1、.1 发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路 .2发热待查的诊断思路发热待查的定义发热待查的诊断步骤发热待查的病因分析.3一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围 平均体温平均体温37.0波动范围波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，腋温，腋温高于高于37.2，或一日体温变动超过，或一日体温变动超过1.2.4什么是发热待查？什么是发热待查？较长时间的发热病人？较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？常规
2、抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？.5 发发 热热 待待 查查（fever of unknown origin,FUO）定义：发热病人，经常规检查和治定义：发热病人，经常规检查和治疗，疗，体温仍不能恢复正常，诊断不体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。能明确，称为发热待查。.6诊断标准诊断标准国内：病程国内：病程2 2周以上，体温多次超过周以上，体温多次超过38.538.5，经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断者。者。国外：病程国外：病程3 3周以上，体温超过周以上，体温超过38.338.
3、3，入，入 院院1 1周仍不能明确诊断者。周仍不能明确诊断者。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003.71.观察热程2.仔细追问病史3.全 面 反 复 的 体 格 检 查4.实 验 室 检 查5.诊断性治疗临床诊断步骤临床诊断步骤 .8 临床诊断步骤临床诊断步骤 （1 1）观察热程）观察热程热程短：有乏力、寒战，应用抗生素、病灶热程短：有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感切除、脓肿引流后停止发热，为感 染性疾病；染性疾病；热程中等：呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见热程中等：呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长：无毒血症状，发作与缓解交替出
4、热程长：无毒血症状，发作与缓解交替出 现，结缔组织病多见。现，结缔组织病多见。.9 发发 热热 的的 热热 型型 与与 疾疾 病病弛弛张热张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间间歇热歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波波状热状热布鲁菌病稽稽留热留热大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期马马鞍热鞍热登革热.10 包括：伴随症状 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史 旅游史临床诊断步骤临床诊断步骤（2 2）仔细追问病史）仔细追问病史.11 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊
5、断。临床诊断步骤临床诊断步骤（2 2）仔细追问病史：伴随症状）仔细追问病史：伴随症状.12 病病 史史 线线 索索（1 1）病病史史可可能疾病能疾病药物和有毒物质接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎头痛兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热神智异常脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热.13病
6、病 史史 线线 索索（2 2）病病史史可可能疾病能疾病干咳结核、肺部肿瘤、Q热、鹦鹉热、伤寒、落基山斑点热、急性风湿热眼痛和视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛腹腔脓肿、胆囊炎、结节性多动脉炎、家族性地中海热、卟啉病，间歇热背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎.14 临床诊断步骤临床诊断步骤 （3 3）全 面 反 复 的 体 格 检 查皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病；淋巴结、肝、脾进行
7、性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节急性粟粒性肺结核；心脏杂音改变感染性心内膜炎。.15临床诊断步骤临床诊断步骤（4）实验室检查）实验室检查常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉、超、血沉、骨穿骨穿等等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养病原体培养；PCTPCT，冷凝集试，冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验、T-spotT-spot等；等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白反应蛋白咽拭咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌子
8、、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等像学检查感染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；自身抗体、类风湿因子等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、肿瘤标志物、本查、肿瘤标志物、本周蛋白等周蛋白等.16特别提示：特别提示
9、：血象检查时应注意血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数嗜酸性粒细胞计数的变化的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别骨髓穿刺骨髓穿刺对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血培养）性率高于血培养）碱性磷酸酶积分有助于
