1、新生儿窒息复苏,北京大学第三医院儿科 韩彤妍,2,1,2,3,4,3,Lancet Glob Health 2014;2: e63544,Daily Risk of Neonatal Death,4,Asphyxia of newborn,围产医学的重要课题 围产儿死亡和致残的重要原因 占围产儿死亡2030% 5岁以下儿童第二致死原因 WHO 5000,000新生儿死亡/年 其中19为出生窒息 脑瘫！,5,Asphyxia,is defined simply as the failure to initiate and sustain breathing at birth 出生后未能建立或不能
2、维持有效自主呼吸 表现: 呼吸无、不规则、表浅 Hypoxia + Hypercapnia + Acidosis May lead to irreversible brain damage,6,Scenario -产 房,38w，母亲孕期妊娠高血压，胎心异常2小时，出生时全身皮肤青紫，喘息样呼吸，心率110次/分，肌张力低 如何诊断？ 处理？,新生儿窒息,复苏,7,The vast majority of newborn infants do not require intervention. Approximately 10% of newborns require some assista
3、nce to begin breathing at birth. About 1% require extensive resuscitation.,How Often is Resuscitation Necessary?,影响母儿间血液交换的任何因素,Pathophysiology,Maternal,Fetus,Placenta,9,需要复苏的相关因素,10,需要复苏的相关因素,11,Pathophysiology,Neonates make 3 physiological changes Changing the circulatory pattern Ventilation/empty
4、ing lungs Maintaining thermoregulation,12,胎儿期,胎肺扩张，肺泡内充满液体 肺小动脉关闭，流经肺的血很少 血液由肺动脉动脉导管主动脉,Pathophysiology,13,14,肺液清除,Pathophysiology,15,出生时,血液由肺动脉肺,Pathophysiology,16,17,呼吸暂停的概念,原发性呼吸暂停 及时给氧及必要的刺激，多能诱发自主呼吸 继发性呼吸暂停 对外界刺激无反应，必须正压人工通气,出生时无法判别，按继发性处理,18,原发性 呼吸暂停,继发性 呼吸暂停,（呼吸深快）,心率,血压,（不规则喘息）,Pathophysiolo
5、gy,19,喘息开始,一旦 建立通气 心率迅速改善 否则 缺氧已致心肌功能受累 血压已到危险水平 此时 需要胸外按压 还可能需要药物,复苏,呼吸暂停、呼吸力弱,无气体交换 （肺泡萎陷，肺液滞留）,缺氧、酸中毒,肺灌注减少(V/Q失调）,低氧 多脏器损害,100%02 正压通气，纠酸,Pathophysiology,21,胎儿：宫内窘迫 出生时：新生儿窒息 生后：器官损害,Clinical manifestation,22,38w，母亲孕期妊娠高血压，胎心异常2小时，出生时全身皮肤青紫，喘息样呼吸，心率110次/分，肌张力低 存在哪些方面异常？,Scenario - 产 房,23,紫绀 呼吸抑制
6、 心动过缓 低血压 肌张力低下 判断？诊断？,窒息的表现,Apgar score,本节重点,25,窒息判断Apgar,Appearance or color Pulse (120-160) Grimace (with crying) Activity or muscle tone Respiratory effort (40-60),Virginia Apgar,term infant,足月小样儿 small for date infant,cyanosis,hypotonia,中心性青紫 周围性青紫,29,生后1、5、10分钟评分 每5min评分1次，直至评分8分,本节重点,Diagnosi
7、s,30,1min 诊断窒息有无、程度 正常8分 轻度窒息: 47分 重度窒息: 03分 5min 复苏效果 1min 8分, 后降 6分 也属窒息,本节重点,Diagnosis,31,Apgar score,需客观评价 早产儿 失血性休克 中枢性抑制（母使用麻醉、镇静药物）,早产儿肌张力低下,32,Apgar评分 + 血气分析 提高准确性,Apgar score,33,全身各器官缺氧缺血 早期 肺、肠、肾、肌肉、皮肤血管 后期 心、脑、肾上腺,器官损伤,34,呼 吸：RDS 、PPHN 心血管：myocardial damage 神 经：HIE 肾 脏：renal function lesi
