1、血尿、蛋白尿 急性肾炎、肾病综合征,2018-1-19,患儿男、10岁， 发现茶色尿伴眼睑水肿4天，无尿频、尿急、 尿痛，无头痛、呕吐，无尿量减少。 1天前当地医院查尿常规潜血3+、蛋白质3+ 2周前曾患急性上呼吸道感染,病例1：,一般情况好，BW40kg，血压115/95mmHg 双眼睑轻度水肿，咽充血，双侧扁桃体 心、肺查体未见异常，腹软，移动性浊音阴性 双下肢无水肿,体格检查,初步诊断：血尿、水肿原因待查,病例1,急性肾小球肾炎？,肾病综合征？,指尿液中RBC排泄超过正常 12周内3次离心尿RBC3/HP有病理意义 （尿潜血试验过筛，尿沉渣镜检诊断） 分类：肉眼 / 镜下血尿 症状性/无
2、症状性血尿 肾小球性/ 非肾小球性,血 尿（ hematuria ）,正常,鲜红色,洗肉水样,茶色,1）肾小球性血尿 ：肾小球滤过膜异常（ BM免疫性损伤 或先天性异常）及RBC本身异常（阴离子减少） 原发性：AGN，NS，RPGN，IgAN 继发性： LN 、HSPN、HBV-GN 遗传性： Alport syndrome、TBMN 单纯性或孤立性血尿 剧烈运动后一过性血尿,病因分类根据血尿来源,2）非肾小球性血尿：非滤过膜损伤（各种原因致血管 直接损伤、血流动力学异常、出血性疾病等）, 来源于肾小球以外泌尿系统： 感染、畸形、肿瘤、外伤、血管病变、 IH及结石、 出血（NCP） 、药物等,
3、 全身疾病引起的出血： ITP 、Hemophilia 新生儿自然出血等,诊断与鉴别,1、明确真性血尿：假性（红色尿、非泌尿道出血、 血红蛋白尿）,2、血尿来源定位：,4、结合辅助检查:,尿RBC形态学检查（红细胞位相）,3、结合临床分析：伴随症状/体征,实验室检查,1、孤立性血尿持续3个月 2、孤立性血尿伴有阳性家族史 3、持续性肉眼血尿2周 4、血尿合并蛋白尿（定量 1g/24h） 5、血尿伴不明原因的高血压或肾功能减退 6、持续性低补体血症,血尿时肾活检指征,肾小球性血尿常见疾病的鉴别,非肾小球性血尿常见疾病的鉴别,血常规： WBC 9.78109/L、HB 137 g/L、 PLT 4
4、45109/L、ESR 22mm/hr 尿常规：潜血3+、蛋白3+、RBC满视野、 WBC 35/HP 尿红细胞位相：正常红细胞50%、畸形红细胞50% 24小时尿蛋白定量：3653 mg/24h,病例1入院后检查（）,初步诊断：血尿、水肿原因待查,急性肾小球肾炎？,肾病综合征？,不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿（hematuria）、少尿（oliguria）、水肿（edema）、高血压（hypertension）为主要表现。,急性肾小球肾炎 （acute glomerulonephritis, AGN）,在小儿时期，绝大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎（
5、 acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）。发病年龄以514岁多见，2岁以下少见。男女比为 2：1。 其他病原体感染后肾炎（ NPSGN ）： 其他细菌、病毒、支原体、梅毒等,病因 发病机制 病理 光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 免疫荧光：沿毛细血管袢及系膜区的 IgG （IgM，IgA）,C3（C1q）沉积 电镜：上皮下“驼峰”（hump）状电子致密物,临床表现,（一）前驱感染：90%有链球菌的前期感染 间歇期：呼吸道感染10天，皮肤感染20天。 （二）典型表现 1、血尿：肉眼（50%70%， 12周），镜下（13月） 轻/中
6、度蛋白尿（20%达肾病水平） 2、水肿：70%，非可凹性 ；有尿量减少。 3、高血压：30%80%，轻/中度，12周。,病例1,（三）严重表现：少数患儿2周内出现 1、严重循环充血（circulatory congestion） 2、高血压脑病（hypertensive encephalopathy） 当BP140/90mmHg伴视力障碍、惊厥、昏迷 三项之一者即可诊断。 3、急性肾功能衰竭（acute renal failure）,（四）非典型表现： 1、无症状性AGN （亚临床型） 2、肾外症状性AGN 3、肾病表现的AGN：水肿、蛋白尿突出， 伴TC、ALB,1、尿常规：RBC、prot
