1、TJA围手术期血液管理ERAS(enhanced recovery after surgery)1 概念 围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术进行血液质和量的保护，减少失血和输血（多模式理念）。特点 一种科学先进的理念 多种先进方法联合运用 贯穿于手术患者诊疗全过程及每个细节围手术期血液管理2 术前：纠正贫血 自体血预存 术中：优化手术操作 微创，止血带，电凝止血 抗纤溶药物 控制性降压 血液回输 术后：冰敷、加压包扎、引流管路护理 纠正贫血 血液回输 输血：HB70g/L HB 70-100g/L 有贫血症状输血围手术期血液管理3 关节置换术患者术前贫血率 一篇包含29068例
2、关节置换，6366例髋部骨折的meta分析表明，术前贫血在骨科患者中非常普遍 （1）术前血液管理Donat R Spahn,M.D,F.R.C.A.Anesthesiology 2010;113;482-9544%4 国外资料显示，骨科手术术前贫血发生率分别为：关节置换术 12.8%24.3%，脊柱手术 21%24%，创伤骨科手术42%45%。髋部骨折患者术前Hb下降可超过20 g/L ；放化疗骨肿瘤患者术前Hb约为100 g/L 。5卫计委关节安全性评价数据库 13300例术前贫血率手术手术HB100g/L(%)HB120g/L(%)THA 6146286（4.7%）1604（26.1%）T
3、KA 7154342（4.8%）1825（25.5%）6 增加术后感染率：Rasouli 等的研究，术前Hb100 g/L的手术部位感染率最高（4.23%），术前Hb为120130 g/L的手术部位感染率最低（0.84%）。延长住院时间：围术期贫血状态，无论是入院时贫血还是术后贫血均明显延长住院时间。增加术后死亡率：影响患者术后活动和功能恢复：骨科术后较高Hb水平有助于患者的功能恢复，贫血是影响术后功能活动和正常行走的独立危险因素。术后Hb水平与患者生活质量（quality of life,QOL）呈正相关术前贫血危害7 与非贫血患者相比，贫血患者30天死亡率增加42%即使轻度贫血也会增加术后
4、30天死亡率术前贫血增加非心脏手术患者30天死亡率30天死亡率OR值（%）2008年纳入全球211所医院的227425例重大非心脏手术患者进行的一项研究8 急、慢性失血性贫血：创伤，消化道溃疡等。营养缺乏性贫血：缺铁；缺叶酸Vb12 慢性疾病性贫血：以铁代谢紊乱为特征的贫血，常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血。其它贫血：可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。术前贫血原因9治疗慢性出血性原发疾病：停用非甾体类抗炎药及其他引起出血或影响造血的药物：营养指导与均衡膳食：叶酸、维生素B 12 的补充：铁剂的应用；重组人红细胞生成素；术前贫血的治疗原则10围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延期愈
5、合，增加术后感染风险，延长住院时间，导致医疗纠纷及事故。Berend等人研究证实低白蛋白是延长术后住院时间的独立危险因素。围手术期给与患者高蛋白饮食，提高白蛋白水平，可以明显减少术后住院时间。围手术期营养Berend et al.surg Technol Int 2004;13:239-24711 具体饮食计划：关节置换患者围手术期优质蛋白饮食 鸡蛋2-4个，瘦肉1-2两 基础营养状况差的患者辅助高蛋白营养粉 国内文献（华西医院 马俊）通过对上述方法的系统性总结分析后指出，关节置换围手术期高营养是促进患者快速康复，减少住院时间的重要因素。围手术期营养Ma J Pei fuxing et al.