8、on 消 化：necrotizing enterocolitis 代 谢：abnormal metabolism,器官受损,35,Case,男 2小时 病史：G1P1，41+3W经阴道分娩。出生体重2650g 宫内窘迫15分钟，羊水 污染，脐绕颈1周。 生后1仍无呼吸，四肢青紫、肌张力略低，HR90次/分，经吸痰（对刺激反应较弱） 经气管插管、正压给氧，5出现呼吸，HR120次/分，四肢青紫，活动略少 8哭声响亮，活动多，全身红润。,1分钟评分：,4分,5分钟,8分,10分钟：,10分,36,Neonatal Resuscitation,37,Newborn Resuscitation Alg
9、orithm,39,复苏的准备,高危因素评估 训练有素人员 必要的器械,掌握完整复苏技术 面罩气囊给氧 气管插管 胸外按摩 药物的使用技能,40,器械准备,吸球 吸引器 吸氧设备 8号鼻饲管 20ml注射器 婴儿复苏气囊 面罩,喉镜 气管插管 金属芯 剪刀 胶布 手套 辐射保暖台 听诊器,器械准备,41,42,药 品,肾上腺素 1:1000（每支3ml或10ml） 纳 洛 酮 0.4mg/ml （每支 2ml） 扩 容 剂 生理盐水 碳酸氢钠 5%NaHCO3,A B C D,本节重点,复苏方案,复苏 原则,复苏原则,本节重点,45,评价指标？,Apgar评分？,A肤色 P心率 G刺激反应 A
10、肌张力 R呼吸,46,本节重点,评价指标,Newborn Resuscitation Algorithm 2010,Newborn Resuscitation Algorithm 2010,A,初步复苏保暖,50,初步复苏摆正体位,51,初步复苏摆正体位,52,初步复苏通畅气道,53,初步复苏触觉刺激,Do Not Attempt This!,55,Newborn Resuscitation Algorithm 2010,B,56,正压通气,密闭 氧气：21%100% 频率：4060次/min 压力： 20cmH2O 3040cmH2O,58,Bag and mask the most imp
11、ortant tool in newborn resuscitation,59,60,正压通气,T-Piece,T-Piece,62,63,Newborn Resuscitation Algorithm 2010,30s,C,64,胸外按压手法,拇指法(Preferred),双指法,65,胸外按压部位,胸骨下1/3 乳头连线与剑突之间 深度：胸前后径的1/3,66,67,胸外按压,频率：120次/min （HR 90次，R 30次） 与正压呼吸 3 : 1 的比例 大呼：1-2-3-呼吸 -1-2-3-呼吸,68,D药 物,很少需要 严格应用指征,69,药 品,肾上腺素 1:1000（每支3m
12、l或10ml） 纳 洛 酮 0.4mg/ml (每支 2ml) 扩 容 剂 生理盐水 碳酸氢钠 5%NaHCO3,70,肾上腺素,肾上腺素 1:10000（稀释10倍） 静脉(首选) 或气管内滴入 35分钟可重复使用,红润,苍白,72,重新检查以下步骤有效性： 人工呼吸 胸外按压 气管插管 肾上腺素 考虑是否有以下症状： 低血容量 严重代酸,3个30秒后,矫正通气步骤:MR SOPA,M-Adjust Mask in the face R-Reposition the head to open airway S-Suction mouth then nose O-Open mouth and
13、lift jaw forward P-Gradually increase Pressure every few breaths until visible chest rise is noted A-Artificial Airway,气管插管：解剖标志,新生儿 都需要,有时需要,很少需要,评价婴儿需要复苏的指征 保暖 摆正体位，通畅气道 擦干，刺激呼吸,必要时给氧,正压辅助通气,气管插管,胸外按压,用药,Inverse Pyramid,76,复苏后观察,T、R、HR、Bp、尿量、肤色 NS症状 酸碱平衡、电解质、大小便、 感染、喂养等,77,产前 保健 产时 监护 产儿 合作,预 防,78
14、,预后,与窒息的 程度 时间 并发器官损害,79,本节重点,掌握 Apgar评分内容、评分方法 新生儿窒息诊断标准 复苏方案、原则、评价指标 熟悉 临床表现 了解 复苏流程 病因、病理生理 影响预后的因素,Hypoxic Ischemic Encephalopathy,新生儿 缺氧缺血性脑病,81,Etiology,新生儿因素 MAS、HMD、 Apnea、休克 重度溶血,缺氧,同新生儿窒息,产后 10%,产时 40%,产前 50%,82,Pathophysiology,脑血流改变 脑细胞能量代谢障碍 氧自由基损伤 细胞内钙超载 兴奋性氨基酸作用 神经细胞凋亡,多种机制 交互作用 致脑损伤,8
