1、一例糖尿病足伴感染患者的药学监护一例糖尿病足伴感染患者的药学监护2病例分析病例分析罗某罗某 ，男，男 ，7070岁，因岁，因“右足趾破溃不右足趾破溃不愈愈5050余天余天”于于2013-9-032013-9-03由介入科转入内分泌。由介入科转入内分泌。患者信息患者信息5050余天前，患者无明显诱因出现余天前，患者无明显诱因出现右足第五趾破溃右足第五趾破溃，创面经创面经久不愈久不愈，自行消毒、换药未见明显改善，自行消毒、换药未见明显改善，1 1月前于当地医月前于当地医院就诊，住院期间监测血糖升高，诊断为院就诊，住院期间监测血糖升高，诊断为2 2型糖尿病型糖尿病，以糖，以糖尿病足给予对症治疗，症状
2、无改善。尿病足给予对症治疗，症状无改善。2013-8-212013-8-21我院门诊以我院门诊以“肢体闭塞性动脉硬化肢体闭塞性动脉硬化”收入介入科。综合各项检查来看，患收入介入科。综合各项检查来看，患者创面经久不愈考虑为者创面经久不愈考虑为膝下小血管及末梢动脉病变合并糖尿膝下小血管及末梢动脉病变合并糖尿病所致病所致，故转入内分泌科进一步治疗。，故转入内分泌科进一步治疗。现病史现病史发现糖尿病发现糖尿病1 1个月，自行注射胰岛素治疗，血糖尚平稳个月，自行注射胰岛素治疗，血糖尚平稳 既往史既往史专科查体：足背、胫后动脉触摸不清，右足皮温明显降低，颜色苍白，专科查体：足背、胫后动脉触摸不清，右足皮温
3、明显降低，颜色苍白，右足第五趾外侧可见一长约右足第五趾外侧可见一长约1.5cm1.5cm破溃创面，表面少量分泌破溃创面，表面少量分泌 物物，无异味，触痛阳性。，无异味，触痛阳性。双下肢动脉双下肢动脉CTACTA示：双下肢动脉硬化闭塞症。示：双下肢动脉硬化闭塞症。1 1、双侧髂、双侧髂-股动脉轻微狭窄；股动脉轻微狭窄；2 2、双侧股动脉、腘动脉弥漫性动脉硬化斑块形成；、双侧股动脉、腘动脉弥漫性动脉硬化斑块形成；3 3、双侧胫前、胫后、腓动脉节段性闭塞。、双侧胫前、胫后、腓动脉节段性闭塞。入科查体入科查体 1.肢体闭塞性动脉硬化肢体闭塞性动脉硬化 2.2型糖尿病型糖尿病 3.糖尿病足糖尿病足 原发
4、性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 糖尿病足糖尿病足糖尿病患者下肢远端糖尿病患者下肢远端神经异常神经异常和不同程度的周围和不同程度的周围血血管病变管病变导致的足部感染、溃疡和导致的足部感染、溃疡和(或或)深层组织破坏深层组织破坏0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并有神经病变。5期：全足坏疽。糖尿病足分级糖尿病足分级(Wagner法法)溃疡溃疡坏疽坏疽原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 病因病因 糖尿病
5、足与动糖尿病足与动脉硬化闭塞症脉硬化闭塞症患者背景患者背景糖尿病糖尿病高血压高血压高脂血症高脂血症高高 龄龄 Fontaine分类分类 血小板血小板腹主腹主动动脉脉总肠总肠骨骨动动脉脉内内肠肠骨骨动动脉脉股深股深动动脉脉股股动动脉脉后后胫胫骨骨动动脉脉腓骨腓骨动动脉脉足背足背动动脉脉深掌深掌动动脉弓脉弓总总股股动动脉脉前腓骨前腓骨动动脉脉浅掌浅掌动动脉弓脉弓掖掖窝动窝动脉脉上腕上腕动动脉脉桡桡骨骨动动脉脉尺骨尺骨动动脉脉（掌（掌侧侧）膝膝窝动窝动脉脉下肢小下肢小动动脉脉足底足底动动脉脉直径的直径的50%狭窄狭窄面积的面积的75%狭窄狭窄主干动脉的狭窄主干动脉的狭窄直径的直径的60%狭窄狭窄面积
6、的面积的82%狭窄狭窄狭窄狭窄 闭塞的进展闭塞的进展闭闭 塞塞缺血引起的症状缺血引起的症状功能低下功能低下组织的溃疡化组织的溃疡化 坏死坏死静息痛静息痛 溃疡溃疡坏疽坏疽 间歇性跛行间歇性跛行麻感麻感 冷感冷感 雷诺氏现象雷诺氏现象 （无症状）（无症状）原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 病因病因 糖尿病足与糖尿病足与神经病变神经病变 脚对下列情况毫无感觉：脚对下列情况毫无感觉：割伤割伤 烧伤烧伤 碰伤碰伤 磨破磨破 水疱水疱 当神经受到损害时当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。此时，发生严重足病的风险就会大
