1、颈肩痛,孙宇 北京大学第三医院骨科 颈椎专业组,病例分析,PBL教学,病历摘要,男性，66岁，北京中学语文教师。 主诉：颈痛10余年，双手麻木、发胀，伴双下肢无力、行走不稳3月，双侧颈及上肢痛1月。 现病史： 10余年来颈痛，钝痛，有时活动受限。左肩痛一年余，现好转。外院诊断肩周炎。 3月前无明显诱因出现双手指尖麻木，以双手中环小指以及手的尺侧为著，伴有双手活动不灵活，行走不稳、踩棉花感。胸部束带感。 1月来颈痛加重，同时伴有双上肢痛，头向一侧倾斜时同侧上肢过电感，放射到同侧拇指。上肢下垂时症状加重，上举上肢症状可以缓解，疼痛最重时影响睡眠。卧床休息症状可以缓解。口服非甾体类抗炎药效果不明显，
2、疼痛最重时曾应用甲基强的松龙和甘露醇治疗疼痛减轻。 无外伤史，大小便正常。发病以来体重无减轻。 发病后曾在当地医院按脑血管病住神经科诊治，头颅MRI提示陈旧性腔隙性脑梗塞。,临床症状有何特征？,问题1,临床症状特征,老年男性 伏案工作 慢性起病，逐渐加重 颈痛多年 四肢运动感觉功能障碍： 运动：四肢笨拙 麻木：躯干和上肢 疼痛：颈痛和双上肢放射性疼痛、过电感，与体位有关。卧床休息颈和上肢痛症状缓解，激素和脱水药物有效。,（椎间孔变小时加重，变大时减轻。臂丛神经紧张时加重，放松时减轻）,神经根激惹的症状,体格检查,可独立行走，痉挛步态。颈椎各向活动30，四肢肌力5级，但双手不能快速屈伸。双下肢肌
3、张力稍高，腹壁反射减弱，提睾反射减弱，双侧肱二头肌腱反射减弱，双侧肱三头肌反射活跃，双侧膝腱反射亢进，双侧跟腱反射亢进，左侧踝阵挛阳性。双侧椎间孔挤压试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性。双侧Hoffmann sign()，双侧Rossolimo sign ()。双手尺侧、中环小指针刺觉减退。右侧乳头以下皮肤针刺觉减退。 改良17分JOA 12.5,体格检查有何特征？,问题2,体格检查特征,脊柱：颈椎活动轻度受限。 神经系统： 根性体征 神经根刺激体征: Spurling sign()，Eaton()。 下运动神经元性损害：肱二头肌腱反射减退 感觉障碍区域：手尺侧针刺觉减退。 髓性体征 上运动神
4、经元性损害： 锥体束征：肌张力增高，深反射活跃或者亢进，病理征阳性。 浅反射减弱或者消失。 感觉障碍平面：一侧平面性针刺觉减退。,有无神经损害？ 如果有，根据神经损害进行解剖定位,问题3,定性诊断 定位诊断,神经损害解剖定位,双侧C6神经根 颈脊髓（C7髓节以上）,一：概况 七节椎骨(vertebrae) 六个椎间盘(disk) 八个神经根(nerve root),C3,C7,C8 nerve root,C1 nerve root,C1,skull,四：颈椎与颈部的神经 1.脊髓 (spinal cord) 2.神经根 (nerve root) C1-4前支：颈丛 C5-T1前支：臂丛 3.交
5、感神经 (sympathetic nerve),C5,C6,C6 nerve root,Typical nerve root involvement: Radiculopathy,C8 Root involvement,颈椎X线平片有何特点？,问题4,X线平片特征,颈椎曲度正常。 骨性椎管不窄。 项韧带骨化。 后纵韧带骨化。 颈椎稳定。,O,钩椎关节增生,O,C5-6明显骨赘形成,O,颈椎不稳定,颈椎MRI检查有何特点？,问题5,MRI特征,C3-T1椎间盘突出。 C2-6后纵韧带肥厚或骨化。 C4-6黄韧带肥厚或骨化。 C3-7脊髓受压，其中C4-6脊髓前后受压，C56受压最重，其余部位脊髓
6、前方受压。 双侧C6神经根受压。 C56水平脊髓缺血变性。,颈椎CT检查有何异常发现？,问题6,CT所见,C3-6后纵韧带骨化。 C3-6项韧带骨化。 C5-7退行性改变。,根据病历摘要，可以做出什么诊断？诊断依据是什么？,问题7,诊断：颈椎病脊髓型,诊断依据： 老年男性， 慢性起病， 四肢上运动神经元性损害， 上肢和躯干浅感觉减退， 颈椎退行性改变，OPLL，继发椎管狭窄，C3-7脊髓受压，C5-7脊髓受压严重，脊髓变性，脊髓损害定位与影像学压迫部位相符。,诊断：神经根型颈椎病,诊断依据 双侧颈肩臂痛 与体位有关，休息缓解 激素和脱水药物有效 C6神经根激惹的症状和体征 C56水平椎间盘向两