7、ein、cast 2、血常规：anemia，ESR 3、肾功能：BUN、SCr ，Ccr 4、有关链球菌的免疫学检查：50%80%ASO 5、血清补体（complement）： 急性期90%患儿血清 C3，8周时94%恢复正常。,实验室检查,1、 病前13周前驱感染史； 2、 急性起病，主要临床表现； 3、 血清C3规律性变化； 4、 伴或不伴链球菌感染的证据 。,APSGN诊断要点：,病例1,24小时尿蛋白定量（复查）：2842 mg/24h ASO：749U/L ，补体C3 ：0.06g/L 肾功： BUN 11mmol/L 、Cr 正常 肝功、血脂：ALB 29.6g/L ，血脂正常 抗
8、核抗体、ENA抗体谱、 dsDNA 、ANCA：未见异常 乙肝五项：未见异常 凝血功能：大致正常 腹部B超：双肾皮质回声略增强,病例1入院后检查（2）,诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）,鉴别诊断：,1. NPSGN：其他病原（细菌、病毒、支原体等）,2. 慢性肾炎急性发作：,3. 急进性肾小球肾炎（RPGN）：,4. 其他原发性/继发性肾小球疾病： IgAN 、 MPGN HSPN、HBV-GN LN,5. 肾病综合征：,病例2,治疗:,1、一般处理：急性期卧床23周，限水、盐摄入， 症状消失、血沉正常可恢复上学 3月内避免剧烈活动，待尿检正常可恢复。 2、抗生素：青霉素等710
9、天，清除残余病灶。 3、对症治疗： 利尿：氢氯噻嗪12mg/kg.d分23次服；螺内酯2mg/kg.d 降压：硝苯地平0.251mg/kg.次，每日3次； 卡托普利 0.30.5mg/kg.d起始，最大56mg/kg.d,4、严重表现的治疗：, 循环充血：严格限水、钠摄入；强利尿剂； 肺水肿时加硝普纳，必要时透析。, 高血压脑病： （1）积极降压：首选硝普钠18g/kg分静点 同时呋塞米2mg/kg静注 （2）吸氧、止惊、脱水：地西泮每次0.3mg/kg静注, 急性肾功能衰竭：按急性肾衰处理，必要时透析,急性期预后良好，95%病例完全恢复，5%可有持续性尿异常，仅极少数转为慢性肾炎、慢性肾功衰
10、竭。,预后,病例1随访（发病5月后） 治疗：抗感染、限盐、利尿（住院）、中药1月（出院后） 血尿：病程2月时肉眼血尿已消失，尿色正常，复查尿常规 BLD1+，红细胞13个/HP 蛋白尿：病程2月时尿蛋白已转阴 抗链O：病程8周后恢复正常 补体C3：病程8周时恢复正常 休息、免体：患儿基本已恢复,病例 3 患儿女，12岁 2017-12-5入院 病史：体检发现尿潜血2周。无尿频、尿急、尿痛，无浮 肿、少尿、肉眼血尿。发病前1周曾有咳嗽、流涕， 无发热，自行服药后缓解。 查体：BW42kg，BL160cm，BP 104/54mmHg。咽无充血， 心肺腹（-），肾区无叩痛。水肿（-） 辅助检查： 尿
11、常规：BLD2+，镜检RBC1-3、WBC1-2/HP,辅助检查： 24小时尿蛋白定量158mg 24小时尿钙定量1.8mmol 血肝肾功、电解质正常、凝血功能正常 ANA谱（-）、HBsAg（-） 血ASO 284 IU/ml、补体C3 0.78、C4 0.107 B超：左侧肾静脉肾门处内经宽0.68cm，腹主动脉与肠系膜上动脉之间内经0.14cm符合“胡桃夹”现象,如何诊断？,课间休息,病例4：患儿男，4岁,11天前无明显诱因出现眼睑浮肿，逐渐加重，伴有尿少，尿色呈黄色，尿中带泡沫，无肉眼血尿、头痛、视物模糊，无尿频、尿急及尿痛，无发热、皮疹 3天前出现咳嗽，1天前就诊于我院门诊，化验尿常
