1、第十教学单元内分泌疾病的生物化学检验Biochemical Investigation on Endocrine Diseases第一节第一节 概述概述1.1.内分泌及激素内分泌及激素（endocrine and hormoneendocrine and hormone）内分泌内分泌 腺体或特化的细胞，合成生物活腺体或特化的细胞，合成生物活性物质性物质激素激素(hormone)(hormone)并释放入血液，调节机并释放入血液，调节机体的生长发育及代谢功能，维持内环境稳定的过体的生长发育及代谢功能，维持内环境稳定的过程称内分泌程称内分泌(endocrine)(endocrine)。激素分泌的调
2、节激素分泌的调节 通过通过下丘脑下丘脑-腺垂体腺垂体-内分泌腺调节轴内分泌腺调节轴进行的进行的反馈调节，为主要方式。反馈调节，为主要方式。以以负反馈（负反馈（negative feedbacknegative feedback）调节调节方式方式为主，但月经周期性激素分泌调节上存在正为主，但月经周期性激素分泌调节上存在正反馈调节。反馈调节。一些激素分泌调节存在一些激素分泌调节存在一定程度交叉一定程度交叉，如皮，如皮质醇还抑制腺垂体分泌促甲状腺激素。质醇还抑制腺垂体分泌促甲状腺激素。2.2.内分泌疾病及常用生物化学检测方法内分泌疾病及常用生物化学检测方法 内分泌疾病内分泌疾病 因激素生成、分泌、转
3、运和因激素生成、分泌、转运和/或受体异常所致疾病。是常被漏诊的多发病。或受体异常所致疾病。是常被漏诊的多发病。美国美国19961996年普查年普查4.64.6万人万人,发现发现11%11%存在漏诊存在漏诊的甲状腺功能紊乱疾病。的甲状腺功能紊乱疾病。环境内分泌干扰物环境内分泌干扰物(endocrine(endocrine interruptorinterruptor)又称环境激素污染日益严重，是原因之一。又称环境激素污染日益严重，是原因之一。异源性激素异源性激素(ectopic hormone(ectopic hormone）及及异源性激异源性激素综合征素综合征(ectopic hormone(
4、ectopic hormone syndromesyndrome）：）：非内非内分泌系统肿瘤细胞分泌系统肿瘤细胞(APUD(APUD细胞）大量分泌激素细胞）大量分泌激素所致。其分泌呈自主性，不受调节轴影响。所致。其分泌呈自主性，不受调节轴影响。内分泌病常用生物化学检测方法内分泌病常用生物化学检测方法激素特异性调节的代谢功能变化的标志物检激素特异性调节的代谢功能变化的标志物检测：如血钙作为甲状旁腺功能紊乱标志。测：如血钙作为甲状旁腺功能紊乱标志。直接检测激素或其代谢物体液水平直接检测激素或其代谢物体液水平:对判断对判断有无某种及何种性质内分泌病，提供较客观、有无某种及何种性质内分泌病，提供较客观
5、、直接的实验室证据。最常用。直接的实验室证据。最常用。检测激素前体物（如促肾上腺皮质激素前体检测激素前体物（如促肾上腺皮质激素前体阿片皮质激素原阿片皮质激素原N N端肽）、激素作用介导物端肽）、激素作用介导物（生长激素依赖性胰岛素样生长因子（生长激素依赖性胰岛素样生长因子）。）。动态功能试验动态功能试验（dynamic function testdynamic function test）定义定义：用对上述下丘脑用对上述下丘脑-垂体垂体-功能性内分功能性内分泌腺调节轴某一环节有泌腺调节轴某一环节有特异性刺激或抑制作用特异性刺激或抑制作用的物质，分别测定使用前后的物质，分别测定使用前后相应靶激素
6、水平的相应靶激素水平的动态变化动态变化。用于内分泌病的确诊及病变部位及性质的用于内分泌病的确诊及病变部位及性质的判定。判定。其他：其他：高血浆蛋白结合率的相应转运蛋白测高血浆蛋白结合率的相应转运蛋白测定；自身免疫抗体测定等。定；自身免疫抗体测定等。第二节第二节 下丘脑下丘脑-垂体内分泌功能紊乱垂体内分泌功能紊乱生物化学检验生物化学检验1.1.生长激素的化学、分泌、调节及生理作用生长激素的化学、分泌、调节及生理作用2.2.生长激素功能紊乱生长激素功能紊乱3.3.生长激素功能紊乱的生物化学诊断生长激素功能紊乱的生物化学诊断 （1 1）血浆生长激素测定）血浆生长激素测定 （2 2）dynamic f
7、unction testdynamic function test 生长激素释放刺激试验生长激素释放刺激试验 生长激素释放抑制试验生长激素释放抑制试验 （3 3）生长激素依赖性胰岛素样生长）生长激素依赖性胰岛素样生长 因子因子I I及及其结合蛋白测定其结合蛋白测定一、生长激素的化学、分泌调节一、生长激素的化学、分泌调节及生理作用及生理作用 生长激素生长激素(growth hormone(growth hormone，GH)GH)由腺垂体由腺垂体嗜酸细胞分泌的嗜酸细胞分泌的191191个氨基酸残基直链多肽个氨基酸残基直链多肽。GHGH不与血浆蛋白结合，以游离形式输送到不与血浆蛋白结合，以游离形式
