1、FUO的定义的定义1FUO的诊断思路的诊断思路2FUO的诊断原则的诊断原则342022-12-20.2 发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现2022-12-20.3发热的目的发热的目的增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。境。2022-12-20.4一、一、“不明原因发热不明原因发热”的准确定义的准确定义Fever of Unkown Origin(FUO)1.1.发热持续发热持续2 2 3 3周周以上以上;2.2.体温多次超过体温多次超过38.338.
2、3；3.3.经经1周周完整的病史询问、体检和常规实验完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊。室检查不能确诊。2022-12-20.发热性疾病种类发热性疾病种类两两 个个 要要 点点两两 个个 原原 则则伴随症状分析伴随症状分析辅助检查及化验辅助检查及化验诊 断 思 路2022-12-20.一、常见引起发热的疾病总体分类一、常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和
3、寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死
4、、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热肿瘤肿瘤2022-12-20.7FUO 病因病因感感 染染风湿性疾病风湿性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病最终诊断不明者最终诊断不明者510%40%50%20%30%10%20%2022-12-20.8二、鉴别发热总体上应把握的两个要点二、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，常见病仍较罕见病多见。即使是疑难病人，常见病仍较罕见病多见。注意把握一些常见病的特征表现注意把握一些常见病的特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒
5、性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等2.2.注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现2022-12-20.9分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变
6、及罗音、腹部压痛等2022-12-20.10.有的放矢的原则有的放矢的原则询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问病史和查体时，要带有明确的目的性。“我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”三、两个原则三、两个原则2022-12-20.11.“.“重复重复”原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视
7、，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的2022-12-20.12四、伴随症状与体征四、伴随症状与体征1.1.寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。2022-12-20.132.2.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、
8、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性脑膜炎 2022-12-20.143.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、帕氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等玫瑰疹、帕氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几种特征性皮疹：认识几种特征性皮疹：莱姆病莱姆病慢性移行性红斑慢性移行性红斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼睑淡紫色眼睑 Gotton 征征结节性脂膜炎结节性脂膜炎皮下结节皮下结节2022-12-20.154.4.淋巴结淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传
9、染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区注意检查引流区2022-12-20.165.5.其他伴随症状和体征其他伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。肤、关节、肌肉等部位的表现。2022-12-20.17五、辅助检查及化验五、辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片
10、、B B 超、血沉、超、血沉、骨穿骨穿等等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定
11、量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP、本、本周蛋白等周蛋白等2022-12-20.18辅助检查及化验辅助检查及化验特别提示：特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性
12、多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌型细菌 已接受抗菌素治疗的病人
13、，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采小时后采 血培养或取血凝块培养血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率2022-12-20.191.优先优先考虑常见的感染性疾病；2.重点重点考虑少见的感染性疾病；3.不轻易不轻易放弃血液病和恶性病；4.仔细仔细寻找深部局灶感染。2022-12-20.201.首选物理降温，慎用强效退热剂；2.杜绝滥用糖皮质激素；3.反对无指征使用抗菌药物；4.规范诊断性治疗。2022-12-20.21（一）滥用抗菌药物（一）滥用抗菌药物1.1.二重感染，掩盖疾
14、病原貌，使病情加重和复杂化；二重感染，掩盖疾病原貌，使病情加重和复杂化；2.2.药物热；药物热；3.3.药物的副作用，使病情复杂化，药物的副作用，使病情复杂化，增加确诊的难度；增加确诊的难度；4.4.诱发耐药，增加后续处理的难度。诱发耐药，增加后续处理的难度。不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果2022-12-20.221.1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.2.二重感染，掩盖原病病貌；二重感染，掩盖原病病貌；3.3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.4.诱发陈旧结核病复发；诱发陈旧结核病复发；5.5.出现激
15、素的其他副作用。出现激素的其他副作用。不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果（二）滥用糖皮质激素（二）滥用糖皮质激素2022-12-20.231.1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.2.退热性虚脱、增加痛苦及诊治难度；退热性虚脱、增加痛苦及诊治难度；3.3.诱发药物热诱发药物热；4.4.药物副作用：皮疹、消化道出血等。药物副作用：皮疹、消化道出血等。不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果（三）滥用消炎退热药（三）滥用消炎退热药2022-12-20.241.强调强调“耐心、细致、重复耐心、细致、重复”的六字准则；的六字准则；2.熟练熟练掌握感染
16、性疾病的诊治技能；掌握感染性疾病的诊治技能；3.慎用慎用诊断性治疗，反对反对滥用激素及随意用退热药；4.掌握抗菌药物经验性治疗及规范性诊断性治疗；5.5.要要稳得住稳得住，不要轻言放弃。，不要轻言放弃。2022-12-20.沈硕果，男，沈硕果，男，2626岁，江西人。上海某大学学生。岁，江西人。上海某大学学生。19931993年寒假后返沪途中骤发高热，体温年寒假后返沪途中骤发高热，体温39394040，呈稽留热，呈稽留热，2 2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小腹痛、腹泻、恶心、呕吐
17、，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：时未小便。查体：T 39.8T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8WBC 6.810109 9/L/L，N N 0.800.80。WBC 2.8WBC 2.810109 9/L/L，N 0.62N 0.62，E 0/LE 0/L。血、尿淀粉酶升高。血、尿淀粉酶升高病病 例例确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎肥达反应肥达反应O 1:160O 1:160，A 1:320A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌2022-12-20.262022-12-20.27
