评分u全面的疼痛评估全面的疼痛评估u阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持u阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理u特殊疼痛问题特殊疼痛问题u社会心理支持社会心理支持u患者与家属宣教患者与家属宣教uNSAID和对乙酰氨基酚处方和对乙酰氨基酚处方u专科会
2、诊专科会诊VS 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节病例资料患者,女，73岁，右乳癌改良根治术后 2年 右胸壁复发、双侧腋窝淋巴结转移 外院 4 周期紫杉醇+EPI，疗效PD 3 周期NVB+希罗达，疗效PD入院时右上肢肿胀明显，伴右胸壁、右上肢疼痛。外院服用曲马多100mg，2次/天，患者极度疼痛，彻夜不眠，伴明显恶心、食欲较差，有便秘。疼痛评估疼痛强度：静息痛，数字评分法 8-10 分；疼痛位置：右胸壁及腋窝、右上肢；疼痛性质：钝痛和
3、跳痛躯体痛；疼痛原因：肿瘤侵犯胸壁及腋窝、引起肢体肿胀；当前治疗情况：疼痛控制不理想，副反应较重；社会心理：子女八个，给医生压力；疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分46l l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl 如果患者未使用镇痛药，可考虑
4、使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g 或或l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者
5、对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量根据前根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估，再评估止痛效果止痛效果在在5个半衰期达到稳态个半
6、衰期达到稳态 阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持持续性疼痛，最好持续性疼痛，最好阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物阿片类药物来控制慢性持续性疼痛：来控制慢性持续性疼痛：u根据药物剂型，每根据药物剂型，每824小时给予长效硫酸吗啡。小时给予长效硫酸吗啡。u每每812小时给予长效盐酸羟考酮。小时给予长效盐酸羟考酮。u每每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗治疗,剂量
7、为剂量为24小时口服的小时口服的10%-20%，按需给药。，按需给药。患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。镇痛处理第一天奥施康定20mg，Q12h，疼痛控制不理想，NRS 8分左右 爆发痛 4次，每次吗啡10mg 肌注短效阿片类药物治疗中度、重度或短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象未使用未使用阿片类药物
8、阿片类药物由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射(15 min达达峰峰)或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15 mg硫硫酸吗啡或等效药酸吗啡或等效药物物疼痛评分降疼痛评分降至至46使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用计算前计算前24 小时小时所需总量，转换所需总量，转换为等效的静滴总为等效的静滴总剂量，并增加剂量，并增加10%口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03给药给药60 分钟后
9、再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量加倍剂量加倍给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量
10、周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量第二天奥施康定60mg，Q12h，疼痛明显减轻，NRS 6分左右，爆发痛2次，每次吗啡 10mg 肌注第三天奥施康定80mg，Q12h，疼痛进一步减轻，NRS 3分左右 爆发痛1次，吗啡 10mg 肌注 维持治疗患者全程预防性止吐、预防便秘处理。入院第二天联合右胸壁切线野放疗！入院第二天联合右胸壁切线野放疗！右胸壁切