8、输送到各靶组织发挥作用。各靶组织发挥作用。GHGH迅速被体内广泛存在的迅速被体内广泛存在的肽酶水解灭活，肽酶水解灭活，半衰期仅半衰期仅20 min20 min。促生长促生长：上调骨骺软骨细胞：上调骨骺软骨细胞DNADNA、RNARNA表达，促表达，促软骨细胞增殖，骨骺板增厚，身材长高。软骨细胞增殖，骨骺板增厚，身材长高。该作用需通过该作用需通过生长激素依赖性胰岛素样生长因生长激素依赖性胰岛素样生长因子子I I (growth(growthhormone-dependent insulin like hormone-dependent insulin like growth factor I,I
9、GF-I)growth factor I,IGF-I)即生长调节素即生长调节素C C (somatomedin C,SM-C(somatomedin C,SM-C）介导。介导。代谢调节代谢调节：促蛋白质同化、脂肪分解、升高血：促蛋白质同化、脂肪分解、升高血糖。糖。参与性发育及维持。参与性发育及维持。分泌及调节分泌及调节 GHGH分泌特点：分泌特点：不同发育阶段有不同的分泌水平。不同发育阶段有不同的分泌水平。但任何阶段白天仅在餐后但任何阶段白天仅在餐后3 h3 h左右各有一次左右各有一次较小的脉冲式释放，主要在夜间熟睡后约较小的脉冲式释放，主要在夜间熟睡后约1 h1 h起（睡眠时相起（睡眠时相3
10、 3、4 4期）有数次较大脉冲式分泌期）有数次较大脉冲式分泌。GHGH分泌的调节分泌的调节血液中血液中GHGH、IGF-IIGF-I水平负反馈影响下丘脑生水平负反馈影响下丘脑生长激素释放激素长激素释放激素(GHRHGHRH）和生长激素抑制激和生长激素抑制激素素(GHIH)GHIH)释放释放,而调控而调控GHGH分泌。分泌。其他如剧烈运动、低血糖、精氨酸等氨基其他如剧烈运动、低血糖、精氨酸等氨基 酸、多巴胺等可促进酸、多巴胺等可促进GHGH分泌。分泌。高血糖可抑制高血糖可抑制GHGH分泌。分泌。二、生长激素功能紊乱二、生长激素功能紊乱 1.GH1.GH缺乏症缺乏症(growth hormone
11、deficiency,GHD)(growth hormone deficiency,GHD)又称垂体性侏儒又称垂体性侏儒（pituitary dwarfismpituitary dwarfism）约约70%70%为为原因不明的特发性原因不明的特发性GHDGHD，其他为遗传性、继发性其他为遗传性、继发性 。2.GH2.GH过多症过多症 多为垂体腺瘤、腺癌或垂体多为垂体腺瘤、腺癌或垂体嗜酸细胞异常增生。嗜酸细胞异常增生。巨人症巨人症(gigantism)(gigantism)发生于生长发育期发生于生长发育期 肢端肥大症肢端肥大症(acromegaly)(acromegaly)生长发育期后发生生长发
12、育期后发生三、三、GH功能紊乱的生物化学诊断功能紊乱的生物化学诊断（一）血浆（一）血浆GH水平测定水平测定显著升高结合临床表现有助于肢端肥大症或显著升高结合临床表现有助于肢端肥大症或巨人症诊断。巨人症诊断。但根据但根据GHGH短半衰期和分泌特点短半衰期和分泌特点,即便即便显著低显著低于下限，甚至不能检出，亦不能诊断于下限，甚至不能检出，亦不能诊断GHDGHD。曾推荐：曾推荐：用留置式取血导管（用留置式取血导管（indwelling indwelling cathetercatheter）作）作8 PM8 AM8 PM8 AM内内q 0.5 hq 0.5 h采血检测，采血检测，即使均低，还需用下
13、列动态功能试验证实。即使均低，还需用下列动态功能试验证实。结果评价结果评价（二）动态功能试验（二）动态功能试验1.1.释放剌激实验释放剌激实验供供GHDGHD诊断诊断 （1 1）运动刺激试验：）运动刺激试验：空腹取基础血后，强运空腹取基础血后，强运动动20-30 min20-30 min，0.5 h0.5 h后取血。比较运动前后后取血。比较运动前后GHGH水水平及变化趋势。平及变化趋势。原理：原理：运动及低血糖均刺激正常垂体运动及低血糖均刺激正常垂体GHGH分泌分泌 判断标准：判断标准：运动后正常者运动后正常者GH 7 g/LGH 7 g/L 运动后运动后GHDGHD者者GH 3 g/LGH