10、鉴别感染与血液性肿瘤碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤应多部位、多次复查应多部位、多次复查.17血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；战期多次采血；采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-型细型细菌；菌；已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采血培养或取血凝块培养；小时后采血培养或取血凝块培养；对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。提高检出率。对可疑中心
11、静脉置管感染的患者，可以从中心静脉导管处抽血.18临床诊断步骤（5）诊断性治疗诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗；就诊断价值而言，对治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大，如抗痨试疗、抗疟疾试疗 .19发热待查的病因分析发热待查的病因分析.20 FUO病因构成40%40%30%30%20%20%10%10%感染性疾病感染性疾病结缔组织血管性结缔组织血管性疾病疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病原因不明原因不明.21引引 起起 发发 热
12、热 的的 常常 见见 病病 因因发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性，全身或局灶感染 感染性 真菌、支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 中枢性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热.22一、感染性疾病 感染仍是FUO最常见、最重要的
13、原因常见的疾病有：结核病 伤寒 感染性心内膜炎 败血症和腹腔脓肿 其它少见的包括CMV病毒 HIV、阿米巴和真菌等.23一、感染性疾病1、结核病结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样，很不典型 深部淋巴结结核 肝结核 脾结核 泌尿生殖道结核 血型播散性结核 脊柱结核 结核性脑炎、脑膜炎没有明确感染灶没有明确感染灶!.24一、感染性疾病肺结核及颈淋巴结核肺结核及颈淋巴结核 一般不难诊断，可经X线胸片、痰查抗酸杆菌、淋巴结活检及TB-DNA等确诊。.25一、感染性疾病 肝结核肝结核 很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不
14、明原因临床上遇不明原因长期发热伴进行性长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的应警惕肝结核的可能性可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者，应及早剖腹探查确诊。.26一、感染性疾病 脾结核脾结核 可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难，12个月试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查
15、有帮助诊断的作用。.27一、感染性疾病 脊柱结核脊柱结核 好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描以助诊断。.28一、感染性疾病 2、伤寒伤寒 长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次做血、骨髓、粪便培养（不能排除为单独带菌者）分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。.29一、感染性疾病3、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎（急性、亚急性）造成诊断困难的原因有:
16、(1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音;(2)除发热外其他临床表现很少;(3)血培养阴性(常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够)。超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态,有助于诊断。必要时可行经食道超声.30一、感染性疾病 4、腹腔内脓肿、腹腔内脓肿 尤以肝脓肿肝脓肿和膈下脓肿膈下脓肿最为多见。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部超可见多发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部扫描有利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆
17、菌。.31一、感染性疾病 5、病毒性疾病、病毒性疾病 一般病程自限，EB病毒病毒和巨细胞病毒巨细胞病毒感染可作为FUO的病因，诊断主要依据为分离到病毒，或血清学相应抗原或特异性Ig抗体检测。AIDS患者并发机会感染时也可表现为FUO，重视病史并检测抗体有助诊断。.32一、感染性疾病 6、深部真菌病、深部真菌病 在FUO 病因中所占比例不大,但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕,尤其是深部真菌感染,早期表现不典型,但病情进展快,病死率高,更应引起重视。.33二、结缔组织病 常见的引起发热的结缔组织病有：系统性红斑狼疮（SLE）类风湿关节炎 成人Still病 多发性肌炎 皮肌炎
18、 系统性血管炎 干燥综合征 以痛风为代表的结晶性关节炎.34二、结缔组织病结缔组织病发热的原因有：1、发热是结缔组织病本身引起 2、并发微生物感染 3、合并其它疾病.35二、结缔组织病 1、SLE 弥漫性结缔组织病的原型，免疫复合物性弥漫性结缔组织病的原型，免疫复合物性血管炎是其基本病理改变，在早期血管炎是其基本病理改变，在早期SLE能者，能者，以发热为主要临床表现者占以发热为主要临床表现者占60左右。起病时左右。起病时可以仅以发热为主要临床症状，或者可以仅以发热为主要临床症状，或者发热的同发热的同时伴有浆膜炎、肾炎，关节炎时伴有浆膜炎、肾炎，关节炎的临床表现。因的临床表现。因此容易误诊为结核