11、线野放疗，右胸壁切线野放疗，6MV X线线 Dt：42Gy/14F！抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗患者转移淋巴结穿刺病理结果：免疫组化ER（-）、PR(-)、HER-2（+）FISH检测：HER-2（+）入院后3周，放疗结束后 健择+Herceptin解救治疗 三月后患者肿瘤疗效评价PR 单药Herceptin每月一次维持治疗奥施康定逐渐减量，40天后停药不需镇痛药。疗后疗后 3月月单药单药Herceptin 440mg/4周，维持治疗周，维持治疗1年！年！病例资料单药Herceptin维持治疗12月后，患者出现腰骶部疼痛，并向头部放射，呈电击样。间断发作，疼痛时无法忍受。MRI显示小脑皮层、脑干脚间窝
12、、脊髓膜多发异常信号，考虑脑及软脑膜转移疼痛评估疼痛强度：静息痛，数字评分法8-10分；疼痛位置：腰骶部、头部；疼痛性质：电击样 神经病理性疼痛；疼痛原因：肿瘤神经系统侵犯转移；当前治疗情况：奥施康定80mg，Q12h，疼痛控制不理想；社会心理：子女及患者对医生希望很大。镇痛处理甘露醇 250ml，q8h；甘油果糖 250ml，q12h；地塞米松 5mg，q 5h；对控制疼痛无效！奥施康定 120mg/次，疼痛缓解不明显，NRS 8分左右 爆发痛每天4次，肌注吗啡不理想 奥施康定增量到180mg/次，疼痛减轻，NRS 6分左右，3天后头痛症状进行性加重，NRS在8-10分，患者 痛不欲生介入治
13、疗策略介入治疗策略介入科会诊的指征：介入科会诊的指征：u疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解u无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果常用手段常用手段u局部输注（硬膜外、鞘内和局部神经丛）局部输注（硬膜外、鞘内和局部神经丛）u神经毁损疗法神经毁损疗法u经皮椎体成形术经皮椎体成形术/椎体后凸成形术椎体后凸成形术u神经刺激疗法神经刺激疗法镇痛处理麻醉科置止痛泵：芬太尼0.1mg，2-4小时泵入，每次可控制1-2小时，2天后渐控制不理想。患者处于意识模糊状态，Wong-Baker评分为重度疼痛。患者家属要求自动出院，2天后死亡！
14、比对NCCN指南的评述和总结癌痛综合评估是开始镇痛的关键短效吗啡快速滴定在我国亟待推行奥施康定对于躯体痛有着突出的疗效阿片类药物可安全减量停药神经病理性疼痛奥施康定有一定的效果，但仍是临床镇痛的重要困惑 癌痛的综合治疗阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理病史摘要患者，女患者，女，5050岁。岁。因因“宫颈癌术后宫颈癌术后1111月，腹痛呕吐月，腹痛呕吐1 1天天”于于2008-6-222008-6-22入院。入院。1111月前出现左髋部钝痛，伴左下肢放射痛，术前出现左髋月前出现左髋部钝痛，伴左下肢放射痛，术前出现左髋部疼痛（部疼痛（VAS 3VAS 3），不规则服用散利痛后可缓解；妇科
15、检），不规则服用散利痛后可缓解；妇科检查示：宫颈病变；病理示：低分化鳞癌。查示：宫颈病变；病理示：低分化鳞癌。2007-7-112007-7-11行广行广泛性子宫泛性子宫+双附件切除双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术后无明显疼盆腔淋巴结清扫术，术后无明显疼痛，术后放疗痛，术后放疗1 1次；次；2007-7-262007-7-26、2007-8-242007-8-24化疗化疗2 2周期：周期：DDP+5FUDDP+5FU；2008-12008-1复查复查CTCT示：左盆壁肿瘤复发；示：左盆壁肿瘤复发；2008-1-292008-1-29：髂内动：髂内动脉灌注化疗；脉灌注化疗；2008-3-1420
16、08-3-14：肿瘤部位放射粒子植入：肿瘤部位放射粒子植入+腺病毒腺病毒P53P53多点注射术；多点注射术；2008-5-222008-5-22、2008-6-162008-6-16化疗化疗2 2周期：紫杉周期：紫杉醇醇+奈达铂。奈达铂。疼痛治疗史（1）2008-2-142008-2-14用药前用药前VASVAS评分：评分：6 6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 30mg q12h30mg q12h，用药后，用药后VASVAS评分：评分：0 0；甲氧氯普胺片；甲氧氯普胺片5mg 5mg tidtid，预防恶心呕吐；酚酞片预防恶心呕吐；酚酞片2#2#qnqn，处理便秘。出现副反应
