1、骨折的康复,北京大学第三医院 骨 科 孙垂国 北京大学第三医院 康复科 杨延砚,主要内容,骨折的定义,骨的完整性或连续性中断 A fracture is defined as a disruption in the integrity of a living bone involving injury to bone marrow, periosteum, and adjacent soft tissues .,直接外力direct force,骨折位于外力直接作用部位，包括 撞击 tapping 碾压crushing 贯穿penetrating,间接外力indirect force,骨折远离
2、外力作用部位,包括 张力 tension 成角angulation 旋转rotational 压缩 compression,应力骨折 stress,积累劳损： 长期、反复、轻微的应力集中于骨骼某一处 行军骨折/疲劳骨折,病理骨折pathological,轻微外力作用于病变的骨组织造成的骨折 包括炎症、肿瘤、代谢性骨病 等,骨折分类,骨折线形状：横形transverse 斜形oblique螺旋形spiral 粉碎形comminuted,嵌插impact 骨骺损伤split of epiphysis.与外力大小方向有关。 骨折部位:骨干shaft 干骺端metaphasis 骨骺 epiphasi
3、s 关节内intraarticular 骨折程度:完全complete 不完全incomplete 骨折是否于外界相通：开放open 和 闭合closed 伤后时间长短:新鲜fresh 陈旧old,一般3周内为新鲜骨折，3周后为陈旧骨折,骨折临床表现,病史history：创伤史及其它病史 全身体征general signs:休克出血，体温变化，颅脑脊髓脏器损伤体征，伴随疾病体征,局部体征,一般体征：肿胀swelling青紫bruise 压痛tenderness活动受限restricted range of movement； 骨折特异体征：畸形deformity 反常活动abnormal mo
4、vement 骨擦音crepitus,X 片,简单易行，诊断价值高 根据需要拍摄正侧、伸屈、斜位及特殊角度 部分原位骨折不易看出骨折线，2周后复查,C T,具有早期、准确、细致的特点 可以显示X片难以显示的骨折 显示复杂的关节内骨折 三维重建应用广泛,骨折的诊断,病史history 体征physical signs 影像images 鉴别differential diagnosis,现场急救,1 急诊处理 尽快脱离受伤环境 保证气道 控制出血 控制休克 夹板初步固定 伤口覆盖 尽快转运,转“开放”为“闭合”,2 开放骨折的治疗策略 2.1 4个需要关注的要点 伤口的性质 伤口周围皮肤的条件 软
5、组织血运的情况 神经功能情况 Gustilo classification 1 2cm not diffuse 3a diffuse wound b bone exposure and deglove c neural or vascular injury,骨折的治疗原则,3 闭合骨折的治疗原则 复位 固定 康复治疗（功能锻炼）,骨折的治疗,3.1 复位 闭合复位 anatomic reduction functional reduction 切开复位 completely incompletely,骨折的治疗,3.2 固定 小夹板 石膏 支具 牵引 外固定支架 内固定,骨折的愈合过程,血肿炎
6、症机化期（2w）,原始骨痂形成期（4-8w）,骨板改造塑形期（12w）,骨折的愈合,骨折愈合的过程是骨组织修复的独特过程，类似骨的生长发育模式。与其它组织的修复不同，它的结局不是疤痕组织的形成，而是骨的再生。,骨折的治疗,4 康复治疗 目标: 减少水肿 保持关节的活动 维持肌肉力量 指导患者返回原有的生活,骨折后功能锻炼的理论基础Wolffs law,德国人Julius Wolff，19世纪 健康人或动物的骨结构随所承受负荷的改变而改变。当某块骨的负荷增加时，它的强度会逐渐增加以抵抗负荷。,提问：,骨折的康复何时开始？,骨折的治疗原则,骨折的康复,康复评定 康复目标 康复治疗,骨折的康复评定及