19、性胸膜炎、泌尿系感染、肾此容易误诊为结核性胸膜炎、泌尿系感染、肾小球肾炎或类风湿性关节炎。小球肾炎或类风湿性关节炎。.36二、结缔组织病2、多发肌炎和皮肌炎、多发肌炎和皮肌炎 发热也常常是炎性肌病包括多发肌炎和皮肌炎的首发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力 有关肌酶谱检测、肌电图和肌活检等检查，或许会有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。.37二、结缔组织病3、成人型、成人型Still病病 常以发热为其主要临床表现，但同时多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、关节炎、肝功能异常、铁蛋白升高等征象，抗菌治疗无效，糖皮质激素反应较好。4、类风湿性关节炎，风湿性多肌痛、类风湿性关节炎，风湿性多肌痛
20、可以表现为低热，偶而亦可高热，这类病人在发热的同时，也会有关节炎、关节畸形或肌痛的症状。.38二、结缔组织病5、系统性血管炎、系统性血管炎 如大动脉炎初期常有发热，与此同时，病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。例如，大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音；6、干燥综合征、干燥综合征 多呈慢性起病，有时可有发热，此病患者多有口干，眼干的症状，眼泪和唾液减少的临床表现，腮腺常常肿大。.39二、结缔组织病 7、痛风、痛风 病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激，局部常有红肿热痛等炎症症状，在急性发作时可以发热，此时须与丹毒相鉴别。.40三、血液病三、血液病淋巴瘤淋巴瘤恶性
21、组织细胞增生症恶性组织细胞增生症反应性嗜血细胞综合征反应性嗜血细胞综合征溶血性贫血溶血性贫血嗜酸性粒细胞增多症嗜酸性粒细胞增多症骨髓坏死骨髓坏死血液病治疗相关性发热血液病治疗相关性发热血液病合并感染性发热血液病合并感染性发热.41四、恶性肿瘤肿瘤性疾病占FUO 的15%20%恶性肿瘤病人FUO见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。临床上，大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过38.9，如果超过此水平，一般提示感染性因素存在。.42四、恶性肿瘤 引起FUO常见恶性肿瘤常见恶性肿瘤有：淋巴瘤 Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病
22、 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤）心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）.43四、恶性肿瘤通常不引起不引起FUO的肿瘤的肿瘤有：慢性淋巴细胞白血病 结肠肿瘤 卵巢肿瘤 前列腺、乳腺肿瘤 直肠肿瘤 胰腺(无转移)大脑恶性肿瘤等.44四、恶性肿瘤 肾细胞癌肾细胞癌 是恶性肿瘤引起是恶性肿瘤引起FUO的经典例证，通常的经典例证，通常仅表现为发热，无其它表现，有时伴乏力仅表现为发热，无其它表现，有时伴乏力和消瘦，和消瘦，15病例呈现间歇性发热，促红病例呈现间歇性发热，促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增
23、多，可提示诊断。如在除外肝脏和骨骼增多，可提示诊断。如在除外肝脏和骨骼病变前提下，出现血清碱性磷酸酶水平增病变前提下，出现血清碱性磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。高则提示该病的诊断。.45 五、中枢性发热中枢性发热的临床特点中枢性发热的临床特点 突然高热,体温可直线上升,达4041,持续高热数小时至数天直至死亡;或体温突下降至正常。躯干温度高,肢体温度次之,双侧温度可不对称,相差超过1.5。虽然高热,但中毒症状不明显,不伴发抖。无颜面及躯体皮肤潮红等反应,相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。无感染证据,一般不伴有白细胞增高,或总数虽高,分类
24、无变化。因体温整合功能障碍,故体温易随外界温度变化而波动。高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效,这是因为体温调节中枢受损,解热药难以对其产生影响,所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。.46 五、中枢性发热引起中枢性发热的主要疾病及病变引起中枢性发热的主要疾病及病变 脑血管病 脑外伤和脑手术后 癫痫 急性脑积水 酒精戒断 恶性高热 神经安定剂恶性综合征.47 六、功能性低热植物神经功能紊乱可引起神经功能性低热。诊断功能性低热需符合以下几点:排除其它疾病所致的发热;即经反复体检,病理学和实验室检查,除体温升高外未见其它异常;长期观察,一般情况良好,不影响正常生活和工作;经
25、抗感染,抗结核,抗风湿等治疗无效。.48 六、功能性低热（1）感染后低热：在其前往往有细菌,病毒,衣原体,支原体,原虫等感染,特别多见于病毒感染后。为持续性低热,常伴有疲乏无力,食欲减退,而体征和辅助检查未见异常,亦有将感染后低热称为高热后低热。.49 六、功能性低热(2)手术后低热:手术后可以有术后吸收热,一般在术后68h开始发热,持续35d 可自行缓解,但部分病人低热持续,而与手术相关的切口等均正常。(3)在功能性低热中神经功能性低热占有重要位置,多见于青年女性,为一种原发性低热,其临床特点一般不超过38。.50致热药物：致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有
26、抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应,如：米饭、林格液如：米饭、林格液七、药物热七
27、、药物热.51药物热药物热药热的临床特征：药热的临床特征：一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅48487272小时小时起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。.52发发 热热 的的 处处 理理 原原 则则 下列情况应及时解热下列情况应及时解热高热（体温大于38.5）；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施 加强对高热或持久发热病人的护理加强对高热或持久发热病人的护理 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003.53