14、3 g/L 运动后运动后 3-7 g/L3-7 g/L加做其他刺激试验加做其他刺激试验（2）药物刺激试验）药物刺激试验同上取基础血后，任选：同上取基础血后，任选：胰岛素胰岛素 0.1 U/kg i.v(0.1 U/kg i.v(低血糖促垂体释放低血糖促垂体释放GH)GH)L-L-多巴多巴 10 mg/kg p.o10 mg/kg p.o（促（促GHRHGHRH释放）释放）可乐定可乐定 4g/kg p.o 4g/kg p.o（促（促GHRHGHRH释放）释放）盐酸精氨酸盐酸精氨酸 0.5 g/kg 30min0.5 g/kg 30min内内 gttgtt！(促促 释放释放GH)GH)分别在用药后
15、分别在用药后3030、6060、9090、120120及及150 min150 min（胰胰岛素）取血测定岛素）取血测定GH.GH.判断标准：判断标准：6060或或90 min90 min（胰岛素试验可在胰岛素试验可在2h2h）出出现峰值，正常峰值现峰值，正常峰值7 g/L7 g/L以上以上。若两项以上刺激若两项以上刺激试验峰浓度均试验峰浓度均3 g/L3 g/L，可诊断为可诊断为GHDGHD。2.2.GHGH分泌抑制试验分泌抑制试验GHGH基础值基础值10g/L10g/L，疑疑为巨人症或肢端肥大症时为巨人症或肢端肥大症时 取基础血后取基础血后,口服口服100 g(100 g(或或1.75 g
16、/kg)1.75 g/kg)葡萄葡萄糖糖,分别在分别在3030、6060、9090和和120 min120 min取血取血,测定测定GHGH 判断标准：判断标准：正常者，用葡萄糖后最低浓度应正常者，用葡萄糖后最低浓度应50%50%基础值或绝对值基础值或绝对值2 g/L2 g/L。若最低浓度若最低浓度5 g/L5 g/L或或50%50%基础值，可基础值，可诊断为巨人症或肢端肥大症。诊断为巨人症或肢端肥大症。（三）生长激素依赖性胰岛素样生长因（三）生长激素依赖性胰岛素样生长因子子 I 及其结合蛋白及其结合蛋白3测定测定1.生长激素依赖性胰岛素样生长因子生长激素依赖性胰岛素样生长因子I(growth
17、hormone-dependent insulin like growth factor I,IGF-I)测定测定 IGF-1IGF-1即生长调节素即生长调节素C(SM-C),C(SM-C),为为GHGH作用于肝细胞膜作用于肝细胞膜上受体，诱导生成的前体多肽水解而成的上受体，诱导生成的前体多肽水解而成的7070个氨基个氨基酸残基中性肽，介导酸残基中性肽，介导GHGH作用。作用。其血浓度可反映一段时期内的其血浓度可反映一段时期内的GHGH水平，水平，而不随而不随GHGH的的每日脉冲式分泌波动，单次测定能较可靠了解每日脉冲式分泌波动，单次测定能较可靠了解GHGH分分泌状况。泌状况。此外，其半衰期长
18、故血浓度较高，易于检测。此外，其半衰期长故血浓度较高，易于检测。IGF-1IGF-1参考区间：参考区间：青春期前儿童青春期前儿童:0.1-2.8U/ml:0.1-2.8U/ml；青春期青春期 :0.9-5.9 U/ml:0.9-5.9 U/ml；成人成人:0.3-1.9 U/ml:0.3-1.9 U/ml（男），男），0.5-2.2 U/ml0.5-2.2 U/ml（女）。女）。严重营养不良及严重肝病者，可低下。严重营养不良及严重肝病者，可低下。2.IGF结合蛋白结合蛋白3(IGF binding protein 3,IGFBP-3)测定测定血液中血液中IGF-IIGF-I几乎均和几乎均和IG
19、FIGF结合蛋白等血浆蛋白结合结合蛋白等血浆蛋白结合，其中，其中80%80%左右与左右与IGFBP-3IGFBP-3结合。结合。IGFBP-3IGFBP-3为分子量约为分子量约45 kD45 kD的一种糖蛋白，与其他的一种糖蛋白，与其他IGFBPIGFBP不同，不同，IGFBP-3IGFBP-3和和IGF-IIGF-I均是在均是在GHGH作用下由肝细作用下由肝细胞合成，故胞合成，故呈呈GHGH依赖性依赖性，而血中半寿期长，而血中半寿期长，不会呈不会呈脉冲式急剧改变脉冲式急剧改变。因此以免疫法单次检测其血清（浆）浓度可了解一因此以免疫法单次检测其血清（浆）浓度可了解一段时间内的段时间内的GHGH
20、平均水平。平均水平。血清血清IGFBP-3IGFBP-3参考区间及意义：参考区间及意义：新生儿新生儿0.40.41.4 mg/L,1.4 mg/L,随年龄增加逐渐升高，随年龄增加逐渐升高，青春期达到青春期达到2 25 mg/L5 mg/L的成人水平。的成人水平。IGF-1IGF-1或或IGFBP-3IGFBP-3显著降低，应考虑显著降低，应考虑GHGH缺乏症；在诊缺乏症；在诊断青春期前断青春期前GHGH缺乏症上，缺乏症上，IGFBP-3IGFBP-3优于优于IGF-1IGF-1。异常升高则应考虑巨人症或肢端肥大症。异常升高则应考虑巨人症或肢端肥大症。IGF-1IGF-1测定配合测定配合GHGH