7、目标,康复治疗第一阶段,血肿炎症机化期（伤后术后0-2周） 目标：消肿、镇痛、控制并发症，为骨痂愈合创造有利条件，为后期康复打下良好基础 康复方案： 1. 防治并发症,康复治疗第一阶段,血肿炎症机化期（伤后术后0-2周） 2. 合理制动,康复治疗第一阶段,血肿炎症机化期（伤后术后0-2周） 3. 理疗：冰敷、光疗、气压式血液循环驱动仪,康复治疗第一阶段,血肿炎症机化期（伤后术后0-2周） 4. 运动疗法：患肢肌肉等长收缩；非固定关节的主动和被动活动； 保持健肢的正常活动,康复治疗第二阶段,原始骨痂形成期（伤后术后第3周至骨折临床愈合） 局部无压痛，无纵向叩击痛。 局部无异常活动。 X线照片显示
8、骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。 功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举kg达分钟，下肢能连续徒手步行分钟，并不少于三十步。 连续观察两周骨折不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。,康复治疗第二阶段,原始骨痂形成期（伤后术后第3周至骨折临床愈合） 目标：促进骨折愈合，改善局部及整体功能 康复方案： 1. 防治并发症,骨折的后期并发症,肌肉萎缩，关节粘连 骨质疏松，骨无菌性坏死 延迟愈合、不愈合、畸形愈合 褥疮 骨化性肌炎 ,康复治疗第二阶段,原始骨痂形成期（伤后术后第3周至骨折临床愈合） 2. 合理解除制动，合理负重,部分负重,康复治疗第二阶段,原始骨痂形成期（伤后术后第3周至骨折临床
9、愈合） 3. 理疗：热疗、冷疗、光疗、高频电疗、低中频电疗、超声波治疗、冲击波治疗、肌电生物反馈治疗,康复治疗第二阶段,原始骨痂形成期（伤后术后第3周至骨折临床愈合） 4. 运动疗法 肌力训练 主动 / 助动：医疗体操、手法辅助（PNF） 抗阻：等长/ 等张/ 等速训练、手法抗阻（PNF） ROM 训练 被动：关节松动术、推拿、牵伸、CPM 等器械训练 主动/助动：固定自行车等器械训练、医疗体操,康复治疗第二阶段,原始骨痂形成期（伤后术后第3周至骨折临床愈合） 5. ADL训练,康复治疗第三阶段,骨板形成塑形期（骨折临床愈合患者痊愈） 目标：促进患者肢体功能恢复，重返社会 康复方案： 强化RO
10、M及肌力训练 肢体协调性训练 本体感觉和平衡训练 专项训练,病例一,男，47岁，右膝胫骨平台骨折内固定术后,病例一,病史 运球比赛中扭伤致右侧胫骨平台骨折 “切开复位内固定术”术后9天 现有明显的右膝关节活动受限,病例一,体格检查 杖双拐入诊室 右膝无菌敷料覆盖，伤口愈合可 右膝及小腿肿胀，皮温增高，髌骨活动度可 右膝AROM伸0屈60（左侧伸0屈130） 右侧大腿围度较对侧少2cm，髌骨中点围度较对侧多3cm，小腿围度较对侧多1.5cm,病例一,影像学检查,问题,现有康复评定项目？还需哪些康复评定？ 什么时候开始康复治疗？ 什么时候开始患肢负重？,女，54岁，左手撑地伤就诊,病例二,病例二,
11、病史 行走时不慎滑倒，左手掌撑地伤 伤后未作处理，6小时就诊 左腕关节肿胀疼痛，活动受限 家庭主妇，左利手,病例二,体格检查 左腕关节肿胀，腕背侧瘀紫 左腕关节压疼，主动活动和被动活动均受限 左桡骨远端压疼明显，未及骨擦感 余未查及异常,病例二,影像学检查,病例二,临床处理 手法复位，前臂石膏托固定制动 复查X线片 非甾体类消炎止疼药 活血化瘀的中成药 3天复诊,石膏固定后复查,三天复查,2周复查,5周复查,问题,什么时候开始康复治疗？ 康复评定项目？ 拆除石膏支具后可能出现的问题？ 什么情况下需要让患者回去找骨科医师？,参考资料,外科学 北京大学医学出版社 外科学 人民卫生出版社 实用骨科学 人民军医出版社 黄家驷外科学 Skeletal trauma Fracture in adults CAMPBELLS Operative Orthopaedics,参考资料,于长隆主编. 骨科康复学. 2011 JM Cioppa-Mosca, JB Cahill, CY Tucker. Postsurgical rehabilitation guidelines for the Orthopedic Clinician. 2008 https:/hss.classroom24- 北医三院康复科官方微信：bysykfk2015,谢谢！,
