1、北京大学第三医院 内分泌科 2017-11,高尿酸血症与痛风 (Hyperuricemia and Gout),1,主要内容,2,痛风的发展历史,帝王病：西班牙帝国、法国皇家、 英国都铎王朝 痛风光顾才智者,3,痛风的发展历史,痛风古称“王者之疾”、“富贵病”，因为此症好发在达官贵人身上 古代又称“痛痹”，即今之痛风也 诸方书又谓之白虎历节风，以其走痛于四肢骨节，如虎咬之状，,4,痛风的发展历史,5,背 景,发病率各地不一 常常出现误诊 饮食的误区、治疗不规范 何时给予降尿酸治疗存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚,6,流行病学特点,呈现逐年升高的趋势 男性高于女性
2、且有一定的地区差异，南方和沿海高于内 患病人群呈现越来越年轻化的趋势,7,高尿酸血症的危害,SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加,8,高尿酸血症的危害,HUA与MS、T2DM、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素，SUA水平每增加60mol/L： 新发糖尿病的风险增加17% 高血压发病相对危险增加13% CHD死亡的风险增加12% SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素,9,主要内容,10,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricemia
3、,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平： 男性超过420mol/L(7.0mg/dl) 女性超过360mol/L(6.0mg/dl) 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,H N,H N,H N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,11,尿酸的生成与排泄,肾脏排泄400mg/日,外源性尿酸,内源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肠内分解200mg/日,进入尿酸池,60%参与代谢,（每天排泄约5001000mg),12,尿尿酸,低嘌呤饮
4、食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。 在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分,13,痛风的定义,一组与遗传有关的嘌呤（purine）代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的疾病，在高尿酸血症的基础上反复发作急性关节炎 痛风石、关节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石等多种慢性症状,14,病 例 摘 要,45岁男性 凌晨3点 急诊,2小时前于睡梦中突发右足剧痛而惊醒，伴有畏寒；之前曾饮酒及进食大量海鲜,T 38.5C 轮椅推入 右足第一 跖趾关节红肿、局部皮温升高、有明显
5、触痛 血常规：WBC N ESR ,既往有血尿酸升高病史，有类似症状发作,临床表现,临床表现,Gout，源于拉丁文Guta（一滴）：一滴有害的液体造成关节受伤害 痛风： 痛像一阵风，来得快，去得快 疼痛部位不定，像风一样跑来跑去 疼痛难忍，即使风吹来也会痛,18,急性痛风性关节炎-病理生理机制,高尿酸 血症,释放 溶酶体酶,45岁男性 饮酒和进食海鲜 夜间急性起病 右第一跖趾关节出现红肿热痛、功能障碍 伴随症状：发热 既往有类似发作,40岁男性好发 诱因 发病特点： 夜间急性起病 下肢单一关节，第一跖趾关节最常见 红肿热痛、功能障碍 自限性 反复发作 伴随症状：发热等,病例特点,急性痛风性关节
6、炎特点,无症状高尿酸血症期 很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高 尿酸在血清中的溶解度为 7mg/dl，尿酸水平越高，痛风发作的危险越大 血尿酸水平与痛风发病率比较 尿酸水平（mg/dl） 痛风发病率（%） 9.0 7.0-8.9 7.0-8.9 0.37-0.5 7.0 0.1,慢性痛风性关节炎期,痛风石形成，是本期最常见的特征性改变 关节畸形,22,痛风诊断要点,痛风性关节炎：中青年男性多见，起病急骤，24 h内发展至高峰 痛风石：未经治疗的患者首发症状20年后约70可出现痛风石(常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部) 关节液检查：急性期关节滑囊液偏振光显微
7、镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体，具有确诊价值 关节B超检查：典型的“暴雪征”和“双轨征”，具有诊断价值 双能(源)CT：特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，具有诊断价值 X线： 早期急性关节炎可见软组织肿胀 反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄 痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，缺损呈半圆形或连续弧形，骨质边缘可有骨质增生反应,23,高尿酸血症与痛风,高尿酸血症的患者中只有512会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风 大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风的机会就多 高尿酸血症是痛风的重要生化基础,
8、24,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,25,高尿酸血症痛风,仅5%12%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,26,如间歇期不降低血尿酸，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重,27,主要内容,28,29,强化治疗 追求临床治愈 痛风临床诊疗指南（2010）,指南的不断更新,HUA的筛查和预防(一级预防),筛查 HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐
9、的生活方式等 预防 饮食因素 疾病因素 药物因素,30,SUA的控制目标及干预治疗切点,控制目标： SUA420 mol/L（男性） SUA360 mol/L（女性）,31,一般治疗：改善生活方式；碱化尿液 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等 应用降低血尿酸的药物 二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平,高尿酸血症的治疗建议(二级预防),无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,32,高尿酸血症的治疗建议：饮 食 控 制,饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆
10、类适量） 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） 多饮水:每日饮水量1500ml以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄 坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,33,高尿酸和痛风治疗专家共识2013,高尿酸血症的治疗路径,34,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,降尿酸药物（1）,36,37,降尿酸药物（2）,联合治疗与持续应用,XOI与促尿酸排泄 补充:如氯沙坦、非诺贝特等 降尿酸药应持续使用,38,高尿酸和痛风治
11、疗专家共识2013,痛风治疗路径,39,否,是,40,Guidelines for therapy of hyperuricemia.,Nucleosides, Nucleotides and Nucleic Acids, 30:10181029, 2011,总结：强化治疗 追求临床治愈,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高 80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少 最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗 关注高尿酸血症高危人群，尿酸治疗目标 降尿酸需要长期甚至终身使用 通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风,41,需要进行全国范围的HUA和痛风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题 进一步规范治疗 饮食治疗的思考 何时给予降尿酸治疗 降尿酸治疗的目标与疗程,需要进一步讨论的问题,42,THANK YOU!,43,