21、测定，可直接诊断遗传性测定，可直接诊断遗传性IGFIGF生成生成障碍（障碍（GHGH异常高，但异常高，但IGF-1IGF-1异常低，表现为生长激素异常低，表现为生长激素缺乏症）缺乏症）。比较研究证实，该两项指标的诊断灵敏性和比较研究证实，该两项指标的诊断灵敏性和特异性均优于前面介绍的动态功能试验。特异性均优于前面介绍的动态功能试验。现均推荐以免疫法检测血清（浆）现均推荐以免疫法检测血清（浆）IGF-1IGF-1或或IGFBP-3IGFBP-3，作为作为GHGH紊乱诊断的首选实验室检紊乱诊断的首选实验室检查项目。查项目。营养不良、严重肝功能损害及消耗性疾病可营养不良、严重肝功能损害及消耗性疾病可
22、致致IGF-1IGF-1、IGFBP-3IGFBP-3降低，但对降低，但对IGFBP-3IGFBP-3影响影响较小。较小。催乳素瘤催乳素瘤催乳素瘤（催乳素瘤（prolactinomaprolactinoma，PRLPRL瘤）为功能性瘤）为功能性垂体腺瘤中最常见者，好发于女性，多为微垂体腺瘤中最常见者，好发于女性，多为微小腺瘤小腺瘤主要临床表现泌乳、闭经、及不育等。男主要临床表现泌乳、闭经、及不育等。男性则往往为大腺瘤，临床以性功能减退、性则往往为大腺瘤，临床以性功能减退、阳阳萎、不育及垂体压迫症状为主，偶见泌乳。萎、不育及垂体压迫症状为主，偶见泌乳。临床生化检查可见血清临床生化检查可见血清PR
23、LPRL极度升高。极度升高。第三节第三节 甲状腺功能紊乱的生物化学检验甲状腺功能紊乱的生物化学检验一、甲状腺激素及分泌调节一、甲状腺激素及分泌调节1.甲状腺激素甲状腺激素(thyroid hormones)(thyroid hormones)甲状腺素甲状腺素(thyroxinethyroxine,T,T4 4)三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸(triiodothyroxinetriiodothyroxine,T,T3 3)2.2.甲状腺激素的合成、释放、运输和代谢甲状腺激素的合成、释放、运输和代谢 合成：碘摄取合成：碘摄取-酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化-偶联反应偶联反应 释放：释放：TSHTSH作用下
24、，水解释放作用下，水解释放。运输：运输：血液中血液中T3和和T4均主要与血浆蛋白均主要与血浆蛋白可逆结合运输。可逆结合运输。甲状腺激素与血浆蛋白的结合甲状腺激素与血浆蛋白的结合 蛋白质蛋白质 T3 T4 TBG 约约90%约约70%TBPA 极少极少 约约10%Alb 约约10%约约20%总结合量总结合量 99.5%99.96%代谢：甲状腺激素主要是在肝、肾等组代谢：甲状腺激素主要是在肝、肾等组织通过脱碘反应代谢，织通过脱碘反应代谢，循环中循环中T3主要来自主要来自T4外周组织脱典外周组织脱典。甲状腺激素受下丘脑甲状腺激素受下丘脑-腺垂体腺垂体-甲状腺轴调节。血液甲状腺轴调节。血液中游离中游离
25、T3T3、T4T4水平的变化，负反馈调节下丘脑促甲水平的变化，负反馈调节下丘脑促甲状腺激素释放激素（状腺激素释放激素（thyrotropinthyrotropin-releasing-releasing hormone,TRHhormone,TRH）及垂体促甲状腺激素（及垂体促甲状腺激素（thyroid thyroid stimulating hormone,TSHstimulating hormone,TSH）释放。释放。对腺垂体释放对腺垂体释放TSHTSH的负反馈调节最重要。的负反馈调节最重要。此外，皮质醇亦可抑制此外，皮质醇亦可抑制TRHTRH释放，并和生长激素均能释放，并和生长激素均能
26、降低腺垂体对降低腺垂体对TRHTRH的反应性，抑制的反应性，抑制TSHTSH分泌；而雌激分泌；而雌激素则提高腺垂体对素则提高腺垂体对TRHTRH反应性，促反应性，促TSHTSH释放。释放。(三三)甲状腺激素生物学作用甲状腺激素生物学作用 甲状腺激素的作用广泛，主要是增加基础甲状腺激素的作用广泛，主要是增加基础代谢率和促进组织细胞生长、发育及分化：代谢率和促进组织细胞生长、发育及分化：1对生长发育的影响（躯体及神经系统）对生长发育的影响（躯体及神经系统）2对物质代谢的影响对物质代谢的影响 3其他作用其他作用 二、甲状腺功能紊乱二、甲状腺功能紊乱内分泌病中最常见。内分泌病中最常见。(一一)甲状腺功