7、侧突出，压迫双侧C6神经根,颈椎OPLL诊断依据,影像学,颈椎病诊断格式,颈椎病混合型（脊髓型+神经根型） 颈椎间盘突出C3-4-5-6-7 颈椎管狭窄（发育性、退变性） 黄韧带肥厚 颈椎不稳定 颈椎后纵韧带骨化症 C3-4-5-6（节段型、连续型、孤立型、混合型）,Classification of OPLL,Segmental,Continuous,Mixed,Isolated,需要和哪些主要疾病进行鉴别诊断？主要鉴别点在哪里？,问题8,针对症状类别进行鉴别 脊髓 神经根,鉴别诊断技巧,针对脊髓损害的鉴别诊断,脑血管疾病 老年人出现肢体感觉运动功能障碍，上运动神经元性损害，应考虑该病。 不
8、支持该病之处：双侧症状和体征，无颅神经损害，颈痛及上肢放射性疼痛。 头颅MRI显示腔隙性脑梗塞不会引起上述症状。,脑血管疾病 颈椎后纵韧带骨化症 慢性起病、脊髓症状 锥体束征 X-Ray、CT、MRI,针对脊髓损害的鉴别诊断,颈椎后纵韧带骨化(OPLL),颈椎后纵韧带骨化,脑血管疾病 颈椎后纵韧带骨化症 运动神经元性疾病 肌肉萎缩、无力 无感觉障碍 电生理检查,针对脊髓损害的鉴别诊断,脑血管疾病 颈椎后纵韧带骨化症 运动神经元性疾病 椎管内肿瘤： 生化检查 脑脊液检查 影像学检查,针对脊髓损害的鉴别诊断,针对神经根损害的鉴别诊断,外周神经疾病 胸廓出口综合征、肘管综合征、腕管综合征 可以出现上
9、肢感觉运动功能障碍 臂丛神经牵拉试验阳性和椎间孔挤压试验阳性是非常可靠的鉴别诊断依据。,鉴别诊断 胸廓出口综合征：,针对神经根损害的鉴别诊断,胸廓出口综合征： 尺神经症状 臂丛神经、锁骨下血管受压 超外展、挺胸深吸气、间歇性跛动试验 影像学 电生理,针对神经根损害的鉴别诊断,腕管综合征： 腕以远正中神经损害 Tinel，Phalen征（+） 电生理检查,针对神经根损害的鉴别诊断,正中神经支配区,鉴别诊断 胸廓出口综合征 腕管综合征 肌萎缩型侧索硬化： 肌萎缩、感觉正常、无根性症状,针对神经根损害的鉴别诊断,肩周炎（冻结肩、五十肩）： 肩部疼痛 肩关节主动和被动活动受限 无神经根激惹症状 无神经
10、根损害体征,针对颈肩疼痛的鉴别诊断,治疗原则是什么？,问题9,治疗原则：手术指征明确,脊髓型颈椎病 脊髓功能损害明显，JOA评分12.5分，属重度脊髓功能障碍 神经根型颈椎病 症状严重，影响休息,具体的治疗方法是什么？,问题10,颈椎病的治疗,手术治疗 前路减压 后路减压,颈椎病手术治疗,术式选择标准 前路椎间盘切除+椎体间植骨 1-3个节段的椎间盘突出 1-3个节段退变性颈椎管狭窄 孤立型后纵韧带骨化 节段性不稳定,术前,术后12个月,应用自体骨赘填充cage行颈前路椎体间融合,术前,术后3个月,应用自体骨赘填充cage行颈前路椎体间融合,术前,术后3个月,应用自体骨赘填充cage行颈前路椎
11、体间融合,颈椎病手术治疗,后路椎管扩大成形术(laminoplasty) 发育性颈椎管狭窄 多节段退变性颈椎管狭窄 后纵韧带骨化,脊髓型颈椎病伴退变性颈椎管狭窄,治疗方法：颈椎后路-前路一期手术,后路C3-7椎板成形术 前路C56椎间盘切除，椎体间植骨融合术（ACDF）,手术选择理由,广泛OPLL，继发椎管狭窄，多节段椎间盘突出，是后路椎板减压的指征。 C56水平椎间盘向两侧突出，压迫双侧C6神经根，双侧神经根痛明显，是前路手术的指征。,定义,因颈椎间盘退变及其继发性改变，压迫或刺激相邻脊髓、神经、血管等组织，引起相应的临床表现，称为颈椎病(cervical spondylosis)。,病因,发病机制,诊断标准,分型,神经根型(Radiculopathy)：60-70% 脊髓型(Myelopathy)：12-13% 交感型：10% 椎动脉型：少见,颈椎病的治疗,非手术治疗 休息 牵引 颈部制动 按摩 理疗 药物,颈椎病手术治疗,手术适应证(Indication) 脊髓型颈椎病一旦确诊 保守治疗无效的各型颈椎病,参考资料,肱二、三头肌反射、桡骨膜反射亢进,Hoffmann、Rossolimo征阳性,膝腱反射亢进,跟腱反射亢进,髌阵挛阳性,踝阵挛阳性,Babinski征阳性,
