1、缺铁性贫血 IDA患者王某，女，45岁反复乏力1年，加重伴发热2天患者1年前无明显诱因下出现乏力，活动后胸闷心慌明显，近2天来，患者自觉乏力加重，伴发热纳差，Tmax38，胃纳略差，夜寐尚安，尿频尿急，大便质稀。查体：T :40，P :97次/分，R :20次/分，BP :115/85mmHg。贫血貌，心肺（-）。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。实验室检查：WBC：8.0109/L，Hb 64g/L，MCV:56.5fl，MCH:14.8pg，MCHC:262g/L，N%：77.5%，Plt 283109/L；CRP：0.89mg/L。Q1：补充病史资料：问诊：乏力
2、是否与活动相关，有无明显消瘦，是否伴有胸痛、呼吸困难、夜间咳嗽咳痰、腰酸、耳鸣、听力下降、下肢水肿等；有无手术失血史，有无牙龈出血、鼻腔出血、上腹部疼痛、呕血、尿血、便血等；月经量是否偏多。结合中医十问，胃纳情况、二便量，夜寐安否，有无多梦。诊疗经过，既往有无心脏疾病史，有无妇科疾病，传染病史、外伤史、手术史、输血史。药物食物过敏史、烟酒史，详细询问月经史及生育史，家族遗传史。体检：口唇有无苍白、紫绀，视物有无模糊，颈静脉有无怒张，肝脾触诊大小，双下肢压迹，舌苔及脉象。辅检：三大常规、血清铁、转铁蛋白、总铁结合力，网织红细胞，红细胞内游离原卟啉；心电图、腹部超声，肿瘤指标。必要时行骨髓穿刺+铁
3、染色。主诉：反复乏力1年，加重伴发热2天现病史：患者1年前无明显诱因下出现乏力，活动后胸闷心慌明显，当时未予特别重视，未至医院系统诊治，当时患者无皮肤粘膜出血，无齿衄鼻衄，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无食欲下降，无腹痛腹泻，无大便色黑。近2天来，患者自觉乏力加重，伴发热纳差，Tmax38，无恶心呕吐。此次发病以来，胃纳略差，发热畏寒，尿频尿急，无明显咽痛，无恶心呕吐等不适，否认月经增多、痔疮史，近期消瘦病史。刻下：患者乏力明显，发热恶寒，时有头晕，偶有胸闷心慌，活动后加重，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛，胃纳略差，夜寐尚安，尿频尿急，大便质稀。既往史：患者平素健康，否认其他内科疾病史，无痢疾、病毒
4、性肝炎及结核等传染病史及密切接触史，预防接种史不详，否认手术外伤史，无输血史。过敏史：否认食物及药物等过敏史。个人史：出生并生长于原籍，无外地长期居住史，无地方病或传染病流行地区接触史，文化程度不详，家庭经济一般，性格开朗。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，否认患过下疳、梅毒、淋病等性病病史。家庭关系和睦月经史：月经量中，月经颜色淡红，白带量少，白带颜色透明，无血块,无痛经。婚育史：已婚，结婚年龄 :25岁，配偶健康，1-0-0-1。1子0女，子女健康。 家族史：家族中无同类病人；父母、兄弟、姐妹身体均健康，无患有与患者相同疾病。否认家庭成员患有乙肝、伤寒、
5、结核等传染病史，否认家庭性糖尿病、血友病、白化病、地中海贫血等遗传病病史。望闻切诊:望诊:神清、精神萎、贫血貌，舌淡胖，苔滑，腻，色白。闻诊:语气、异常气息。 切诊:沉，细脉。查体：T :40，P :97次/分，R :20次/分，BP :115/85mmHg。神志清，精神萎，营养适中，形体偏瘦，毛发干脱，爪甲裂脆，唇甲色淡，颈静脉无怒张，心肺检查(-)，肝脾肋下未触及，腹平软，无压痛，肠鸣音4次/分，周身皮肤无出血点，生理反射未见异常，病理反射未引出，双下肢无浮肿，舌淡胖，苔薄，脉细弱。实验室检查：WBC：8.0109/L，Hb 64g/L，MCV:56.5fl，MCH:14.8pg，MCHC
6、:262g/L，N%：77.5%，Plt 283109/L；CRP：0.89mg/L。粪便隐血（2+）网织红细胞计数1.2，血清铁蛋白10gL，血清铁7.74mol/L，转铁蛋白饱和度12%，总铁结合力80mol/L。肝脾超声(-)。心电图：正常。Q2：规范化病例分析：（1）入院诊断：中医诊断：虚劳 脾肾阳虚证西医诊断：缺铁性贫血（2）辨病辨证依据：患者年近五旬，先天禀赋不足，后天失于调摄，致脾肾两虚。肾为先天之本，主骨生髓；脾为后天之本，气血生化之源。脾肾亏虚，骨髓失荣，气虚乏源，又感邪毒，发为本病。气血亏虚，不能上养头目，故见头晕；血虚心失所养，故见时有心悸；气血不足，不能荣养四肢，故致乏
7、力；平素饮食减少，长期慢性失血，故见阴血亏少，营阴不足，故见口干渴，四诊合参，证属“虚劳病，脾肾亏虚”。舌淡红，苔白腻，脉沉细，均为佐证。本病病位在脾肾，属本虚标实之证。（3）类证鉴别：虚劳与肺痨：两者均为平素体虚导致发病。虚劳乃多种病因所成，病程较长，无传染性，以脏腑气血，阴阳亏虚为基本病机；肺痨乃平素体恤，复感痨虫所致，具有传染性，以阴虚肺燥为其病理特点。（4）中医治则：健脾益肾，凉血止血。方药：八珍汤和无比山药丸。党参15g 黄芪12g 白术12g 甘草6g 当归12g 茯苓9g 山药9g 川芎9g 熟地6g 白芍12g 茜草9g 蒲公英9g仙茅9g 仙灵脾9g 服法：三剂，水煎服。日一
8、剂，早晚分服。（5）西医治疗原则：病因治疗：积极治疗慢性失血（便血）；铁剂治疗：口服硫酸亚铁片、多糖铁复合物、富马酸亚铁片，注射右旋糖酐铁或山梨醇枸缘酸铁；辅助治疗：加用维生素E，补充高蛋白及含铁丰富的食物。Q3：专业提问：1. 何为“甘温除热法”？甘温除热法是祖国医学辩证施治的一种方法,是指运用甘温之方药治疗发热属于“脾胃阳虚”、“中气下陷”、“元阳不振”的一种反治疗法。此法首倡于元代脾胃 学家李东垣,他在内外伤辨惑论一书中云:“内伤不足之病,苟误作外感有余之病而反泻之,则虚。2. 难经 十四难根据五脏所主及其特性提出的治损之法是什么？“损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。”3. 口服铁剂是治疗IDA首选方法，如何判断口服铁剂有效？口服铁剂有效者3-4天内网织红细胞开始升高，1周后血红蛋白开始上升，一般2个月可恢复正常。