27、能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperthyroidismhyperthyroidism）简称甲亢，是由于多种病因引起的甲状腺激简称甲亢，是由于多种病因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组常见内分泌疾病。素分泌过多所致的一组常见内分泌疾病。以弥漫性甲状腺肿伴甲亢以弥漫性甲状腺肿伴甲亢,即即GravesGraves病多见病多见（80%80%），自身免疫性疾病。），自身免疫性疾病。临床表现临床表现突眼，甲状腺肿大突眼，甲状腺肿大高代谢症候群：由于物质及能量代谢亢进，高代谢症候群：由于物质及能量代谢亢进，常有多食易饥、消瘦、乏力、燥热，基础代常有多食易饥、消瘦、乏力、燥热，基础代谢增高，血浆胆固醇降低
28、，蛋白分解加速。谢增高，血浆胆固醇降低，蛋白分解加速。CKCK及及CK-MBCK-MB降低。降低。神经系统兴奋：烦躁、情绪不稳定、肌肉震神经系统兴奋：烦躁、情绪不稳定、肌肉震颤等颤等心血管系统症状。心血管系统症状。(二二)甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，指由各种原因所致甲状腺激素分泌缺乏简称甲减，指由各种原因所致甲状腺激素分泌缺乏或功能障碍引起的内分泌病。或功能障碍引起的内分泌病。临床表现临床表现按发病年龄分为：按发病年龄分为：1.新生儿甲减新生儿甲减(呆小症或克汀病呆小症或克汀病cretinism)2儿童甲低症儿童甲低症 3成年型甲减成年型甲减 8
29、0%患者血清患者血清CK及及CK-MM、CK-MB升高。升高。三、甲状腺功能紊乱的生化诊断三、甲状腺功能紊乱的生化诊断 (一一)血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 (二二)血清甲状腺素结合球蛋白测定血清甲状腺素结合球蛋白测定 (三三)甲状腺分泌调节功能测定甲状腺分泌调节功能测定(动态功能试验动态功能试验)(四四)甲状腺自身抗体的检测甲状腺自身抗体的检测 (一一)血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 1.血清血清TT4、TT3测定测定 RIA、酶免疫、化学发光免疫分析法等酶免疫、化学发光免疫分析法等。测定测定TT4、TT3时，所用抗体仅可和游离及时，所用抗体仅可和游离及与清蛋白结合的与清蛋白结
30、合的T4、T3反应。血清需用反应。血清需用8-苯胺苯胺-1-萘磺酸（萘磺酸（ANS）及巴比妥缓冲液等处理，使及巴比妥缓冲液等处理，使和和TBG、TBPA结合的结合的T4、T3解离出再测定。解离出再测定。能否解离完全是影响血清能否解离完全是影响血清TT4、TT3测定准测定准确度和精密度的关键。确度和精密度的关键。2.FT4、FT3测定测定 临床均用只与临床均用只与FT4、FT3发生特异性结合发生特异性结合抗体的免疫分析法测定抗体的免疫分析法测定FT4、FT3。根据检测的步骤分为：一步法和二步法。根据检测的步骤分为：一步法和二步法。临床意义临床意义TT3、TT4、FT3、FT4升高最常见于甲亢。升
31、高最常见于甲亢。但但TBG增多、部分甲状腺炎早期、可见增多、部分甲状腺炎早期、可见TT3、TT4升高；升高；TT3、TT4、FT3、FT4升升高，而高，而表现为甲减表现为甲减，应考虑存在抗甲状腺激，应考虑存在抗甲状腺激素自身抗体或甲状腺激素受体异常。素自身抗体或甲状腺激素受体异常。约有约有5%甲亢病人仅甲亢病人仅TT3 增高而增高而TT4 正常，正常，称称T3 型甲亢。型甲亢。TT3、TT4、FT3、FT4降低最常见于甲减降低最常见于甲减 但甲状腺炎后期、但甲状腺炎后期、TBG减少、肾病综合减少、肾病综合征、低征、低T4 综合征、低综合征、低T3综合征和药物影响综合征和药物影响（糖皮质激素（糖
32、皮质激素,苯妥英钠等）亦可致降低。苯妥英钠等）亦可致降低。在饥饿、肝硬化、控制不佳的糖尿病等慢性在饥饿、肝硬化、控制不佳的糖尿病等慢性消耗性疾病消耗性疾病,T4 转变为转变为rT3 增加，转变为增加，转变为T3 减少，出现减少，出现T4 正常而正常而T3 减低，即所谓的低减低，即所谓的低T3 综合征。综合征。FT3和和FT4不受各种结合蛋白水平的影响，不受各种结合蛋白水平的影响，直接代表着具有生物活性的甲状腺激素的直接代表着具有生物活性的甲状腺激素的量，因而具有更重要的临床价值。量，因而具有更重要的临床价值。从单项指标来说，从单项指标来说，T3特别是特别是FT3为诊断甲为诊断甲亢较好的指标；而
