1、一例老年失眠患者的病例分析背景u在社会节奏加快及竞争加剧的今天，失眠发生率逐年在社会节奏加快及竞争加剧的今天，失眠发生率逐年 上升上升u据统计，各国存在睡眠障碍比例：据统计，各国存在睡眠障碍比例：美国美国30%30%、日本、日本21%21%、加拿大、加拿大18%18%、芬兰、芬兰12%12%、法国、法国19%19%中国：普通成年人在一年内有过失眠的比例高达中国：普通成年人在一年内有过失眠的比例高达38%38%概述u失眠的定义：患者对睡眠时间和（或）睡眠质量不满足并失眠的定义：患者对睡眠时间和（或）睡眠质量不满足并 影响日间社会功能的一种主观体验。影响日间社会功能的一种主观体验。u是否存在由于睡
2、眠不足对白日功能和生活质量带来影响，是否存在由于睡眠不足对白日功能和生活质量带来影响，是诊断失眠具有重要临床意义的指标。是诊断失眠具有重要临床意义的指标。u诊断条件：诊断条件：（1 1）有效睡眠时间不足：入睡困难（超过）有效睡眠时间不足：入睡困难（超过30 min30 min）、熟睡）、熟睡 维持困难、易醒（夜醒维持困难、易醒（夜醒2 2次或次或2 2次以上）和早醒。次以上）和早醒。（2 2）睡眠质量下降：以浅睡眠为主，频繁觉醒）睡眠质量下降：以浅睡眠为主，频繁觉醒（3 3）白日有缺睡的表现：疲劳；注意力、注意维持能力或）白日有缺睡的表现：疲劳；注意力、注意维持能力或 记忆力减退；情绪波动或易
3、激惹；日间思睡等记忆力减退；情绪波动或易激惹；日间思睡等概述 u 睡眠的时相睡眠的时相根据脑电图，将睡眠分为：根据脑电图，将睡眠分为：慢波睡眠：腺垂体分泌生长激素明显增多，有利于慢波睡眠：腺垂体分泌生长激素明显增多，有利于 促进生长和体力恢复，是正常人所必需。促进生长和体力恢复，是正常人所必需。快波睡眠：有助于记忆的整合和巩固，剥夺人和大鼠的快波睡眠：有助于记忆的整合和巩固，剥夺人和大鼠的 快波睡眠则可以损害多种学习能力快波睡眠则可以损害多种学习能力。治疗失眠的非药物治疗失眠的非药物治疗 失眠的药物治疗失眠的药物治疗 睡眠卫生教育睡眠限制疗法认知治疗松弛疗法其他苯二氮卓药物苯二氮卓药物新型苯二
4、氮卓类受体新型苯二氮卓类受体激动剂激动剂褪黑素和褪黑素受体褪黑素和褪黑素受体激动剂激动剂病情简介u患者男性，患者男性，9191岁，因岁，因“反复间断发作心前区不适反复间断发作心前区不适1111年，加重年，加重3 3天天”入院。入院。u诊断：诊断：1.1.冠心病、劳累型稳定性心绞痛、陈旧性心梗、冠心病、劳累型稳定性心绞痛、陈旧性心梗、PCIPCI术后、术后、慢性心功能不全、心功能慢性心功能不全、心功能-级级 2.2.高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危 3.3.糖耐量异常糖耐量异常 4.4.双下肢动脉硬化闭塞症双下肢动脉硬化闭塞症u治疗经过：抗血小板、抗凝、扩冠、降压、调脂、改善心功能及对症
5、、治疗经过：抗血小板、抗凝、扩冠、降压、调脂、改善心功能及对症、支持等治疗，稳定后转入干部病房。支持等治疗，稳定后转入干部病房。病情变化u患者多年来经常失眠，近期加重。患者多年来经常失眠，近期加重。u曾在我院使用过复方酸枣仁、佐匹克隆、地西泮、百乐眠等，曾在我院使用过复方酸枣仁、佐匹克隆、地西泮、百乐眠等，均效果不佳。均效果不佳。u神经内科会诊为：神经症（失眠、早醒）。神经内科会诊为：神经症（失眠、早醒）。给予：阿普唑仑，给予：阿普唑仑，0.8mg0.8mg，口服，口服，1/1/晚；晚；多塞平，多塞平，25mg25mg，口服，口服，1/1/晚。晚。抗抑郁药抗抑郁药-多赛平多赛平一般焦虑患者常以
6、入睡困一般焦虑患者常以入睡困难为主，抑郁患者则难为主，抑郁患者则 以早醒多见。以早醒多见。苯二氮卓类苯二氮卓类-阿普唑仑阿普唑仑改善入睡困难与睡眠持续状改善入睡困难与睡眠持续状态态病情变化u自述睡眠仍然较差，入睡困难，易觉醒。自述睡眠仍然较差，入睡困难，易觉醒。u建议按需给予建议按需给予10%10%水合氯醛，水合氯醛，5-10ml5-10ml一次。一次。水合氯醛水合氯醛适应症：失眠、痉挛、不合作患者进行某些特殊检查时的快速催眠适应症：失眠、痉挛、不合作患者进行某些特殊检查时的快速催眠药理作用：代谢产物三氯乙醇产生与巴比妥类相似的作用药理作用：代谢产物三氯乙醇产生与巴比妥类相似的作用特点：特点：