12、规： 潜血2+ 、蛋白3+，镜检：白细胞3-4个/HP 既往体健，无药物、食物过敏史，家族中无肾脏疾病史,病史,发育正常，BW20kg，BP 105/77mmHg 双眼睑水肿明显，咽充血，双扁桃体肿大 心、肺查体未见异常 腹膨隆，移动性浊音（） 会阴部水肿明显，阴囊及阴茎水肿明显，双下肢可凹性水肿,体格检查,初步诊断 水肿、蛋白尿原因待查,肾病综合征？,肾小球肾炎？,肾 病 综 合 征 （nephrotic syndrome, NS）,由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增加，导致大量血浆蛋白自尿中丢失引起的临床综合征。,四大特征： 大量蛋白尿（heavy proteinuria） 低蛋白血症（
13、hypoalbuminemia） 高脂血症（hypercholesterolemia） 水肿（edema）,病因及发病机制, 肾小球滤过屏障改变, T 细胞免疫功能紊乱：Th、Ts；IL-2、6、8 遗传基础： HLA-DR7（激素敏感） HLA-DR9 （频复发）,（一）大量蛋白尿（heavy proteinuria） 定性：3+ 4+，定量50mg/kgd,（二）低蛋白血症（hypoalbuminemia） albumin 25 g/L,（三）高脂血症（hyperlipidemia） TC 5.7mmol/L（220mg/dl）,（四）水肿（edema）,病理生理,病理, 微小病变（ MC
14、NS）：占大多数 光镜、免疫荧光正常 电镜：上皮细胞足突融合, 非微小病变（ NMCNS ）,分类： 先天性（congenital NS）：少见，生后36月发病； 原发性（primary NS）：小儿多见，占90%； 继发性（secondary NS）： 继发于狼疮、紫癜、乙肝等全身性系统性疾病， 药物、中毒、过敏等 。,临床分型（ primary NS ）：,（一）依据临床表现： 单纯型（simple） 肾炎型（nephritic ）：以下四项之一, hematuria：尿RBC10/HP（2周内3次离心尿） hypertension ：学龄前16/10.7kPa（120/80mmHg） 学
15、龄儿17.3/12kPa（130/90mmHg） azotemia：BUN 10.7mmol/L（30mg/dl） low complement：血CH50、C3,（二）按激素治疗反应：激素足量（2mg/kg.d）治疗 1. 激素敏感型（ sensitive, SSNS）：4周转阴 2. 激素耐药型（ resistant , SRNS）：4周仍阳性 3. 激素依赖型 （dependent , SDNS）：连续2次减量或停药 2周内复发 复发/频复发（FR）（循证指南2016） 1、复发： 2、非频复发：缓解后6月内复发1次，或1年内复发13次 3、频复发： 病程中半年内复发2次，或1年内复发4
16、次,病理分型与临床的相关性,MCNS 占80%，学龄前儿童多见 临床多为单纯型 激素敏感，预后良好,NMCNS 占20%，学龄儿童多见 临床多为肾炎型 激素效应差，预后较差,临 床 表 现,35岁为发病高峰（单纯型发病偏早，肾炎型偏迟） 男：女为 2 4 ：1 起病隐匿，30%有感染病史（感染可致NS复发） 水肿（可凹性，重者体腔积液） 肾炎型可有血尿、血压增高。,病例4,并 发 症,1、感染：最常见，占肾病患儿死亡原因70%； 呼吸道（URI占50%）、泌尿道、皮肤、腹膜等； 2、电解质紊乱：低钠、低钾、低钙； 3、低血容量：胶体渗透压 体液 低血容 长期忌盐 丢失 量休克 4、高凝状态、血
17、栓形成：肾静脉血栓、肺栓塞,5、急性肾功能衰竭：低血容量、严重肾间质水肿、药物所致 间质性肾炎、合并肾静脉血栓； 6、肾小管功能障碍：糖尿、氨基酸尿、尿中失钾失磷、 浓缩功能不足等； 7、生长延迟：生长激素抵抗,并 发 症,实 验 室 检 查,1. 血常规： BPC常 ，ESR 2. 尿蛋白 3+，定量 50mg/kgd 3. 血液检查：Alb，TC ， IgG、A ，IgM、E ， Fib 、 D-dimer，K、Na、Ca 等 4. 血清补体：C3 、 CH50 5. 其他检查：HbsAg、ANA、双肾B超等,6. 肾活检：？,病例4, 发病年龄 812岁 不典型病例、肉眼血尿、显著高血压