33、亢较好的指标；而T4特别是特别是FT4则是诊断则是诊断甲低较好的指标。甲低较好的指标。(二二)血清甲状腺素结合球蛋白测定血清甲状腺素结合球蛋白测定 血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）为肝细为肝细胞合成的一种糖蛋白胞合成的一种糖蛋白血浆中血浆中T4（约约70%）、T3（约约90%）与）与TBG结合，结合，许多因素影响肝脏中许多因素影响肝脏中TBG的合成。而的合成。而TBG浓度的改变对血清总甲状腺激素浓度影响浓度的改变对血清总甲状腺激素浓度影响较大较大。血清甲状腺素结合球蛋白测定血清甲状腺素结合球蛋白测定测定方法：可用测定方法：可用RIA法或法或ELISA法测定。法测定。参考
34、区间：用参考区间：用RIA测定测定,正常人血清正常人血清TBG水平水平为为220510mmol/L(1228mg/L)。妊娠、肝硬化、遗传性高妊娠、肝硬化、遗传性高TBG症症TBG增加。增加。严重感染、重症营养不良、重症糖尿病、恶性严重感染、重症营养不良、重症糖尿病、恶性肿瘤、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、以及肢肿瘤、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、以及肢端肥大症时端肥大症时,TBG降低。降低。校正校正TBG水平改变对甲状腺激素水平的影响水平改变对甲状腺激素水平的影响 用用TT4(g/L)/TBG(mg/L)比值判断。比值在比值判断。比值在3.14.5，提示甲状腺功能正常；，提示甲状腺功能正常；0.
35、22.0，应，应考虑甲减；而考虑甲减；而7.614.8时，则应考虑甲亢。时，则应考虑甲亢。(三三)甲状腺分泌调节功能测定及意义甲状腺分泌调节功能测定及意义 1.促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）测定测定 2.甲状腺功能动态试验甲状腺功能动态试验 促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）测定测定 TSH为腺垂体合成和分泌的一种糖蛋白，为腺垂体合成和分泌的一种糖蛋白，由由和和两个亚单位组成。两个亚单位组成。TSH-亚单位与亚单位与FSH、LH和和hCG的的亚单位亚单位高度同源；高度同源；亚单位与其他激素有较大差异亚单位与其他激素有较大差异，从而表现其特有的生物学活性。，从而表现其特有的生物学活性。临
36、床意义及注意事项临床意义及注意事项 TSH水平不受水平不受TBG浓度影响，并且在反映甲浓度影响，并且在反映甲状腺功能紊乱上，比甲状腺激素敏感。状腺功能紊乱上，比甲状腺激素敏感。仅需单项测定。仅需单项测定。故国内外均推荐将故国内外均推荐将TSH测定作为甲状腺功能紊测定作为甲状腺功能紊乱实验室筛查和评估疗效的首选项目乱实验室筛查和评估疗效的首选项目。测定均为定量免疫学方法。应选用测定均为定量免疫学方法。应选用抗抗TSH-亚亚单位抗体单位抗体的试剂盒。的试剂盒。TSH分泌存在昼夜节律，峰值在凌晨分泌存在昼夜节律，峰值在凌晨24点，点，谷值在下午谷值在下午56点左右，二者差别达点左右，二者差别达23倍
37、。倍。因此，解释结果必须考虑取样时间。因此，解释结果必须考虑取样时间。TSH为新生儿甲状腺功能的筛查首选指标。为新生儿甲状腺功能的筛查首选指标。但应注意取样时间。因新生儿出生后前但应注意取样时间。因新生儿出生后前3天，面对与母体内截然不同的环境，处于高天，面对与母体内截然不同的环境，处于高应激状态，血中应激状态，血中TSH水平急剧升高，水平急剧升高，47天后天后始趋于一较稳定水平。故应在始趋于一较稳定水平。故应在分娩时取脐血分娩时取脐血或出生或出生7天后采脚跟血天后采脚跟血，避开此应激期。，避开此应激期。TSH升高：升高：伴甲状腺激素水平降低，病变在甲状腺伴甲状腺激素水平降低，病变在甲状腺的原
38、发性甲低；甲状腺激素水平亦升高，的原发性甲低；甲状腺激素水平亦升高，病变在垂体或下丘脑的继发性甲亢。病变在垂体或下丘脑的继发性甲亢。TSH降低：降低：伴甲状腺激素水平亦降低，病变在垂体伴甲状腺激素水平亦降低，病变在垂体或下丘脑的继发性甲低；而甲状腺激素水或下丘脑的继发性甲低；而甲状腺激素水平升高，病变在甲状腺的原发性甲亢。平升高，病变在甲状腺的原发性甲亢。因某些非甲状腺功能紊乱可影响因某些非甲状腺功能紊乱可影响TSH分分泌，如泌，如TSH分泌受糖皮质激素交叉调节分泌受糖皮质激素交叉调节爱迪生病等可致爱迪生病等可致TSH增多；增多；皮质醇增多症及应用大剂量糖皮质激素、皮质醇增多症及应用大剂量糖皮
