1、直肠癌,Carcinoma of Rectum,北京大学第三医院普外科 袁炯 2017.9,中国人直肠癌流行病学特点,比结肠癌发病率高（约1.5:1） 低位直肠癌所占比例高 (75%) 青年人直肠癌比例高(10-15%),病因,不明 直肠慢性炎症：溃疡性结肠炎 癌前病变：腺瘤 大肠癌家族,病理(大体分型),肿块型 向周围浸润少 预后较好 溃疡型 周围浸润，易出血。分化程度较低 转移较早 浸润型 癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低 转移早而预后差,病理(组织学),腺癌 黏液腺癌 未分化癌 预后：腺癌黏液腺癌未分化癌,临床病理分期: 与结肠癌相同,扩散与转移,直接浸润 癌肿浸润肠壁一圈约需1-
2、2年 可直接浸润入邻近脏器 下段直肠缺乏浆膜层的屏障作用，易向周围浸润 向远侧肠壁浸润超过2cm的不足3%,淋巴转移,上段直肠癌淋巴转移途径：直肠上a-肠系膜下a-腹主a周围；逆行转移非常少见。,淋巴转移,下段直肠癌（腹膜反折以下）淋巴转移途径：向上方和侧方转移。,血行转移,直肠癌手术时约有10-15%,种植转移,机会较少,临床症状,早期无明显症状 肠腔狭窄症状：梗阻表现 癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液 直肠刺激症状，排便习惯改变！ 侵犯周围器官症状：侵犯前列腺、膀胱、骶骨 晚期症状：恶病质,诊断,直肠指检：最重要方法 75直肠癌是低位直肠癌 直肠癌延误诊断，85%未作直肠指诊 大便潜血
3、(Blood Occult),内镜检查：全结肠镜,影象学检查,钡灌肠检查,影象学检查,腔内B超检查：评价局部浸润程度(T1-2),影象学检查,CT检查 了解盆腔内扩散情况，有无肝转移 CT的结肠成像,影象学检查MRI,MRI术前分期的主要手段(T3-4,CRM),直肠壁 粘膜层及粘膜下层,T2W中等信号，二者无法区分,稍厚，T2W低信号,直肠壁 固有肌层,厚，T2W稍高信号,直肠壁 直肠系膜,T2W低信号,直肠壁 （CRM）,mrT分期,T3,T3,T3,肠腔,T1,T2,T3,T4,粘膜下层,固有肌层,直肠系膜,系膜筋膜,mrT1：肿瘤侵犯黏膜下层 mrT2：肿瘤侵犯固有肌层 mrT3：肿瘤
4、穿透固有肌层到达浆膜下层 或侵犯无腹 膜覆盖的直肠旁组织 mrT4a：肿瘤穿透腹膜脏层 mrT4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,mrT1 肌层完整,mrT2 肌层侵犯,mrT3a,5mm,mrT3b,510mm,10mm,mrT3c,mrT4,Tumor,肿瘤标记物,癌胚抗原Carcinoembryonic Antigen CEA 直肠癌的预后和监测复发 CEA值与Dukes分期呈正相关,其它检查,腹股沟淋巴结活检 阴道检查及双合诊检查 膀胱镜检查,治疗-以手术为主的综合治疗，,NCCN临床实践指南：直肠癌（2017.V3） 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南(2017版),
5、多学科协作模式（Multi-discipinery team MDT),手术切除-主要治疗方法 根据癌肿部位 病理类型、分化程度 局部浸润、远处转移,高位直肠癌，距肛门10cm以上 中位直肠癌，距肛门5-10cm 低位直肠癌，距肛门5cm以内,手术方式-局部切除术,早期瘤体小 局限于或粘膜粘膜下层（T1N0) 分化程度高 EMR,ESD,TEM,经肛或会阴部局部切除,适用于腹膜反折以下的直肠癌 肛提肌侵犯 距肛门距离 7CM？5cm？ Dixon手术远断端冰冻病理阳性 具体条件,Abdominoperineal Resection (APR),腹会阴联合直肠癌根治术 （Miles Operat
6、ion）,乙状结肠远端、全部直肠 肠系膜下动脉及其区域淋巴结 全直肠系膜、肛提坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌 左下腹永久性结肠造口,经腹直肠癌切除术 （直肠前切除术-Dixon手术）,适用于距肛缘5cm以上的直肠癌 远端切缘距癌肿下缘2cm(1cm?)以上, 冰冻病理切缘阴性 中低位直肠癌应该行全直肠系膜切除术(TME) ，高位直肠癌行广泛系膜切除术 （切除肿瘤下缘至少5cm的直肠系膜），不建议常规扩大清扫范围至髂血管旁淋 巴结，除非临床怀疑有转移。 预防性造瘘：小肠/横结肠预防性造瘘,Anterior Resection (AR) Low Ant
7、erior Resection (LAR) Total Mesorectal Excision (TME),经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术 （ Hartmann Operation ）,1.急症手术者：术前未作肠道准备 2.控便能力差者：高龄，括约肌松弛 3.有局部或盆腔术后复发可能者 4造口还纳或不还纳？,直肠癌放疗,术前放（化）疗-新辅助治疗 降期，减少术后局部复发，增加保肛率 T3-4，T2/T3/T4保肛有难度者。 不耐受手术，姑息治疗 术后放疗 T1局切术后。 切缘不足。CRM(+)，术后病理高危 盆腔复发 肿瘤据肛门12cm,直肠癌化疗,术前化疗 高位直肠癌T4b，远处转移
8、。 术后化疗 术前新辅助者 姑息切除， T4,N+，病理高危 复发,直肠腺瘤的治疗,1.低位保肛困难者：经肛或内镜局部切除病理高级别瘤变力争完整切除？-积极随访。 2.高位可保肛者：内镜完整切除或直肠前切除。,T1-2N0直肠癌的治疗原则,1.低位保肛困难者：经肛或内镜局部切除病理T1以下病人及家属商讨放疗+积极随访或mile手术。 2.T1可保肛者：直肠前切除 3.T2：直肠根治切除（直肠前切除或mile）。有保肛可能/困难术前放疗。,cT3CT4 N直肠癌的治疗,1.cT3-4/cT1-4N1-2:术前同步放化疗+手术切除+术后辅助化疗 2. 若病人及家属不同意术前放化疗，术后病理CRM(+)/T4/N+/病理高危因素术后放化疗。,远处转移癌的治疗：同期或分期切除，化疗后切除 盆腔联合脏器切除 姑息治疗：局部放疗，造瘘 盆腔复发的治疗 不耐受手术者 等等,术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略仍是中低位局部晚期直肠癌（II、III期）的标准治疗策略。,直肠癌放疗：只针对据肛门12cm以内的癌灶。,谢谢！,