15、3,Pathology,脑水肿 cerebral edema 选择性神经元坏死 neuronal necrosis 颅内出血 intracranial hemorrhage 脑室周围白质软化 periventricular leukomalacia 脑梗死 cerebral infarction,84,Clinical manifestation,意识状态 肌张力 原始反射 颅压高 前囟张力高、惊厥、中枢性呼衰、瞳孔改变,85,新生儿 HIE 临床分度,项 目 轻 度 中 度 重 度,意识 肌张力 拥抱反射 吸吮反射 惊厥 中枢性呼吸衰竭 瞳孔改变 前囟张力 病程及 预后,过度抑制交替 正常或
16、增高 稍活跃 正常 无，有肌阵挛 无 正常或扩大 正常 病状24h内明显, 3d内消失预后好,嗜睡、迟钝 减低 减弱 减弱 常有 无或轻度 无或缩小 正常、稍饱满 症状14天内消失 可能有后遗症,昏迷 松软或间歇增高 消失 消失 多见或持续状态 常有，明显 不对称、扩大或 光反应消失 饱满、紧张 症状可持续数周，病死率高 存活多有后遗症,兴奋,抑制,重度抑制,86,Diagnosis,病史 宫内窘迫、生后重度窒息,体检 生后不久NS症状，持续24h以上,87,辅助检查,实验室：血气、血糖、电解质、脑心肝肾功能 影像学：颅脑B超、CT、MRI 了解脑损伤 类型、程度、范围、演变 脑功能：EEG、
17、诱发电位、多普勒超声,88,正常,HIE轻度,辅助检查,89,Case,男 3h 主诉：生后全身青紫、不哭3小时 病史：G2P1，41+2W，在家中自然分娩，从未行产前检查。羊水黄绿色。娩出后全身青紫，无哭声，经纱布清理口腔，拍打足底，刺激后背，约45分钟面色转红，但呻吟、吐沫，急来我院。,90,Case,入院体检：R 60次/分，HR 160次/分，体重3090g，面色青紫，惊厥状态（双眼凝视，四肢强直），呻吟、吐沫，心肺未见异常。瞳孔对光反射迟钝，各生理反射未引出。 入院后反复惊厥，经镇静第3天无惊厥，但呈深度昏迷，压眶无反应。5天刺激肢体轻微活动，1周时刺激有反应（弹足底有屈腿），无吸吮
18、动作，握持反射弱。,91,头颅CT：脑组织密度普遍减低，灰白质界限不清。 EEG：（2天）持续平扁图形，右枕部局灶性慢性放电。7天复查无好转。 12天出院时，反应差，四肢肌张力可，呼吸心率平稳，仍无法吃奶，鼻饲出院。 诊断：HIE（？度）,Case,92,新生儿 HIE 临床分度,项 目 轻 度 中 度 重 度,意识 肌张力 拥抱反射 吸吮反射 惊厥 中枢性呼吸衰竭 瞳孔改变 前囟张力 病程及 预后,过度抑制交替 正常或增高 稍活跃 正常 无，有肌阵挛 无 正常或扩大 正常 病状24h内明显, 3d内消失预后好,嗜睡、迟钝 减低 减弱 减弱 常有 无或轻度 无或缩小 正常、稍饱满 症状14天内
19、消失 可能有后遗症,昏迷 松软或间歇增高 消失 消失 多见或持续状态 常有，明显 不对称、扩大或 光反应消失 饱满、紧张 症状可持续数周，病死率高 存活多有后遗症,兴奋,抑制,重度抑制,93,原则：综合治疗、早治疗 三支持 三对症,Treatment,94,三支持,维持良好通气、换气功能 吸氧、纠正酸中毒 维持脏器血流灌注 HR、Bp，多巴胺、营养心肌 维持血糖正常高值（5mmol/L）,95,三对症,控制惊厥： 苯巴比妥、安定 降颅压： 甘露醇、速尿 消除脑干症状： 纳洛酮,96,治 疗,营养脑细胞、促代谢 1,6-二磷酸果糖 胞二磷胆碱 神经节苷脂 脑活素,亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病机
20、制,Mild Hypothermia (32-33 ),机制?,亚低温,神经保护,亚低温治疗的机制研究较少 仍停留于减少能量消耗和细胞死亡方面,神经元、少突胶质细胞、星形胶质细胞相互支持，协同发挥作用,亚低温,神经元新生,动脉置管和血压检测,低温（衣）毯,aEEG检测,SPO2检测,皮肤温度 探头,肛温探头,101,预后,It is all about time and temperature! (时间和温度最重要) 黄金60秒复苏 白银6小时亚低温或亚低温叠加治疗 60秒6小时决定60岁！ 智能 发育干预 体能 康复训练,102,本节重点,掌握 临床表现、分度、诊断 熟悉 病因 了解 预后及其影响因素 治疗原则,Thanks for Your Attention,tongyanhan 13520695016,