39、质激素、全身性危重病、慢性抑郁症等可使全身性危重病、慢性抑郁症等可使TSH水水平降低平降低。2.甲状腺功能动态试验甲状腺功能动态试验(1)TRH兴奋试验兴奋试验(2)甲状腺激素抑制试验（甲状腺激素抑制试验（自学自学）(3)放射性碘摄取试验放射性碘摄取试验（自学自学）TRH兴奋试验及意义兴奋试验及意义促甲状腺素释放激素促甲状腺素释放激素(TRH)可迅速刺激腺垂可迅速刺激腺垂体合成和释放贮存的体合成和释放贮存的TSH，分别测定静脉注射，分别测定静脉注射200400g(儿童按儿童按 47g/kg体重体重)TRH前及注前及注射后射后0.5 h(必要时加测必要时加测1 h及及1.5 h)血清血清TSH水
40、平水平，可了解垂体，可了解垂体TSH合成及贮备能力。合成及贮备能力。正常阳性反应判断标准为：注射正常阳性反应判断标准为：注射TRH后后0.5h,男性血清男性血清TSH较基础水平（注射前）升高较基础水平（注射前）升高39 mIU/L，女性升高女性升高412 mIU/L。升高值升高值25mIU/L称强阳性反应，提示垂体合称强阳性反应，提示垂体合成和贮存成和贮存TSH能力异常活跃。如垂体腺瘤。能力异常活跃。如垂体腺瘤。阳性反应不在阳性反应不在0.5h出现，而在出现，而在1h或或1.5h出现，出现，称延迟反应，表明垂体本身无病变，但因长期称延迟反应，表明垂体本身无病变，但因长期缺乏足够缺乏足够TRH刺
41、激，刺激，TSH贮存减少。如下丘贮存减少。如下丘脑性甲减脑性甲减。(四四)甲状腺自身抗体的检测甲状腺自身抗体的检测 1.甲状腺激素抗体（甲状腺激素抗体（T3-Ab，T4-Ab）2.甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、甲状腺过氧化酶抗体甲状腺过氧化酶抗体 3.促甲状腺素受体抗体促甲状腺素受体抗体 其中其中2、3类主要用于辅助诊断自身免疫性甲类主要用于辅助诊断自身免疫性甲状腺病变。状腺病变。1类主要用于鉴别甲状腺激素升高类主要用于鉴别甲状腺激素升高但表现为甲减的罕见情况诊断。但表现为甲减的罕见情况诊断。应综合有关检验结果，结合其他临床资应综合有关检验结果，结合其
42、他临床资料进行诊断。料进行诊断。参见表参见表13-5第四节第四节 肾上腺功能紊乱的临床生化检验肾上腺功能紊乱的临床生化检验一、肾上腺皮质的内分泌功能一、肾上腺皮质的内分泌功能 二、肾上腺皮质功能紊乱二、肾上腺皮质功能紊乱三、肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断三、肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断四、肾上腺髓质激素及功能紊乱四、肾上腺髓质激素及功能紊乱一、肾上腺皮质的内分泌功能一、肾上腺皮质的内分泌功能 (一一)肾上腺皮质激素及类固醇激素生物合成肾上腺皮质激素及类固醇激素生物合成 肾上腺皮质分泌的激素，按生理功能及肾上腺皮质分泌的激素，按生理功能及分泌组织，分做分泌组织，分做3类类：球状带分泌的球状
43、带分泌的盐皮质激素盐皮质激素 束状带分泌的束状带分泌的糖皮质激素糖皮质激素 网状带分泌的网状带分泌的性激素性激素 均是以胆固醇为原料，经过一系列酶促均是以胆固醇为原料，经过一系列酶促反应而合成的，故统称反应而合成的，故统称类固醇激素。类固醇激素。(二二)糖皮质激素的运输及代谢糖皮质激素的运输及代谢释放入血液中的糖皮质激素主要为皮质醇释放入血液中的糖皮质激素主要为皮质醇及及10左右的皮质酮。左右的皮质酮。约约75%80%与血中皮质类固醇结合球蛋与血中皮质类固醇结合球蛋白亦称皮质激素运载蛋白可逆结合转运。白亦称皮质激素运载蛋白可逆结合转运。(三三)糖皮质激素的生理生化功能糖皮质激素的生理生化功能
44、1.对物质代谢的影响对物质代谢的影响 糖代谢、蛋白质代谢糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢、脂肪代谢。2.调节水、电解质代谢调节水、电解质代谢 3.允许作用允许作用4.在应激反应中的作用在应激反应中的作用(四四)糖皮质激素分泌的调节糖皮质激素分泌的调节 注：与甲状腺注：与甲状腺激素分泌调节激素分泌调节存在一定程度存在一定程度的交叉的交叉二、肾上腺皮质功能紊乱二、肾上腺皮质功能紊乱(一一)肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症 肾上腺皮质功能亢进症（肾上腺皮质功能亢进症（hypercortisolism）又又称库欣综合征（称库欣综合征（Cushings syndrome）：）：肾上腺皮质增生下丘脑与