7、大提高。脚出现一些异常的感觉：脚出现一些异常的感觉：原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 六环疗法六环疗法改善循环支持疗法局部清创抗感染营养神经控制血糖继发性肾上腺皮质功能减退症继发性肾上腺皮质功能减退症 孤立孤立ACTH缺乏缺乏 长期大量摄入长期大量摄入外源糖皮质激外源糖皮质激素素 孤立孤立ACTH缺乏缺乏 药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式抑制血小抑制血小板板阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100mg口服口服 1/日日降糖降糖重合林预混重合林预混30/7018u皮下注射皮下注射 早、晚早、晚（自备）（自备）重合林预混重合林预混30/7018u阿卡波糖片阿
8、卡波糖片100mg口服口服1/晚晚初始用药初始用药用药日志用药日志2013-9-04药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式 改善循环改善循环营养神经营养神经 硫辛酸注射液硫辛酸注射液0.45g 静脉输液静脉输液 1/日日治疗慢性治疗慢性动脉闭塞动脉闭塞症症前列地尔注射液前列地尔注射液20ug静脉续滴静脉续滴 1/日日降糖降糖重合林预混重合林预混30/7010u皮下注射皮下注射1/日日重合林预混重合林预混30/7010u糖尿病合并感染糖尿病合并感染严格控制血糖抗感染治疗原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 糖尿病足糖尿病足感染分级感染分级4重度感染重度感染在在上
9、述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。升高，氮质血症等。3中度感染中度感染局部有以下局部有以下1 种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎2cm，淋巴管炎，感染到浅筋膜下淋巴管炎，感染到浅筋膜下,深部组织脓深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。2轻度感染轻度感染局部有局部有2 种以上炎性表现（化脓、红斑、
10、疼痛、触种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎/红斑红斑宽度宽度2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。感染局限于皮肤或浅表皮下组织。1无无感染感染患处无化脓表现，或炎性表现患处无化脓表现，或炎性表现分级分级感染程度感染程度感染的临床表现感染的临床表现糖尿病足感染分级糖尿病足感染分级糖尿病足感染抗生素的选择糖尿病足感染抗生素的选择感染程度药物治疗备注轻度感染1.阿莫西林/0.5，q8h2.氟喹诺酮类+克林霉素，0.60.9，q8h或甲硝唑，0.4，q8h青霉素过敏选方案2中度感染1.氨苄西林/舒巴坦，1.53，q8h2.头
11、孢唑林，1，q8h3.头孢美唑，1，q8h4.头孢呋辛，1.5，q8h5.头孢曲松或头孢噻肟静脉滴注，必要情况下可联用抗厌氧菌药物。克林霉素，0.60.9，q8h；或甲硝唑，0.5，q8h重度感染1.泰能（亚胺培南/西司他丁）0.5，q68h2.头孢他啶+万古霉素+甲硝唑静脉滴注，根据肾功能调整药量原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 治疗日志治疗日志药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式抗感染抗感染头孢呋辛钠粉针头孢呋辛钠粉针 2g 静脉输液静脉输液2013-9-051.表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的感染常为感染
12、常为G阳性菌（多见轻度）阳性菌（多见轻度）2.相反多为相反多为G阴性菌或和混合菌（多见中重度）阴性菌或和混合菌（多见中重度）3.恶臭味多提示厌氧菌恶臭味多提示厌氧菌4.应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多为耐药菌和为耐药菌和或或G阴性菌和阴性菌和或混合菌或混合菌经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 头孢菌素类头孢菌素类分代临床常用品种抗菌活性对-内酰胺酶的稳定性G+菌G菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒+耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西