6、Journal of orthpedics Surgery ang research 2014;9(1):11612 week 3，week 2，week 1，operation EPO 4万IU/d；铁剂100200 mg/d OR 硫酸亚铁 300mg 3/dIDA门诊治疗13门诊缺铁性贫血患者围手术期HB变化 40例，男：女=7:33 平均年龄60.37.1岁 BMI=25.72.5 入组时HB平均（103.3 8.0）g/L 术前3周Hb平均提升（2310.7）g/L14 术前57d 至术后35d EPO 1 万IU/d，铁剂100200 mg/d。IDA住院治疗15 40例，男：女=
7、10:30 平均年龄61.510.8岁 BMI=23.43.9 入组时HB平均（105.7 9.0）g/L 术前5天Hb平均提升（15.17.5）g/L住院缺铁性贫血患者围手术期HB变化16 术前补充铁剂、联合EPO，明显 降低手术造成的 Hb最大降幅术前补充铁剂和EPO术后术后Hb最大下降幅度最大下降幅度Ma J Pei fuxing et al.Journal of orthpedics Surgery ang research 2014;9(1):11617 优化手术操作技术 微创化操作合理利用解剖学特点及电凝止血个体化使用止血带 抗纤溶药物的应用 控制性降压 自体预存输血及稀释输血 自
8、体血回输（2）术中血液管理18 微创化操作 减少软组织的损伤和创面渗血 减少术中显性出血和术后隐形出血（2）术中血液管理19 微创化TKA入路2021 分离阔筋膜张肌、与股直肌间隙显露分离，无任何肌肉劈裂或切断THA22 THA后外侧入路的髋关节置换术中可在切断外旋肌群前，应先电凝其表面脂肪间隙内旋股内侧动脉横支的分支血管，以减少出血。23TKA常见恒定出血点1、股骨前髁滑膜血管 2、股四头肌与髌骨交接营养血管3、髌下关节囊与脂肪垫营养血管4、鹅足滋养血管5、外侧半月板外侧缘的膝下外侧动脉24减少止血带的使用时间 预计手术时间长可在股骨胫骨截骨后使用 应用时间过长可导致术后隐性失血增加，并且造
9、成止血带麻痹并发症止血带的合理应用25 骨蜡 局部使用止血药物 1、作用于血管的药物 2、抗纤维蛋白溶解药 TXA 3、促进凝血因子活化的止血药 4、局部止血药术中其他26 TKA中使用抗纤溶药物，抑制纤溶亢进将可能减少围手术期出血量 氨甲环酸TXA 作为赖氨酸的合成衍生物，能和纤溶酶原结合，具有抗纤溶作用。国外应用早 国内 华西医院2012-2014年超过5265例应用经验，研究表明TXA可以明显减少围手术期出血，降低输血率。抗纤溶药减少出血27 氨甲环酸：超过200篇论文及20篇meta分析证实氨甲环酸有效减少关节置换围手术期出血300-400ml，减少输血率30%左右。TKA关闭切口前联
10、合术后3小时静脉使用氨甲环酸可有效减少围手术期出血量300ml，明显降低输血率，且不增加术后VTE发生风险。抗纤溶药减少出血28氨甲环酸使用情况氨甲环酸使用情况输血病例输血病例%未使用121033327.5%使用2346静脉应用148616711.2%局部应用62918128.8%静脉+局部231167.0%卫计委行业专项科研-关节置换术安全性评价多家医院TKA 3556例29控制性降压减少手术出血 收缩压控制在110-90mmhg，有效减少出血 减少手术出血的主要措施，人为的将平均动脉压减低至基础血压的70%（平均动脉压50-60mmhg），使术野出血量随血 压降低而减少，不造成重要器官的缺
11、血缺氧损害。注重个体化！（2）术中血液管理30 自体预存输血及稀释输血 自体血回输31术后贫血原因 失血；中老年患者贫血恢复能力减退；其他原因：术后抗凝、抗感染等多种药物使用干扰造血等。（3）术后血液管理32 术后减少出血 冰敷、加压包扎、引流管路护理 自体血回输 术后贫血纠正 输血（Hb70g/L）（Hb80g/L，有贫血症状者输血）Hb95g/L，静脉铁剂+EPO（POD 1 EPO 1万IU/d，铁剂100200 mg/d）Hb95g/L，口服铁剂 营养支持 高蛋白饮食/促胃肠动力药（3）术后血液管理33 1、前48小时持续低温冰敷 2、术后弹力绷带加压包扎全下肢，拔管后更换防血栓弹力袜
12、至术后5周 3、术后氨甲环酸灌注夹闭 4h-10min 2个周期后开放 4、术后根据引流量拔除引流（100ml，术后第一天拔除；100ml，术后第二天拔除）34 1、遵循个体化原则 2、动态监测HB，RBC，白蛋白，CRP要点3520例双膝置换患者平均引流量3637 术后处理尤为重要：冰敷、加压包扎、术后早期功能锻炼 不但可以减少术后隐形失血，还可以减少软组织肿胀和伤口渗血。有利于关节功能恢复和伤口愈合 达到加速康复（ERAS）的目的38注意术后隐形失血39 两组基线一致 围手术期TXA应用 输血率0%并发症发生组间 无差异围手术期Hb变化趋势对比两组治疗效果与安全性相当，通过TXA应用、手术创伤控制及营养支持等综合血液管理，可避免TKA术后输血门诊组时间长，Hb提升高，住院时间短结论40 TJA手术（包括其他骨科手术）血液管理势在必行、合理用血造福患者和社会 强调多模式血液管理：多种不同作用途径的方法、在围手术期不同阶段进行血液管理，降低出血并减少输血。不再采用单一的止血方法 观念转变尤为重要（重在减少失血，兼顾减少输血）小结4142
