1、咳嗽,北京大学第三医院 儿科 孙 晋 波,2020/4/7,1,病因,呼吸道疾病 上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、异物、气道畸形 胸膜疾病 胸膜炎、气胸 心血管疾病 左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时；肺栓塞 中枢神经因素 寒冷刺激、脑炎、脑膜炎 其他 胃食管反流；心理因素,2020/4/7,2,病例1,男孩，3岁8个月，2017年1月20日入院 间断发热、咳嗽12天，气促2天,2020/4/7,3,病史询问,发热、咳嗽的特点 是否伴有喘息 是否有呛咳和异物吸入史 既往是否有反复呼吸道感染 既往有无反复同一部位肺炎病史 是否有结核病人接触史 是否有活动后青紫,2020/4/7,4,病史,12天前无明显
2、诱因出现发热，体温38.5，伴有咳嗽、咽痛、流涕，无喘息 当地医院诊断“上感”，予口服药物治疗6天（具体不详），仍有发热，体温波动于38-39.5 ，咳嗽加重，为阵发性，较剧烈，伴有黄白色粘痰，无咯血及喘憋 入院前6天再次就诊当地医院，查血常规（结果不详），仍诊断“上感”，先后予林可霉素肌注2天，阿奇霉素静点2天，症状仍无好转,2020/4/7,5,病史,2天前患儿出现呼吸急促，无明显喘憋和青紫，当地医院拍胸片考虑“重症肺炎，左支气管异物不除外”，为进一步诊治来我院 发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化，无皮疹和关节肿痛，无腹泻、盗汗，无呛咳和异物吸入,2020/4/7,6,
3、病史,个人史：足月顺产，生后无窒息，智力、体格发育如同龄儿 既往史：既往体健，按时预防接种 家族史：无湿疹、过敏性鼻炎、哮喘家族史 传染病接触史：无,2020/4/7,7,印象,肺炎 异物？,2020/4/7,8,体格检查,生长发育情况 有无呼吸困难、缺氧 气管位置 肺部体征 心脏大小，有无杂音 是否有卡疤,2020/4/7,9,体格检查,T38.5，R36次/分，P136次/分，BP95/60mmHg 体重16kg 营养发育正常，神志清楚，精神反应正常 呼吸略促，无鼻翼煽动，三凹征阴性 口周轻度发绀，肤色红润，左上臂可见卡疤1枚 咽部充血，扁桃体无肿大 气管居中,2020/4/7,10,体格
4、检查,胸廓对称，双侧呼吸动度一致，右上肺和左下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量中小水泡音，未闻及喘鸣音 心音有力，律齐，未闻及杂音 腹软，肝脾不大 神经系统查体未见异常,2020/4/7,11,辅助检查,血常规、CRP 血气分析 PPD 血培养、痰培养 肺炎支原体抗体 胸片 胸部CT,2020/4/7,12,辅助检查,血常规： WBC15.6109/L，N85%，Hb110g/L，PLT204 109/L CRP：218mg/L 血气：PH7.38，PO251.7mmHg， PCO2 27.9mmHg，BE-6.2mmol/L PPD阴性 肺炎支原体阴性 血培养阴性 痰培养：肺炎链球菌,
5、2020/4/7,13,辅助检查,2020/4/7,14,辅助检查,2020/4/7,15,诊断,肺炎链球菌肺炎,2020/4/7,16,肺炎链球菌肺炎,是5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎 支气管肺炎是儿童肺炎链球菌肺炎最常见的病理类型，儿童也可表现为大叶性肺炎,2020/4/7,17,肺炎链球菌肺炎,起病急，突发高热、胸痛、疲乏、烦躁不安 呼吸急促，呻吟，鼻翼煽动，面色潮红或发绀 开始咳嗽不重，后可咳铁锈色痰 重症可有惊厥、昏迷等中毒性脑病或感染性休克表现,2020/4/7,18,肺炎链球菌肺炎,早期轻度叩诊浊音 2-3天后出现典型的叩诊浊音，语颤增强和管状呼吸音 消散期可以闻及湿罗音,202