18、、肾功能减退 血补体C3低下 存在肾外表现，如关节炎、皮疹、淋巴结肿大 激素耐药、激素依赖、频复发 病程中肾功能急剧下降，或缓慢肾功能减退 拟加用免疫抑制剂或开始用CsA治疗前,下列情况时需考虑肾活检,N S 分类（原发/继发） 分型,诊 断 标 准,1、大量蛋白尿：24h尿蛋白定量50mg/kg或晨尿蛋白/肌酐（mg/mg）2.0，1周内3次晨尿蛋白定性(+ ) (+) 2、低蛋白血症：血清白蛋白 5.7mmol/L 4、不同程度的水肿。,病例4,休息、防治感染 饮食：优质蛋白（1.52g/kg .d ）、补钙及VitD； 水肿高血压显著时限水钠摄入 利尿剂应用 氢氯噻嗪（HCT，12mg/
19、kg.d分次口服） 螺内酯（ 2mg/kg.d分次口服）,治 疗,（一）一般治疗,利尿合剂：低分子右旋糖苷（100200ml） 多巴胺（10mg，23g/kg.min） 酚妥拉明（10mg） 速尿（11.5 mg/kg）,顽固性水肿、一 般利尿剂无效者,1、泼尼松 （prednisone）： 疗程 912月（国内中长程） 诱导缓解阶段：足量2mg/kg.d 或 60mg/m2.d （60mg/d） 分次口服，尿蛋白转阴后改每日晨顿服，共46周； 巩固维持阶段：2 mg/kg.d（ 60mg/d ） 隔日晨顿服，维持46周；然后渐减量至停药。 （每24周减2.55mg）,（二）初发NS治疗（循证
20、指南2016）,激素治疗副作用？,（三）非频复发NS治疗 1、寻找诱因，控制感染 2、重新诱导缓解：至尿蛋白转（-）3d后 qod 4w减量 3、感染时qod qd 7d （四）FRNS/SDNS治疗 1、激素的应用： 拖尾疗法：维持缓解最小有效量0.50.25mg/kg qod918m 感染时qod qd 7d或至尿蛋白转 （-）2w后减量 如不转（-） 重新诱导缓解或加用其他药物 纠正肾上腺皮质功能不全：ACTH 0.4U/kg.d静点35d,2、免疫抑制剂治疗： （1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） 副作用 口服：23mg/kg.d8w 静脉冲击：812mg/kg.
21、d，每2w连用2d 或500mg/m2.次，每月1次6次。 （总累积量 168 mg/kg）,（四）FRNS/SDNS治疗,（2） 环孢素A（cyclosporin，CsA）：监测血药浓度 口服 46 mg/kgd，q12h，疗程1224个月。 副作用肾毒性！,（3） 霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）： 口服2030 mg/kgd，q12h（1g/次），疗程1224个月。 （4）他克莫司（FK506）：监测血药浓度 口服0.050.15 mg/kgd，q12h，疗程1224个月。 （5）利妥昔布（RTX）：375mg/m2.次，qw14次 用于上述治疗无反应、不良
22、发应严重的SDNS患儿 （6）长春新碱（VCR）：1mg/m2 ，1次/w4w 1.5mg/m2，1次/m4m （7）其他：咪唑立宾、硫唑嘌呤、雷公藤,3、免疫调节剂：左旋咪唑 2.5mg/kg，qod口服 1224月,1、激素：泼尼松2mg/kg.d治疗4周尿蛋白仍阳性 甲基泼尼 松龙（methylprednisolone，MP ） 冲击疗法：1530mg/kg.d（1g/d），qd3d（1疗程） 禁忌症：感染、严重高血压、心功能不全、消化道出血、 激素引起的精神症状等 2、免疫抑制剂：根据不同病理类型选择 3、利妥昔布：疗效有限,（五）SRNS治疗,（六）其他治疗：,1、抗凝 抗凝药：普通
23、肝素1mg/kg.次，qd静点，24w 低分子肝素0.3 0.4ml， 1次/d皮下注射 血小板解聚药：潘生丁510mg/kg.d，6m 阿斯匹林50150mg/d,2、降脂：辛伐他汀（舒降之） 3、ACEI： 卡托普利 6.2512.5mg，bid（学龄儿） 依那普利 、福辛普利,主要取决于病理类型、有无并发症等。临床上85%的PNS患儿的肾脏病理改变为MCNS，对激素治疗敏感。但有80%90%的患儿复发，其中25%43%为频复发或激素依赖。完全缓解、停止治疗3年以上无复发可为临床治愈。,预后与转归,病例4,病例5：女、3岁+ 第一次入院：2017-4-26 主诉：眼睑、下肢水肿5天 现病史