13、、头孢雷特+耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑+第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+AMPc酶+部分ESBLs原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 2013-9-06 指示患者体温正常，血常规未见指示患者体温正常，血常规未见 明显异常，暂不考虑亚胺培南静明显异常，暂不考虑亚胺培南静 脉应用，可给予局部冲洗应用及脉应用，可给予局部冲洗应用及纱布（亚胺培南浸泡）外敷纱布（亚胺培南浸泡）外敷+静脉应用头孢呋辛预防全身感染。静脉应用头孢呋辛预防全身感染。整形科医生会诊示患
14、者创口有窦道，整形科医生会诊示患者创口有窦道，考虑到创口如扩创处置不易愈合，考虑到创口如扩创处置不易愈合，可继续目前用药，用药物纱布填塞。可继续目前用药，用药物纱布填塞。每日给予换药处置：首先用双氧水（患者自备）冲洗每日给予换药处置：首先用双氧水（患者自备）冲洗创口，再用生理盐水冲洗，用生理盐水创口，再用生理盐水冲洗，用生理盐水5ml、少许亚胺、少许亚胺培南药末、培南药末、胰岛素诺和灵胰岛素诺和灵R0.5ml混合物浸泡的无菌纱布混合物浸泡的无菌纱布条填塞创口，无菌纱布覆盖包扎。条填塞创口，无菌纱布覆盖包扎。胰岛素是一种蛋白质类激素胰岛素是一种蛋白质类激素，胰岛素主要作用在肝脏、，胰岛素主要作用
15、在肝脏、肌肉及脂肪组织，控制着蛋白质、糖、脂肪三大营养物肌肉及脂肪组织，控制着蛋白质、糖、脂肪三大营养物 质的代谢和贮存质的代谢和贮存。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。有促进组织增长，并有局部抗炎的作用。有促进组织增长，并有局部抗炎的作用。用药日志用药日志2013-9-9病情变化：病情变化：患者一般状态尚可，体温正常，无胸闷、患者一般状态尚可，体温正常，无胸闷、气短。气短。右足右足X线：线：右足第五跖骨远端及第五趾骨右足第五跖骨远端及第五趾骨 近节质破坏，骨小梁显示不清近节质破坏，骨小梁显示不清 周围软组织肿胀周围软组织肿胀。亚胺培南局部应用亚胺培南局部
16、应用4天，查看患者患足，分泌天，查看患者患足，分泌物较前减少，创口生长欠佳。周围红肿较前无物较前减少，创口生长欠佳。周围红肿较前无明显变化。明显变化。原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 住院期间末梢血糖监测表症症 孤立孤立ACTH缺乏缺乏 长期大量摄入长期大量摄入外源糖皮质激外源糖皮质激素素 孤立孤立ACTH缺乏缺乏 出院医嘱出院医嘱1.糖尿病、低盐、优质低蛋白饮食，注意休息，避免着凉；糖尿病、低盐、优质低蛋白饮食，注意休息，避免着凉；2.控制血糖：重合林（预混控制血糖：重合林（预混70/30胰岛素）早胰岛素）早16u、晚、晚10u，餐前，餐前30分钟皮分钟皮 下注射阿卡波糖
17、下注射阿卡波糖50mg、3/日口服（与第一口主食同时嚼服），日口服（与第一口主食同时嚼服），监测空腹血糖及三餐后监测空腹血糖及三餐后2小时血糖、间断测夜间小时血糖、间断测夜间24点血糖，酌点血糖，酌 情调整降糖方案。情调整降糖方案。3.控制血压：厄贝沙坦氢氯噻嗪控制血压：厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg、1/日口服，监测血压，调整治疗。日口服，监测血压，调整治疗。4.稳定斑块：阿托伐他汀钙片稳定斑块：阿托伐他汀钙片10mg、1/晚口服，注意复查心肌酶、肝肾功、晚口服，注意复查心肌酶、肝肾功、血脂。血脂。5.护肾治疗：芦黄参花胶囊护肾治疗：芦黄参花胶囊0.9g、3/日口服，或百令胶囊日口服，或百令胶囊1.0g、3/日口服。日口服。6.营养神经：甲钴胺片营养神经：甲钴胺片0.5mg、3/日口服。日口服。7.改善微循环：胰激肽原酶肠溶片改善微循环：胰激肽原酶肠溶片240u、3/日口服。日口服。8.注意复查，定期随诊。注意复查，定期随诊。9.如不考虑手术，可加用抗血小板聚集的阿司匹林肠溶片如不考虑手术，可加用抗血小板聚集的阿司匹林肠溶片100mg、1/日口服。日口服。2013-9-1121颜色创造环境COLOURS CREATE AN ENVIRONMENT谢谢谢谢