6、0/4/7,19,肺炎链球菌肺炎,白细胞及中性粒细胞升高 少数白细胞下降，但是中性粒细胞比例仍然高 CRP明显升高 胸片：一个肺叶或肺段大片均匀致密影，可合并胸腔积液,2020/4/7,20,病情轻重？,2020/4/7,21,2020/4/7,22,治疗,一般治疗及护理 室内空气要流通 适宜的温度和湿度 给予营养丰富的饮食 经常变换体位 注意隔离 水和电解质的补充,2020/4/7,23,治疗,对症治疗 退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 氧疗 鼻导管、面罩、头罩 保持呼吸道通畅 雾化、吸痰、解痉、液体摄入,2020/4/7,24,治疗,对因治疗 青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林 耐药者首选头孢曲
7、松、头孢噻肟、万古霉素 青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素，如红霉素等,2020/4/7,25,病例2,男孩，7岁 主诉：发热、咳嗽1周,2020/4/7,26,病例2,1周前受凉后出现咳嗽、流涕，发热，体温不详，在社区医院诊断“上感”，口服红霉素和感冒冲剂4天，仍有发热，体温持续在39以上，咳嗽加重，咳黄色粘痰 到当地县医院拍胸片提示右肺少许肺炎，给予氨苄西林/舒巴坦及地塞米松静点3天，症状无缓解，并出现右侧胸痛，吸气时明显，能忍受 发病以来精神、食欲差，无皮疹、咯血，大小便正常 既往体健，按时预防接种，无传染病接触史,2020/4/7,27,病例2,T39.5，R28次/分，P126次/分，
8、BP100/70mmHg 体重25kg 营养发育略差，神志清楚，精神反应差 呼吸略促，无鼻翼煽动，三凹征阴性 口周无发绀，肤色红润，左上臂可见卡疤1枚 咽部充血，扁桃体无肿大 气管居中,2020/4/7,28,病例2,胸廓对称，右侧呼吸运动减弱，右下肺叩诊浊音，呼吸音减低，可闻及细湿罗音 心音有力，律齐，未闻及杂音 腹部、四肢、神经系统未见异常,2020/4/7,29,病例2,血常规： WBC30.4109/L，N82%，Hb129g/L，PLT204 109/L CRP大于160mg/L,2020/4/7,30,病例2,2020/4/7,31,初步诊断,肺炎（重度） 胸腔积液,2020/4/
9、7,32,进一步辅助检查,血气分析 血培养 痰培养 胸腔穿刺 肺部CT PPD,2020/4/7,33,进一步辅助检查,血气分析：正常 血培养：阴性 痰培养：耐药金黄色葡萄球菌 胸水常规WBC6.41012/L，N92% 胸水培养：耐药金黄色葡萄球菌，万古霉素敏感 PPD：阴性 胸部CT：肺炎，胸腔积液,2020/4/7,34,金黄色葡萄球菌肺炎,多见于婴幼儿及新生儿，年长儿也可以发生 肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成 起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显 肺部体征出现早 易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱、皮下气肿、纵隔气肿,2020/4/7,35,金黄色葡萄球菌肺炎,胸片： 早
10、期可有小片状影 病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液 因此在短期内应重复摄片 病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在2个月时可能还未完全消失,2020/4/7,36,金黄色葡萄球菌肺炎,外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移并有中毒颗粒 婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高 CRP：明显升高,2020/4/7,37,病例3,男孩，8个月 主诉：发热、咳嗽、喘息7天，加重2天,2020/4/7,38,病例 3,入院前7天受凉后出现发热，体温38.6，伴有流涕、咳嗽，在家口服感冒药和退热药（具体描述不清）治疗，效果不佳 咳嗽逐渐加重，咳嗽
11、剧烈时伴有呕吐，并且出现喘息，喉中有痰，就诊于当地医院，诊断为“支气管炎”，予头孢呋辛静点4天，症状仍无好转 2天前出现呼吸困难，喘憋，间断口周发青，半天前出现烦躁不安，颜面水肿，腹胀，尿量减少,2020/4/7,39,病例3,自发病以来患儿精神、食欲、睡眠欠佳，大便稀，每日2-3次，小便正常，无皮疹、惊厥，否认异物吸入史 足月顺产出生，无缺氧窒息 智力和体格发育如同龄儿童 按时预防接种 无反复呼吸道感染病史 否认传染病接触史,2020/4/7,40,病例3,T36.5，R62次/分，P190次/分，BP90/50mmHg 体重8kg 营养发育正常，哭闹烦躁 颜面及眼睑轻度水肿，前囟平软 呼吸
