1、冠心病合并瓣膜病冠心病合并瓣膜病 的外科治疗的外科治疗 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 成人外科中心成人外科中心 吴吴 信信 流行病学?冠心病、瓣膜病均为多发病、常见病。?尸检结果：风湿性瓣膜病合并冠心病:13%。其中：AV 18%，AV+MV 21%，MV 8%。?老年退行性瓣膜病变合并冠心病:5070%。?冠心病心梗合并MI:2050%（轻），15%（重）。?阜外医院瓣膜病术前常规造影:13.8%（76/550）。?成人VR+CABG同期手术:1050%。FUWAI Hospital 病变特点?两病相同症状：胸闷、气短、活动受限。?两病互相影响：AS、AI 心肌缺血、心绞痛。冠脉狭窄 M
2、I。FUWAI Hospital 外科就医特点?多以瓣膜病就医。?易漏诊冠心病。FUWAI Hospital 漏诊原因?症状相似:瓣膜病掩盖了冠心病。听诊：必查，瓣膜杂音,冠心病无。超声：常规，见瓣膜病变,冠心病无。冠造：有创，不常规。FUWAI Hospital 漏诊危害?心脏不能复苏或复苏困难。?术后症状明显，需再次手术。FUWAI Hospital 避免漏诊措施?50岁以上瓣膜手术者常规冠造。?疑诊合并冠心病者无论年龄如何均冠造。FUWAI Hospital 疑诊冠心病?有心绞痛，瓣膜病不能解释的病变。有冠心病的高危因素。心电图：缺血性改变。超声：室壁阶段性运动异常。同位素：心肌缺血。F
3、UWAI Hospital 瓣膜病因?风心病 退行性变 冠心病 其 他 FUWAI Hospital 病理解剖?风心病：MS、MS+MI、MS+MI+AS+AI、MS+MI+TI、MS+MI+AS+AI+TI。?退行性变：AS+AI（二瓣化畸形）、AS+AI+MI、MI。?冠心病：MI（慢性、急性）。FUWAI Hospital 病理生理?MS：左室小，PAP 。MI：左室大。AS：左室肥厚、纤维化，缺血。AI：左室扩大、肥厚、纤维化、缺血。联合瓣膜病。FUWAI Hospital 瓣膜适应征及手术时机选择 FUWAI Hospital 心 功 能 心功能级心功能级心功能级可手术，不急最佳手术
4、时机内科治疗后再手术FUWAI Hospital 病变程度?轻度：一般不需手术?中度：不急于手术?重度：尽早手术 FUWAI Hospital 病变部位?二尖瓣病变进展慢，MS不急于手术。?MI（重）手术后加重后负荷 ，易致低心排综合征，手术宜早。?AS、易致左室肥厚、纤维化、心律失常，压差 50mmHg、有心绞痛应早手术。FUWAI Hospital 病 因?风心病进展慢：选择最佳手术时机?退行性变：进展慢，选择最佳手术时机?冠心病：乳头肌断裂，应急诊手术，轻、中度反流、CABG后可能改善，可不处理，中重度反流，要处理瓣膜 FUWAI Hospital 其 他?恶液质 肺 肾 脑 肝 FUW
5、AI Hospital CABG选择原则?重要支，直径1.5mm,狭窄 50%，手术。?小分支,直径 1.5mm，狭窄50%不手术。FUWAI Hospital 瓣膜手术方式?风心病：换瓣?退行变：主动脉瓣病：换瓣 二尖瓣：多可成形?冠心病：急性：多考虑换瓣 慢性：多考虑成形 FUWAI Hospital 心肌保护?麻醉平稳，手术操作轻，防止心脏胀。?AI 切开升主动脉灌注或逆灌。?灌注量要足够。FUWAI Hospital 搭桥材料?大隐静脉右冠、对角、回旋支?内乳动脉 LAD FUWAI Hospital 手术顺序 回旋 右冠 二尖瓣 主动脉瓣 主动脉吻合口 前降支 FUWAI Hospital 注意事项?吻合口缝合确切，换二尖瓣后避免搬心脏?退行性变及冠心病，二尖瓣置换时要加垫片缝合，避免瓣周漏。FUWAI Hospital 并发症?低心排?心律失常：多见左室肥厚者 FUWAI Hospital 处 理?正性肌力药物 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素?IABP?LVAD FUWAI Hospital 结 果?住院死亡率：2%20%?阜外医院：19881995：17.5%（5/29）19962002：2.5%（5/204）FUWAI Hospital FUWAI Hospital
