1、问诊与病历书写,1,问诊内容,一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史,2,一般项目,姓名 性别 工作单位 出生日期 年龄 单位邮编 民族 职业 单位电话 籍贯 婚姻 永久住址 身份证号 住址邮编 入院时间 住址电话 病史采集时间 联系人姓名 病历陈述者 联系人地址 可靠程度 联系人电话,3,一般项目,核对姓名，年龄 职业详细到工种 病史陈述者，与患者关系 可靠程度,4,主诉,最主要的症状或体征+时间 反映症状的变化过程,5,现病史,起病时间 主要症状 诱因，部位，性质，程度，持续时间，缓解或加重的因素 伴随症状 病情发展变化，诊疗过程 患病以来一般状况（饮
2、食、睡眠、大小便、体重等）,6,既往史,既往疾病（包括传染病） 诊断，治疗及控制情况 按时间顺序 过敏史 外伤手术史 预防接种史,7,系统回顾,现病史外其他系统是否发生疾病 目前存在或已经痊愈 包括所有系统，与现病史重复的内容，可写成“详见现病史” 目的是为避免遗漏重要的症状,8,个人史,出生地，居住地，旅游史 职业，尤其询问可能接触有毒物质的情况 饮食习惯，烟酒嗜好等 冶游史,9,婚姻史,未婚/已婚/离异/丧偶 结婚年龄，最好不写“适龄结婚” 配偶的身体状况,10,月经生育史,若为男性患者，此部分内容归入“婚姻生育史” 初潮年龄，周期，行经天数，月经量色，有无痛经，末次月经时间 若已绝经，写
3、明绝经年龄，绝经后是否有不规则阴道出血 生育史写明妊娠与生育次数，有无流产，死产史，有无剖宫产史,11,家族史,询问父母、兄弟姐妹等健康与疾病情况 遗传疾病、肿瘤疾病、传染疾病等 已故应询问去世原因与年龄,12,病历书写（大病历）,病史 体格检查 辅助检查 病历摘要 初步诊断 签名,13,病历书写,一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾： 呼吸系统： 循环系统： ,14,病历书写,个人史 婚姻史 月经生育史（如果为男性，婚姻史和月经生育史可合并成婚育史） 家族史,15,病历书写,体格检查 T RR HR BP （内分泌科还包括体重） 全身状态： 皮肤黏膜： 淋巴结： 头部： 头颅 眼 耳 鼻
4、 口腔,16,病历书写,颈部 胸廓与胸壁 肺 视诊 触诊 叩诊 听诊 心脏 视诊 触诊 叩诊（心界需要画表，注意格式） 听诊 动脉与周围血管征,17,病历书写,腹部 视诊 触诊 叩诊 听诊 脊柱四肢： 神经系统 肛门生殖器：,18,病历书写,辅助检查 按时间顺序，按照项目，时间，结果写 胸片（2017-4-12 外院）：右上肺实变影，考虑肺炎可能 病历摘要 患者XX，男/女，主因“”于XX年XX月XX日于门诊入院 简要病史：现病史基础上简练 既往史个人史家族史：简要，重要 查体：重要的查体（应包括生命体征，详细的专科查体，重要的其他系统查体） 辅助检查：,19,病历书写,初步诊断： 疾病名称或XX待查： 英文 签名,20,21,