45、垂体功能紊乱致肾上腺皮质增生下丘脑与垂体功能紊乱致CRH和和ACTH分泌过多，引起双侧肾上腺皮质增生、分分泌过多，引起双侧肾上腺皮质增生、分泌过多皮质醇所致，又称库欣病，约占泌过多皮质醇所致，又称库欣病，约占70以上。以上。原发性肾上腺皮质肿瘤原发性肾上腺皮质肿瘤 约占约占20%25%，不受，不受ACTH的控制，自主性分泌分泌过多的控制，自主性分泌分泌过多GC。异源性异源性ACTH或或CRH综合征综合征 逐年增多。逐年增多。临床表现：临床表现：向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、肌蛋白大量分解而致萎缩，骨质疏松，高肌蛋白大量分解而致萎缩，骨质疏松，高血压等。
46、血压等。常规实验室改变：常规实验室改变：血糖升高，血糖升高，OGTT损伤损伤；血脂异常，高钠低钾等电解质代谢紊乱；血脂异常，高钠低钾等电解质代谢紊乱；血（尿）肌酸、尿素明显升高；血（尿）肌酸、尿素明显升高；免疫功；免疫功能低下能低下。(二二)慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症 肾上腺皮质功能减退症（肾上腺皮质功能减退症（adrenal cortical insufficiency）：）：原发性：原发性：肾上腺结核、自身免疫性肾上腺肾上腺结核、自身免疫性肾上腺皮质萎缩、纤维化等所致，又称皮质萎缩、纤维化等所致，又称爱迪生病爱迪生病（Addisons disease）。）。继发性：继
47、发性：下丘脑与垂体炎症、肿瘤等致。下丘脑与垂体炎症、肿瘤等致。(三三)先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症 先天性肾上腺皮质增生症（先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）为常染色体隐性为常染色体隐性遗传性疾病，由于先天性缺乏肾上腺皮质激遗传性疾病，由于先天性缺乏肾上腺皮质激素合成中某一酶，导致肾上腺皮质激素合成素合成中某一酶，导致肾上腺皮质激素合成不足，反馈性引发不足，反馈性引发CRH及及ACTH过量分泌，过量分泌，致肾上腺皮质弥漫性增生。致肾上腺皮质弥漫性增生。由于酶缺陷都会导致其催化的底物堆积，大由于酶缺陷都会导致其催化的底物
48、堆积，大量释放入血液，直接或代谢后从尿中排泄。量释放入血液，直接或代谢后从尿中排泄。因此，血和尿中此类物质可作为该酶缺陷的因此，血和尿中此类物质可作为该酶缺陷的生化标志物。生化标志物。CAH常见的酶缺陷种类、主要临床表现、血常见的酶缺陷种类、主要临床表现、血及尿中的主要生化标志物小结于表及尿中的主要生化标志物小结于表13-6，供，供诊断诊断CAH类型参考。类型参考。三、肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断三、肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断 (一一)血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定(二二)下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴功能检测肾上腺皮质轴功能检测及动态功能试验
49、及动态功能试验(一一)血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定 1.血清（浆）皮质醇测定血清（浆）皮质醇测定测定方法：测定方法：荧光法、荧光法、HPLC、化学发光法等化学发光法等采集血样：采集血样：08:00 和和0:00 分别采集。因存在昼分别采集。因存在昼夜节律，分泌高峰见于晨夜节律，分泌高峰见于晨68点，谷在午夜点，谷在午夜1012点。注意避免各种应激因素刺激。点。注意避免各种应激因素刺激。意义：血浆（清）皮质醇浓度直接反映肾上意义：血浆（清）皮质醇浓度直接反映肾上腺糖皮质激素分泌功能，因此被作为判断肾上腺糖皮质激素分泌功能，因此被作为判断肾上腺皮质功能紊乱的常用
50、标志物。腺皮质功能紊乱的常用标志物。2尿、唾液游离皮质醇测定（免疫法）尿、唾液游离皮质醇测定（免疫法）唾液、尿皮质醇（唾液、尿皮质醇（saliva free cortisol，SFC;urine free cortisol，UFC）浓度可直浓度可直接或间接反映血浆游离皮质醇水平。接或间接反映血浆游离皮质醇水平。24小时尿皮质醇的排泄量不受昼夜节律的小时尿皮质醇的排泄量不受昼夜节律的影响，但要准确收集和记录尿量。最好是影响，但要准确收集和记录尿量。最好是同时检测尿肌酐，以同时检测尿肌酐，以UFCg肌酐校正。肌酐校正。3.24h尿尿17-羟皮质类固醇、羟皮质类固醇、17-酮类固醇测定酮类固醇测定v