17、为，处理便秘。出现副反应为轻度嗜睡；无剂量末疼痛和爆发痛。轻度嗜睡；无剂量末疼痛和爆发痛。2008-4-22008-4-2用药前用药前VASVAS评分：评分：6 6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 60mg q12h60mg q12h，用药后，用药后VASVAS评分：评分：0 0；辅助用药：对乙酰氨基；辅助用药：对乙酰氨基酚片酚片650mgq8h650mgq8h，舒乐安定，舒乐安定1mg 1mg qnqn；甲氧氯普胺片；甲氧氯普胺片5mg 5mg tidtid，预防恶心呕吐；酚酞片，预防恶心呕吐；酚酞片2#2#qnqn，处理便秘。出现副反应，处理便秘。出现副反应为便秘，开塞露为
18、便秘，开塞露20ml20ml，乳果糖口服液，乳果糖口服液15ml bid15ml bid处理后缓解处理后缓解；爆发痛情况：；爆发痛情况：1 1次次/天，盐酸吗啡针天，盐酸吗啡针10mg sc10mg sc。疼痛治疗史（疼痛治疗史（2 2）2008-6-192008-6-19用药前用药前RNSRNS评分：评分：6 6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 90mg q12h90mg q12h；用药后；用药后VASVAS评分：评分：0 0；辅助用药：替普瑞酮；辅助用药：替普瑞酮1#1#tidtid，甲氧氯普胺片，甲氧氯普胺片5mg 5mg tidtid，舒乐安定，舒乐安定1mg 1mg
19、qnqn；主要不良反应为便秘，服用杜密克或酚；主要不良反应为便秘，服用杜密克或酚酞片后可缓解（评分酞片后可缓解（评分00），但），但2008-6-222008-6-22出现腹痛、呕吐，腹部平片出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、等对症支持治疗。示：不全性肠梗阻，予禁食、等对症支持治疗。2008-6-222008-6-22用药前用药前VASVAS评分：评分：6 6；美施康定改为使用皮下吗啡镇痛：皮美施康定改为使用皮下吗啡镇痛：皮下吗啡下吗啡10mg10mg，q4h,q4h,用药后用药后VASVAS评分：评分：4 4；调整皮下吗啡；调整皮下吗啡15mg15mg，q4hq4h，VASV
20、AS评分：评分：0 0；6-276-27用药前用药前VASVAS评分：评分：3 3；镇痛药：皮下吗啡；镇痛药：皮下吗啡20mg20mg，q4hq4h；用药后；用药后VASVAS评评分：分：0 0；便秘处理：开塞露，灌肠等；便秘处理：开塞露，灌肠等；2008-6-302008-6-30用药前用药前VASVAS评分：评分：6 6；由于患者肠梗阻好转改回美施康定；由于患者肠梗阻好转改回美施康定180mg q12h180mg q12h后，辅助用药：对乙酰氨基酚后，辅助用药：对乙酰氨基酚 650mg q8h650mg q8h；疼痛控制平；疼痛控制平稳，无爆发痛稳，无爆发痛;便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者
21、思。便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思。肿瘤患者引起便秘的因素肿瘤患者引起便秘的因素肿瘤本身因素（转移、复发所致肠管阻塞、压迫；神经损伤等）肿瘤本身因素（转移、复发所致肠管阻塞、压迫；神经损伤等）肿瘤进展引起患者产生的焦虑、压抑、长期卧床、活动过少等肿瘤进展引起患者产生的焦虑、压抑、长期卧床、活动过少等相关治疗引起：相关治疗引起：放疗放疗 化疗：化疗：神经毒性药物（长春碱类、神经毒性药物（长春碱类、紫杉醇类紫杉醇类）其他药物：止吐（其他药物：止吐（5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂）；抗惊厥、抗抑郁类药、阿片药物）；抗惊厥、抗抑郁类药、阿片药物伴随基础疾病：如糖尿病伴随基础疾病：如糖尿病饮
22、食因素：含纤维素性粗糙食物摄人量不足，进食少饮食因素：含纤维素性粗糙食物摄人量不足，进食少 本例患者引起便秘的因素：本例患者引起便秘的因素：1 1、肿瘤的压迫、肿瘤的压迫 2 2、局部治疗、局部治疗 3 3、全身化疗（紫杉醇、全身化疗（紫杉醇+奈达伯）奈达伯）4 4、5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 5 5、同时服用阿片类药物、同时服用阿片类药物便秘的预防便秘的预防预防性措施预防性措施预防性用药预防性用药刺激性泻剂刺激性泻剂+大便软化剂（比如番泻叶，每天早晨大便软化剂（比如番泻叶，每天早晨2 2片；最多每天片；最多每天8-128-12片）片）当阿片类药物剂量增加时，同时增加缓泻剂的剂量