12、急促，口周发绀，鼻翼煽动，三凹征阳性 咽部充血，扁桃体无肿大 气管居中,2020/4/7,41,病例3,胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音减低，双肺呼吸音粗，可闻及中等量中小水泡音及喘鸣音 心音低钝，律齐，未闻及杂音 腹胀，肝肋下3cm，质软边钝，脾肋下未触及，肠鸣音3次/分 神经系统未见异常,2020/4/7,42,和前2例有何不同？ 病例特点？ 初步诊断？ 需要和哪些疾病鉴别？ 需要做的辅助检查？,2020/4/7,43,病例特点,婴儿，急性起病 主要表现发热、咳嗽、喘息，进行性加重 呼吸困难明显，水肿，尿少 心率、呼吸增快，双肺可闻及中小水泡音及喘鸣音，心音低钝，肝脏增大,
13、2020/4/7,44,初步诊断,支气管肺炎 心力衰竭,2020/4/7,45,辅助检查,血常规： WBC9.6109/L，N32%，Hb115g/L，PLT204 109/L CRP：13mg/L 血气：PH7.32，PO256mmHg， PCO2 52mmHg，BE-3.2mmol/L PPD阴性 血、痰培养结果未归 呼吸道病毒检测：呼吸道合胞病毒阳性,2020/4/7,46,辅助检查,2020/4/7,47,辅助检查,超声心动图：卵圆孔未闭 腹部B超：肝脏肋下3.2cm，余未见异常,2020/4/7,48,呼吸道合胞病毒肺炎,多见于婴幼儿，尤多见于1岁以内儿童 呼吸道合胞病毒对肺的直接侵
14、害，引起间质性炎症 轻症患者发热、呼吸困难等症状不重 中、重症者有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇发绀、鼻翼扇动及三凹征 肺部听诊多有中、细湿啰音 X线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度的肺气肿 外周血白细胞总数大多正常,2020/4/7,49,心力衰竭,病因？,2020/4/7,50,心力衰竭,安静时心率增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分，不能用发热或缺氧解释 呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上 肝肿大，达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大 心音明显低钝，或出现奔马律 突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释 尿少、下肢水肿,202
15、0/4/7,51,诊断,重症支气管肺炎 心力衰竭 呼吸衰竭,2020/4/7,52,病例4,男孩，1岁7个月 咳嗽、发热7天,2020/4/7,53,病例4,7天前出现发热、咳嗽，体温最高达40 以上，偶有喘息。 3天前到门诊就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予阿奇霉素口服3天，仍有发热、咳嗽 入院当天患儿出现心率、呼吸增快，精神不佳,2020/4/7,54,病例4,足月顺产出生，无缺氧窒息 智力和体格发育如同龄儿童 按时预防接种 无反复呼吸道感染病史 否认传染病接触史,2020/4/7,55,病例4,T39.5，R50次/分，P170次/分，BP96/50mmHg 营养发育正常，精神反应差 呼吸
16、急促，口周发绀，鼻翼煽动，三凹征阳性 咽部充血，扁桃体无肿大 气管居中,2020/4/7,56,病例4,胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量中小水泡音，偶有喘鸣音 心音低钝，律齐，未闻及杂音 腹胀，肝肋下3cm，剑突下1.5cm，质软边钝，脾肋下未触及，肠鸣音3次/分 双下肢轻度水肿 神经系统未见异常,2020/4/7,57,和例3有何不同？ 病例特点？ 初步诊断？ 需要和哪些疾病鉴别？ 需要做的辅助检查？,2020/4/7,58,辅助检查,血常规： WBC10.4109/L，N27.8% CRP：1mg/L 血气：PH7.36，PO252mmHg， PCO2
