1、第十七章 女性生殖内分泌疾病 北京医院 惠英 2016-5,女性性早熟 经前期综合征 排卵障碍性异常子宫出血 原发性痛经 病理性闭经 多囊卵巢综合征 高泌乳素血症 绝经综合征,第十七章 女性生殖内分泌疾病,排卵障碍性异常子宫出血,定义 Abnormal uterine bleeding-Ovulatory dysfunction，AUB-O 因稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起的异常子宫出血。,正常月经和AUB,异常子宫出血的PALM-COEIN分类系统,异常子宫出血的分类：,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病：凝血功能障碍 妊娠：各
2、种异位妊娠、流产 避孕药具 生殖系统器质性疾病 炎症 肿瘤 外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血： 有排卵性 无排卵性,简称：功血 定义 ：是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血* 内外生殖器官及全身无器质性病变 调节生殖神经内分泌功能的机制失常 引起异常子宫出血,功能失调性子宫出血 （dysfunctional uterine bleeding, DUB）,功血的分类,70-80%,20-30%,正常月经周期的内膜变化,无排卵型功血,无排卵型功血,多见于青春期和绝经过渡期,青春期功血是以性腺轴的功能与调节不完善为主要原因。 垂体分泌FSH多于LH，FSH的分泌使卵泡发
3、育， 月经中期无LH高峰出现，故无排卵发生。 尤其在精神紧张、过度劳累或因其他因素影响下，更易引起功血发生。,无排卵型功血,青春期H-P-O轴成熟所需的时间 （初潮来临-周期性排卵月经） 1年内 80周期 无排卵 2年内 55-80 无排卵 2-4年内 30-55 无排卵 45年半内 020 无排卵,病因,无排卵型功血,绝经过渡期功血主要因卵巢功能衰退。 性激素对下丘脑及垂体的正反馈作用消失，垂体分泌FSH及LH增高，缺乏LH中期高峰，不能排卵。 子宫内膜发生增生过长而引起无排卵型功血。,无排卵型功血,内外环境刺激 劳累，应激，流产，手术，疾病等 肥胖，多囊卵巢综合征，高催乳素血症,生育期,无
4、排卵型功血,卵巢无排卵,卵巢分泌雌激素 无孕酮分泌,循环中雌激素波动 变化无规律,低水平雌激素 维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素 且维持在有效浓度,雌激素水平突然下降，内膜 失去激素支持而剥脱出血,病理生理,内膜增生 内膜增生过长 单纯性 复杂性 不典型 内膜癌,子宫内膜厚度增加,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症（Endometrial hyperplasia） 单纯型增生过长(Simple hyperpl
5、asia) 复杂型增生过长(Complex hyperplasia) 增殖期子宫内膜(Proliferative phase Endometrium) 萎缩型子宫内膜(atrophic Endometrium),临床表现,周期紊乱：数天至13月不等 经期长短不一：12天至1个月以上 经量多少不定：淋漓不尽至冲血,病 史,年龄 月经史 婚育史 避孕措施 全身慢性病：肝病 血液病 甲状腺疾病 发病时间 病程经过 近3次出血情况 出血类型,诊 断,临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要依据,月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制
6、异常，为月经过多 停经一段时间后突发月经过多但出血不止者，在除外流产后，多由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降，多为无排卵功血 月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动 月经周期规则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变,功血的诊断,身体检查：检查有无贫血、甲状腺功能低减、甲状腺功能亢进、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及宫体病变；注意出血来自宫颈柱状上皮异位面局部还是来自宫颈管内。,功血的诊断辅助检查,(1)全血细胞计数 (2)凝血功能检查 (3)尿妊娠试验或血hCG检测 (4)盆腔超声检查 (5)基础体温(BBT)测定 (6)激素水平测定 (7
7、)宫颈细胞学检查,功血的诊断辅助检查,(8)子宫内膜取样 诊刮 子宫内膜细胞学检查 子宫内膜活组织检查 (9)宫颈粘液结晶检查 (10)宫腔镜检查,诊断流程,1确定异常子宫出血的模式。 2除外器质性疾病 3鉴别有无排卵及无排卵的病因,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖道损伤 药物、IUD、异物引起的出血 全身性疾病,青春期，生育期：止血，调整周期 生育要求：促排卵 绝经过渡期：止血，调整周期 减少经量，防止子宫内膜病变,功血治疗原则,功血的治疗,(一)无排卵型功血的治疗 1止血 2调节月经周期 3手术治疗,止血,(1)性激素： 子宫内膜脱落法 子宫内膜修复法 子宫
8、内膜萎缩法 复方短效口服避孕药 (2)刮宫术 (3)辅助治疗,子宫内膜脱落法,停药后短期内即有撤退性出血，适用于血红蛋白80gL、生命体征稳定的患者。 黄体酮：20一40 mg，肌内注射，每日1次，共35 d。 地屈孕酮：10 mg，口服，每日2次，共10 d。 微粒化黄体酮胶囊：200300 mg，口服，每日1次，共10 d。 醋酸甲羟孕酮(MPA)：610mg，口服，每日1次,共10 d。,子宫内膜脱落法,黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，Hgb80g/l方可使用 可同时肌注丙酸睾丸酮25mg/d，以减少撤退出血 量 若估计内膜较厚，可用57天黄体酮,子宫内膜修复法