23、当阿片类药物剂量增加时，同时增加缓泻剂的剂量增加液体摄入增加液体摄入添加膳食纤维添加膳食纤维如果可以，适当锻炼身体如果可以，适当锻炼身体 本例患者使用酚酞片本例患者使用酚酞片2 2#qnqn预防便秘的发生预防便秘的发生如果出现便秘如果出现便秘评估便秘原因和严重程度评估便秘原因和严重程度除外梗阻除外梗阻治疗其他病因治疗其他病因根据需要调整泻药剂量，以保证每根据需要调整泻药剂量，以保证每1-21-2天天1 1次肠道非次肠道非强制通便。强制通便。考虑协同镇痛治疗以减少阿片类药物的用量考虑协同镇痛治疗以减少阿片类药物的用量本例患者持续出现便秘后加入开塞露本例患者持续出现便秘后加入开塞露20ml20ml
24、，乳果糖口服液乳果糖口服液15ml bid15ml bid处理后缓解处理后缓解 如果便秘持续存在如果便秘持续存在重新评估便秘的原因和严重程度重新评估便秘的原因和严重程度检查是否存在粪便嵌塞检查是否存在粪便嵌塞考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30-60 30-60 mLmL qdqd；比沙；比沙可啶，可啶，2-32-3片口服片口服qdqd，或每日，或每日1 1次直肠栓剂；乳果糖，次直肠栓剂；乳果糖，30-30-60 60 mLmL qdqd；山梨醇；山梨醇 30 30 mLmL，每，每2 2小时小时3 3，然后，然后prnprn，或柠，或柠檬酸镁，檬酸镁，8 8盎
25、司口服盎司口服qdqd；聚乙烯乙二醇（；聚乙烯乙二醇（1 1瓶盖瓶盖/8/8盎司水盎司水 口服口服bidbid）。）。磷酸钠溶液、盐水或自来水灌肠磷酸钠溶液、盐水或自来水灌肠考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10-20 mg 10-20 mg 口服口服qidqid）考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量药物剂量n2008-6-192008-6-19由于疼痛加重吗啡剂量从由于疼痛加重吗啡剂量从60mg/12h60mg/12h增增加到加到90mg/12h90mg/12h预防便秘药物的
26、剂量应考虑增加预防便秘药物的剂量应考虑增加n由于患者由于患者2008-5-222008-5-22、2008-6-162008-6-16开始使用紫杉醇开始使用紫杉醇+奈达铂化疗奈达铂化疗2 2周期。周期。2008-6-222008-6-22出现不全性肠梗出现不全性肠梗阻。在积极治疗不全肠梗阻的同时将吗啡由口服阻。在积极治疗不全肠梗阻的同时将吗啡由口服改为皮下改为皮下不全肠梗阻情况下疼痛处理不全肠梗阻情况下疼痛处理2008-6-222008-6-22出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、，予禁食、TPNTPN等对症支持治疗。等对症支持治疗。美施康
27、定改为皮下吗啡镇痛：皮下吗啡美施康定改为皮下吗啡镇痛：皮下吗啡10mg10mg，q4h,q4h,用药后用药后VASVAS评分：评分：4 4；调整皮下吗啡；调整皮下吗啡15mg15mg，q4hq4h，NRSNRS评分：评分：0 0；6-276-27用药前用药前VASVAS评分：评分：3 3；镇痛药：皮下吗啡；镇痛药：皮下吗啡20mg20mg，q4hq4h；用药后用药后VASVAS评分：评分：0 0；便秘处理：开塞露，灌肠等；便秘处理：开塞露，灌肠等；6-306-30用药前用药前VASVAS评分：评分：6 6；由于患者肠梗阻好转改回美施康；由于患者肠梗阻好转改回美施康定定180mg q12h180
28、mg q12h后，辅助用药：对乙酰氨基酚后，辅助用药：对乙酰氨基酚 650mg q8h650mg q8h；疼痛控制平稳，便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思；疼痛控制平稳，便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思；无爆发痛。无爆发痛。便秘缓解后改为口服给药便秘缓解后改为口服给药患者不全肠梗阻好转时改回美施康定患者不全肠梗阻好转时改回美施康定180mg q12h180mg q12h后，用药后后，用药后VASVAS评分：评分：0 0；疼痛控制平稳；疼痛控制平稳辅助用药：对乙酰氨基酚辅助用药：对乙酰氨基酚650mg q8h650mg q8h；便秘处理：开塞露、酚酞片、艾者思。便秘处理：开塞露、酚酞片、艾者思。无爆发痛。无爆发痛。讨论讨论癌痛患者便秘的原因很多，出现后一定要分析癌痛患者便秘的原因很多，出现后一定要分析原因，阿片药物的使用只是其中的原因之一原因，阿片药物的使用只是其中的原因之一便秘的预防性措施很重要便秘的预防性措施很重要便秘出现与便秘持续存在处理的方法不一致便秘出现与便秘持续存在处理的方法不一致出现不全肠梗阻后短期使用皮下吗啡对于疼痛出现不全肠梗阻后短期使用皮下吗啡对于疼痛的控制良好的控制良好成人癌痛治疗成人癌痛治疗疼痛评估：疼痛评估：阿片类药物：阿片类药物：滴定滴定关键：关键：重视：重视：