24、：5天前无诱因出现双眼睑、下肢水肿，无发热咳嗽流涕，无尿频尿急、肉眼血尿，尿中有泡沫，尿量稍少。 查体：BW15kg，BP109/52mmHg，发育营养好，双眼睑水肿，咽部充血，心肺（-）。腹膨隆，移动性浊音（-）。双下肢水肿。,入院后检查： 尿常规：BLD1+，PRO4+，镜检WBC9-12/HP，透明 管型0-2，颗粒管型1-3 血常规：WBC 12.59 109 ，PLT 395 109 血生化：TP 41，ALB 15.6，T-CHO 13.43，BUN 9.3 Ca 1.97，25-羟VD3 5.5（正常20） 24小时尿蛋白定量：5939mg HBsAg（-），ANA谱（-），FI
25、B 6.72 IgG1.44，IgA0.553，C3、ASO正常 超声：双肾实质回声均匀，腹腔游离积液，液深最大1cm 。,2017-5-10出院：泼尼松2mg/kg.d6w（4w时尿蛋白） qod6w 每4w减5mg 减量期间感染后复发2次，泼尼松qod qd。,病史：水肿、纳差、尿少2天。4天前咳嗽，无发热。 检查： 尿常规：PRO4+，颗粒管型8-10 24小时尿蛋白定量 6400mg 血生化：TP 39.6，ALB 21，T-CHO 9.63，Na130，Ca1.95 血FIB 8.63，D-Dimer 0.36 ，PLT 566 109 血ACTH 5.1（正常7.2-63.3）,第
26、二次入院：2017-10-17,原发性NS 单纯型 频复发 高凝状态 低钠血症 低钙血症 肾上腺皮质功能不全,P （qod qd ，第三次入院时重新诱导缓解） CTX冲击（每月1次） 低分子肝素钙（速碧林） ACTH,诊断：,治疗：,掌握APSGN一般与重症病例的临床表现，熟悉鉴别诊断 掌握APSGN的治疗与处理原则 熟悉血尿的病因鉴别 熟悉NS四大特征及病理生理 掌握NS单纯型、肾炎型的特点与鉴别 熟悉NS病理分型与临床的相关性，熟悉常见并发症 掌握NS的治疗,重点内容：,肾小球性血尿诊断标准： 尿RBC严重变形率 30% 畸形RBC率 60% 多形尿（尿RBC形态3种） 特定单一变形率（面
27、包圈样） 5% 且G1细胞1个,尿RBC形态学检查,女，12岁 入院时间 2006-12-25,病史 双眼睑浮肿伴尿少3天，发热2天。 2周前有上感病史。 查体 BP 130/90mmHg，双眼睑轻度水肿 尿常规 BLD2+，PRO2+，RBC03/HP,病例2：,辅助检查 ESR 44 mm/hr CH50 8， C3 0.36， C4 0.06 g/L ASO 133 IU/ml 24小时尿蛋白定量 626.45 mg/d ,初步诊断 ？,第二次入院 2007-3-21,病史 面颊皮疹1月，双膝关节痛1周 查体 BP 105/70mmHg，双眼睑轻度水肿，双侧面颊 部红斑丘疹，双手指甲床周
28、围红斑，颌下淋巴 结11cm，心肺腹（-），各关节无红肿。,辅助检查 尿常规 BLD 3+，PRO 3+ 24小时尿蛋白定量 2.31 g/d 补体C3 0.58 g/L ANA 1:320 抗SmAb （+） 脑电图：异常,最后诊断？,血常规： WBC 9.02109/L、HB 164g/L、PLT 383109/L 尿常规：潜血1+、尿蛋白3+、镜检（-） 24小时尿蛋白定量：5036mg/24h（合251.8mg/kg.d） 肝肾功、血脂、电解质：ALB 10.8g/L、TC 15.05mmol/L、 钙1.8mmol/L、Na 124.7mmol/L 凝血功能：Fib 8.17g/L、D-dimer 0.69ug/ml,入院后检查（1）,病例4：患儿男，4岁,风湿三项：正常 术前免疫八项：未见异常 免疫球蛋白七项 ：C3 1.15g/L 抗核抗体、ENA抗体谱、ANCA、dsDNA：未见异常 腹部B超：双肾弥漫性实质增强,入院后检查（2）,病例4：患儿男，4岁,