17、40mmHg，BE-3.2mmol/L PPD阴性 血、痰培养结果未归 呼吸道病毒检测：腺病毒阳性,2020/4/7,59,辅助检查,超声心动图：正常 腹部B超：正常,2020/4/7,60,辅助检查,2020/4/7,61,腺病毒肺炎,多见于6个月至2岁儿童，冬春季节多发 起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍,2020/4/7,62,腺病毒肺炎,发热 感染中毒症状 面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替 呼吸道症状 咳嗽频繁，阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难和发绀 消化系统症状 腹泻、呕吐和消化道出血 中枢神经系统： 可因
18、脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作,2020/4/7,63,腺病毒肺炎,肺部啰音出现较迟，多于高热37天后才出现，肺部病变融合时可出现实变体征 肝脾增大 麻疹样皮疹 心率加速、心音低钝等心肌炎、心力衰竭表现 脑膜刺激征等中枢神经系统体征,2020/4/7,64,腺病毒肺炎,肺部X线改变较肺部啰音出现早 大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶 病灶吸收较慢，需数周或数月,2020/4/7,65,诊断,肺炎 心力衰竭,2020/4/7,66,病例5,男孩，11岁 发热、咳嗽10天,2020/4/7,67,病例5,入院前10天受凉后出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，无喘息，体温最高39.7，每日热峰3-
19、4次，口服退热药后可以降至正常，无寒战、头痛、皮疹等，在家口服止咳中药效果不佳 7天前就诊于当地医院，查血常规WBC10.4109/L，N74.8%，CRP9mg/L，拍胸片显示双肺纹理增粗，右下肺可见小斑片影，诊断为“肺炎”，予头孢呋辛静点5天，病情无好转,2020/4/7,68,病例5,在我院门诊复查血常规WBC9.9109/L，N74.9%，CRP14mg/L，复查胸片显示双肺纹理增粗，右中下肺纹理模糊，可见淡薄云絮状影，左下肺少许片影 既往体健,2020/4/7,69,病例5,T37.5，R22次/分，P85次/分，BP105/60mmHg 营养发育正常，精神反应好 全身浅表淋巴结无肿
20、大，无皮疹 口周发绀，无鼻翼煽动，三凹征阴性 咽部充血，扁桃体I度肿大，无渗出 气管居中,2020/4/7,70,病例5,胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量中小水泡音， 心音有力，律齐，未闻及杂音 腹软，肝脾不大 脊柱、四肢、神经系统未见异常,2020/4/7,71,初步诊断 进一步检查,2020/4/7,72,初步诊断,肺炎,2020/4/7,73,辅助检查,血气分析：正常 PPD：阴性 肺炎支原体抗体：1:320,2020/4/7,74,肺炎支原体肺炎,多见于学龄儿童及青少年 热度不一，可呈高热、中等度热或低热，可伴有咽痛和肌肉酸痛 咳嗽为本病突出的症
21、状，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有黏稠痰液 肺部体征多不明显 体征与剧咳及发热等临床症状不一致,2020/4/7,75,肺炎支原体肺炎,胸片表现较肺部体征显著 支气管肺炎 间质性肺炎 均匀一致的片状阴影似大叶性肺炎改变 肺门阴影增浓,2020/4/7,76,肺炎支原体肺炎,白细胞大多数正常，CRP正常或升高 肺炎支原体抗体多于病程第2周阳性,2020/4/7,77,诊断,肺炎支原体肺炎,2020/4/7,78,病例6,女，49天 间断呛奶1周、发热半天 32周早产，早期住院一般情况好，已出院4周 查体：反应差，三凹征，双肺可闻及细湿罗音 血常规：白细胞44.03109/L，中性比率63.9% 胸片、胸部CT 痰培养：阴性,第1日,第2日,第4日,CT,