9、,适用于出血时间长、量多致血红蛋白80 gL的青春期患者。具体用法如下： 苯甲酸雌二醇：初始剂量34mg/d，分23次肌内注射，若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量，也可从68mg/d开始，每日最大量一般不超过12mg。出血停止3 d后开始减量，通常以每3天递减13量为宜。 结合雌激素：25 mg，静脉注射，可46 h重复1次，一般用药23次；次日应给予结合雌激素(其他名称：倍美力)37575 mgd，口服，并按每3天递减13量为宜。也可在2448 h内开始用口服避孕药。 结合雌激素：每次125 mg或戊酸雌二醇(其他名称：补佳乐)每次2mg，口服，每46小时1次，血止3 d后按每
10、3天递减13量为宜。 各种雌激素治疗过程中，当血红蛋白增加至90 gL以上后，均必须加用孕激素治疗，以达到撤退性出血的目的。,子宫内膜萎缩法,高效合成孕激素：多用于绝经过渡期无排卵功血，此法不适用于青春期患者。 炔诺酮：首剂量为5 mg（8片），每8小时1次，血止23 d后，每3天递减13量，直至维持量为每天2.5-5.0 mg；持续用至血止后21 d停药,停药后37 d发生撤退性出血。 左炔诺孕酮（毓停1.52.25 mgd，血止后按同样原则减量。,复方短效口服避孕药,适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第3代短效口服避孕药:妈富隆、敏定偶、达英-35、优思明，用法为每次12片，每81
11、2小时1次，血止3 d后逐渐减量至每天l片，维持至第21天本周期结束。 简单方法：妈富隆：1片 Tid7d 1片 Bid7d 1片 Qd 7d,刮宫术,刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变。 对未婚、无性生活史的青少年，除非要除外内膜病变，不轻易选择刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血，或需要行子宫内膜组织病理学检查者。 对于B超检查提示官腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断的准确率。,辅助治疗,止血药： 氨甲环酸(妥塞敏)每次1 g，每天23次 酚磺乙胺(止血敏) 维生素K 矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆
12、或新鲜血。 矫正贫血：对中、重度贫血患者在上述治疗的同时，可给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。 抗炎治疗：对出血时间长，贫血严重，抵抗力差。或有合并感染临床征象者，应及时应用抗生素。,功血的治疗,(一)无排卵型功血的治疗 1止血 2调节月经周期 3手术治疗,调整月经周期,(1)孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮1020 mgd，共10 d，或微粒化黄体酮胶囊200300 mg/d，共10 d，或MPA 412 mg/d，分23次口服，共1014d。酌情应用36个周期。 (2)口服避孕药：3-6个周期。有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。 (3)雌、孕激素
13、序贯疗法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯疗法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，可用绝经后HT。 (4)左炔诺孕酮宫内缓释系统：含左炔诺孕酮52mg，释放速率20ug/d，使用年限5年，抑制子宫内膜生长。,宫内孕激素释放系统对月经的影响,可有效治疗功血，抑制内膜生长，临床证实能有效减少经血量达97，初期会经历月经间期出血。 随后的使用期间，由于对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少 3个月后出血量减少86 12个月后出血量减少97 月经血量减少常发展为月经过少或闭经 1年时17的使用者闭经,功血的治疗,
14、(一)无排卵型功血的治疗 1止血 2调节月经周期 3手术治疗,手术治疗,对于药物治疗效果不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者，应考虑手术治疗。 (I)子宫内膜去除术：适用于激素等药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。 (2)子宫全切除术。,子宫内膜去除术,药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血 不愿行子宫切除术 子宫12周，宫腔14cm 必要条件： 无生育要求 除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,黄体功能不足 （luteal phase defect,
15、 LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium),排卵性月经失调,卵泡发育不良 LH排卵高峰分泌不足 LH排卵峰后低脉冲缺陷,黄体功能不足发病机制,病 理,子宫内膜分泌期腺体呈分泌不良，或分泌反应不均,临床表现,月经频发 月经周期正常，黄体期缩短（11天） 不易受孕，孕早期流产,诊断,月经周期缩短，不孕，孕早期流产 妇科检查：无器质性病变 BBT双相，黄体期11天 内膜活检：分泌反应至少落后2日,治 疗,促进卵泡发育：氯米芬 促进月经中期LH峰形成：HCG 黄体功能刺激疗法：HCG 黄体功能替代疗法：孕激素 黄体功能不足合并高泌乳素血症：溴隐亭,思考题,1 功血诊断的流程 2排卵性功血治疗的原则,谢 谢！,