7、10-20min10-20min起效，维持起效，维持6-8h6-8h，无后遗效应，无后遗效应禁忌：消化道溃疡、严重肝肾疾病禁忌：消化道溃疡、严重肝肾疾病用药调整u自述睡眠有所改善，但是仍有早醒情况自述睡眠有所改善，但是仍有早醒情况u将阿普唑仑换为氯硝西泮，将阿普唑仑换为氯硝西泮，1mg1mg、1/1/晚。晚。药物药物u新型苯二氮卓类受体激动剂（新型苯二氮卓类受体激动剂（BZRABZRA）作用机制：GABA拮抗剂，抑制神经元的兴奋。临床应用：为治疗失眠的一线药物，主要用于治疗入睡困难。包括：唑吡坦、左匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆u 褪黑素受体激动剂和褪黑素褪黑素受体激动剂和褪黑素 作为不能耐受前
8、述催眠药物，或已经发生药物依赖患者的替代治疗。包括：阿戈美拉汀、雷美尔通、松果体素（褪黑素）药物u苯二氮卓类药物（苯二氮卓类药物（BZDBZD）作用机制：减少经丘脑向大脑皮层传递的兴奋性冲动。临床应用：疗程多限制在4周之内，宜采用间歇疗法。间歇疗法：即每周选择3-5晚服药而不是连续每晚服药。短效药物短效药物（t1/26h）：咪达唑仑、去羟西泮、溴替唑仑 t1/2越短，成瘾的可能性越大，成瘾需要的时间越短。中效药物中效药物（t1/2 6-20h）：艾司唑仑、阿普唑仑、氯氮卓、劳拉西泮 长效药物长效药物（t1/220h）：地西泮、氯硝西泮、硝西泮、氟硝西泮 药物比较药物比较药物药物用药须知用药须知
9、 主要用途主要用途 主要不良反应主要不良反应右佐匹克隆失代偿的呼吸功能不全、重症肌无力、重症睡眠呼吸暂停综合症患者禁用18岁以下患者不宜使用尤其适用于不能耐受次晨残余作用的患者可能出现头痛、嗜睡、味觉异常佐匹克隆佐匹克隆使用本品时应绝对禁止摄入酒精饮料严重呼吸功能不全者禁用服药后不宜操作机械及驾车尤其适用于不能耐受次晨残余作用的患者嗜睡、头昏、口苦、健忘嗜睡、头昏、口苦、健忘等。长期应用后突然停药等。长期应用后突然停药可出现戒断症状可出现戒断症状扎来普隆扎来普隆抑郁症患者慎用抑郁症患者慎用用药期间应戒酒用药期间应戒酒除非能保证4个小时以上的睡眠时间，否则不要服用成年人及老年人失眠的短成年人及老
10、年人失眠的短效治疗效治疗头痛、嗜睡、眩晕头痛、嗜睡、眩晕药物比较药物比较药物药物 主要用途主要用途 半衰期半衰期阿戈美拉汀阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂，也是既是褪黑素受体激动剂，也是5-5-羟色胺受体拮羟色胺受体拮抗剂，抗剂，具有抗抑郁和催眠双重作用。具有抗抑郁和催眠双重作用。1-2h雷美尔通雷美尔通治疗以入睡困难为主诉的失眠，及昼夜节律失调性睡眠障碍目前尚未在国内上市使用目前尚未在国内上市使用-褪黑素褪黑素可用于缓解倒班工作者及脑损伤者的睡眠问题不作为失眠的常规用药不作为失眠的常规用药0.5-2h0.5-2h药物比较药物比较分类分类药物药物作用特点作用特点临床应用临床应用长效类长效类地西泮
11、地西泮起效慢，容易诱发次日头晕、起效慢，容易诱发次日头晕、乏力，容易蓄积乏力，容易蓄积 用于睡眠维持障碍或入睡困难用于睡眠维持障碍或入睡困难氟硝西泮镇静催眠强失眠症、诱导麻醉氯硝西泮氯硝西泮抗惊厥作用强抗惊厥作用强癫痫、惊厥、失眠癫痫、惊厥、失眠中效类中效类奥沙西泮 抗焦虑强，不需在肝脏代谢焦虑症（顽固性、间歇性）、失眠劳拉西泮劳拉西泮 抗焦虑作用强，不需再肝脏抗焦虑作用强，不需再肝脏代谢代谢焦虑症、麻醉前给药、失眠焦虑症、麻醉前给药、失眠艾司唑仑艾司唑仑 较易产生积蓄较易产生积蓄用于晨起需保持头脑清醒者用于晨起需保持头脑清醒者短效类短效类咪达唑仑容易诱发清晨失眠和白天焦虑主要用于入睡困难患者教育患者教育v纠正失眠的主要方法是行为调整和心理疗法，纠正失眠的主要方法是行为调整和心理疗法，不宜长期依赖药物治疗。不宜长期依赖药物治疗。v保持乐观、知足常乐的良好心态，对社会竞争、保持乐观、知足常乐的良好心态，对社会竞争、个人得失应有充分的认识，避免因挫败致心理个人得失应有充分的认识，避免因挫败致心理 失衡。失衡。v白天适度的体育锻炼有助于晚上入睡。白天适度的体育锻炼有助于晚上入睡。感谢聆听
